神經內鏡直視下微創血腫清除術治療老年幕上大容積腦出血的效果分析

吳自成，陳新成，孟 偉，王余軍，孫來生，楊 星

（新沂市人民醫院，江蘇 徐州 221400）

腦出血是一種發病率較高的腦血管疾病。此病的發生主要與患者患有高血壓、腦微動脈瘤、腦小動脈硬化、腦血管畸形等有關。50 歲以上的中老年人是腦出血的高發群體。此病具有較高的致殘率和致死率。有報道稱，約有60% 的腦出血存活患者會出現殘疾，其發病后一個月內的死亡率高達40%[1]。在腦出血死亡患者中，多數患者均為大容積腦出血患者。大容積腦出血患者發病早期的臨床表現主要為局限性神經功能缺損伴意識障礙（格拉斯哥昏迷評分多低于8 分)、瞳孔不等大、呼吸節律異常等。經CT 檢查若發現幕上血腫≥30 mL、橋腦血腫≥5 mL、丘腦或小腦血腫≥15 mL，即可診斷患者發生大容積腦出血。對大容積腦出血患者進行開顱手術雖然能有效地清除血腫，但手術創傷較大，患者術后恢復較慢且易出現并發癥[2]。本文主要是探討用神經內鏡直視下微創血腫清除術治療老年幕上大容積腦出血的效果。

1 資料與方法

1.1 基線資料

經我院醫學倫理委員會的批準，選擇我院2019 年3 月至2020 年8 月期間收治的82 例老年幕上大容積腦出血患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合幕上大容積腦出血的診斷標準；年齡≥60 歲；具有進行手術治療的指征；病歷資料完整；其家屬簽署了自愿參與本研究的知情同意書。其排除標準是：幕上血腫＜30 mL；存在凝血功能障礙或精神障礙；中途轉院或自愿退出本研究。采用隨機摸球法將其分為對照組（n=41）和觀察組（n=41）。在對照組中，男、女分別有19 例（占46.34%）、22 例（占53.66%）；其年齡為60 ～79 歲，平均年齡為（68.35±2.97）歲；其血腫的平均體積為（41.56±7.35）mL。在觀察組中，男、女分別有18 例（占43.90%）、23 例（占56.10%）；其年齡為62 ～80 歲，平均年齡為（69.04±3.17）歲；其血腫的平均體積為（42.18±9.27）mL。兩組患者的基線資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對對照組患者進行開顱血腫清除術+ 去骨瓣減壓術，方法是：對患者進行全身麻醉，麻醉起效后使其保持仰臥位，并將其肢體向健側偏45°左右。在患側的額顳部做一個馬蹄形切口，咬除蝶骨嵴，去除骨瓣，做一個面積為10 cm×8 cm左右的骨窗。星狀剪開硬腦膜，由島葉無血管區域按照皮層造瘺的方式進入血腫腔，在顯微鏡下將血腫清除，對深部出血點進行電凝處理。將血腫完全清除后，在血腫腔內放置引流管，縫合硬腦膜，不放回骨瓣。術后對患者進行常規預防性抗感染治療，并根據其恢復情況選擇合適的時機將骨瓣放回。對觀察組患者進行神經內鏡直視下微創血腫清除術，方法是：術前借助3D-slicer 軟件在電腦中導入患者的CT 掃描圖像（圖像的格式為DICOM 格式），運用各功能模塊重組腦內血腫腔，計算血腫的體積。采用容積渲染技術重組患者頭部的三維圖像，校準、獲取圖像后調整顱骨的透明度，使顱內血腫能夠清晰顯影，并對顱內血腫圖像進行截圖。采用Sina 軟件對患者頭部矢狀線垂直的水平面進行截圖，并將截圖傳至手機上。在手機上打開Sina軟件，獲取顱骨圖像，保持手機與頭顱矢狀面位于同一水平面上。對之前所選的校準點與手機、患者頭部的距離進行調節，重合各點，此時得到的血腫部位就是顱內血腫于患者體表的投影。借助手機屏準確描繪顱內血腫的體表投影，確定手術切口的位置。在預先選定的位置做一個2.5 cm 左右的小骨窗，“Z”字形切開硬腦膜。于血腫中心中置入穿刺器，沿穿刺器置入透明工作鞘至血腫腔內，使其到達預設的深度。去除工作鞘的內芯，置入神經內鏡，并在神經內鏡的直視下清除血腫。最后在血腫腔內放置引流管，縫合硬腦膜，放回骨瓣。

1.3 觀察指標

術后第1 天、第7 天及第21 天，比較兩組患者美國國立衛生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）的評分。NIHSS 包括意識、凝視、面癱、視野、上下肢運動、肢體共濟失調等評分指標，分值為0 ～42分。患者的NIHSS 評分為0 分、1 ～15 分、16 ～30 分、31 ～42 分，分別表示其無神經功能缺損、存在輕度神經功能缺損、存在中度神經功能缺損、存在重度神經功能缺損。術后第1 天，比較兩組患者的血腫清除率。比較兩組患者術后并發癥的發生率。術后并發癥包括重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）、中樞性高熱、應激性黏膜病變（stress related mucosal disease，SRMD）、急性腎損傷、再出血等。術后6 個月，比較兩組患者的累積死亡率及預后不良的發生率。

1.4 統計學方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數據，計量資料用±s表示，用t檢驗，計數資料用% 表示，用χ2 檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后NIHSS 評分的比較

術后第1 天，兩組患者的NIHSS 評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后第7 天及第21 天，觀察組患者的NIHSS 評分均低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者術后NIHSS 評分的比較（分，± s）

表1 兩組患者術后NIHSS 評分的比較（分，± s）

組別 NIHSS 評分術后第1 天 術后第7 天 術后第21 天觀察組（n=41） 16.91±3.32 12.57±3.16 8.74±2.39對照組（n=41） 16.86±3.08 15.40±2.61 13.04±3.47 t 值 0.071 4.421 6.535 P 值 0.472 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者術后第1 天血腫清除率的比較

術后第1 天，觀察組患者的血腫清除率為97.56%（40/41），對照組患者的血腫清除率為73.17%（30/41），二者相比差異有統計學意義（χ2=9.762，P＜0.05）。

2.3 兩組患者術后并發癥發生率的比較

觀察組患者術后并發癥的發生率為4.9%，對照組患者術后并發癥的發生率為26.8%，二者相比差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生率的比較

2.4 兩組患者術后6 個月的累積死亡率及預后不良發生率的比較

術后6 個月，觀察組患者的累積死亡率和預后不良的發生率均低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者術后6 個月的累積死亡率及預后不良發生率的比較[%（例）]

3 討論

腦出血患者會出現顱內占位效應，可使局部腦溝、腦池、腦室受壓變窄或閉塞，腦中線結構移位，導致神經功能惡化。另外，大容量腦出血患者還易發生腦疝，嚴重威脅其生命安全[3-4]。臨床研究表明，對血腫體積為25 ～40 mL 的幕上大容量腦出血患者進行手術治療可使其獲益。但對老年幕上大容量腦出血患者進行手術治療的安全性和有效性尚存在爭議[5-6]。過去，臨床上多采用開顱血腫清除術+ 去骨瓣減壓術對老年幕上大容量腦出血患者進行治療。在進行該手術時，手術操作多在腦側裂區進行，腦腫脹較輕者可分開側裂區經島葉進入血腫腔，腦腫脹嚴重者只能由島葉無血管區域按照皮層造瘺的方式進入血腫腔。進行該手術需要做一個較大的骨窗，對患者造成的創傷較大，且術中需要長時間對腦組織進行牽拉，易導致腦組織出現繼發性水腫，另外術中頻繁的止血操作易導致血腫腔附近的腦組織與腦血管發生損傷[7-8]。即使患者術后恢復較好，仍需對其實施二期顱骨修補術。神經內鏡直視下微創血腫清除術是近年來臨床上治療腦出血的一種新術式。有研究指出，用神經內鏡直視下微創血腫清除術治療腦出血具有微創、手術風險小、血腫清除徹底、可快速改善血腫占位效應、患者的痛苦小及術后并發癥少等優點[9-10]。既往的研究顯示，接受神經內鏡直視下微創血腫清除術的腦出血患者其最大年齡為79 歲，最小年齡為40 d，最大出血量為110 mL。Konings[11]、陳自光等[12]研究指出，相較于傳統的開顱血腫清除術，進行神經內鏡直視下微創血腫清除術能將患者的死亡率降低25% 左右，且能顯著減少患者的治療費用，減輕其經濟負擔。有學者在治療大容量腦出血時分別運用神經內鏡直視下微創血腫清除術與常規的內鏡下血腫清除術，結果顯示，與接受常規內鏡下血腫清除術的患者相比，接受神經內鏡直視下微創血腫清除術的患者麻醉的時間、術中的出血量、術后低蛋白血癥、消化性潰瘍的發生率及術后1 年改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）的評分均更優[13]。谷曉輝[14]、Liang 等[15]研究指出，采用神經內鏡直視下微創血腫清除術治療腦出血能更好地清除血腫，改善患者的預后，降低其死亡率。這與本研究的結果相近。

綜上所述，對老年幕上大容積腦出血患者進行神經內鏡直視下微創血腫清除術的效果顯著，能快速清除血腫，減輕其神經功能損傷，降低其死亡率及預后不良的發生率，且其術后的并發癥較少，手術的安全性較高。