對1例賁門癌被誤診為賁門失弛緩癥病例的分析

唐 瀟，余細球

（深圳市羅湖區人民醫院消化內科，廣東 深圳 518000）

賁門失弛緩癥是一種食管動力障礙性疾病。此病患者可出現反流、嘔吐、吞咽困難等癥狀。賁門癌是指發生于胃入口賁門部位的惡性腫瘤。在賁門癌發病的早期，患者會出現進食梗阻感、胃脹滿不適、噯氣、食欲下降等癥狀。在賁門癌進展至晚期后，患者會出現吞咽困難、進食后嘔吐等癥狀。賁門失弛緩癥患者和賁門癌患者的臨床癥狀較為相似，在對其病情進行診斷時易出現誤診。本文對1 例被誤診為賁門失弛緩癥的賁門癌患者的臨床資料進行分析，以期為這兩種疾病的臨床鑒別診斷提供參考依據。

1 病例資料

患者，女性，年齡為67 歲，因“腹痛伴嘔吐2 個月”入院。在2 個月前，患者在無明顯誘因的情況下出現上腹部疼痛、嘔吐（多在進食后出現）、吞咽困難、反酸、燒心、乏力的癥狀，且上述癥狀呈進行性加重。患者的小便正常，大便量少，近2 個月體重下降約5 kg。患者既往體健，無嚴重外傷史及重大手術史。對患者進行臨床查體的結果顯示，患者的生命體征平穩，呈貧血貌，口唇、結膜蒼白，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，心律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛，雙下肢無水腫。入院后完善相關檢查，患者血紅蛋白的水平為77 g/L，血清白蛋白的水平為28.9 g/L，血液沉降率為25 mm/h。對患者進行腎功能檢查、風濕免疫八項檢查、血清C 反應蛋白檢測、電解質檢查、抗核抗體檢查、血清腫瘤標記物檢測的結果均未見明顯異常。患者在門診接受胃鏡檢查，胃鏡進入食管后，可見大量水存留，食管中下段擴張，賁門緊閉，經多次嘗試胃鏡未能進入胃腔，考慮患者發生賁門失弛緩癥的可能（見圖1）。患者入院后，對其進行上消化道造影檢查發現，其食道中、下段明顯擴張，鋇劑通過受阻，存在潴留物影，擴張食道橫徑約為35 mm，食道下端呈圓錐形狹窄，邊緣尚光滑。讓患者連服造影劑后發現，造影劑呈細線樣通過食道，考慮其患有食道賁門失弛緩癥、胃下垂（見圖2）。對患者進行胸部及全腹部CT 檢查的結果顯示，其食道中、下段擴張，存在積液，提示患者存在患有賁門失弛緩癥的可能（見圖3）。為患者完善手術前檢查，禁食3 d 后，在全麻下再次對其進行胃鏡檢查。胃鏡進入患者的食管后，發現其食管下段的賁門部緊張，鏡身可勉強通過此處。倒鏡觀察可見，賁門部的黏膜增厚明顯，可見小潰瘍，予深鑿活檢6 塊，考慮食管擴張系賁門增厚所致。倒鏡觀察患者的胃底賁門部如圖4 所示。對患者進行組織病理學檢查的結果顯示其患有賁門低、中分化腺癌。

圖1 普通胃鏡檢查圖

圖2 上消化道造影檢查圖

圖3 胸部CT 檢查圖

圖4 倒鏡下賁門部潰瘍圖

2 討論

賁門失弛緩癥是一種食管動力障礙性疾病。此病患者在做吞咽的動作時賁門括約肌弛緩不良，食管的體部無蠕動，從而導致其出現反流、嘔吐、吞咽困難等癥狀。據調查，賁門失弛緩癥的發病率較低，每10 萬人中有0.81 ～1.37人患有此病。賁門失弛緩癥在任何年齡段的人群中均可發病。賁門失弛緩癥的發生與患者的性別和種族均無明顯的相關性。目前，賁門失弛緩癥的病因、病機臨床上尚未完全明確[1-2]。臨床上普遍認為，賁門失弛緩癥的發生與免疫因素、病毒因素引起的炎癥性改變、肌間神經叢損傷有關[3-4]。臨床上主要是參考賁門失弛緩癥患者的既往病史及進行放射學檢查、內鏡檢查、食管動力學檢查的結果對其病情進行診斷。此病患者可出現吞咽困難、噯氣、胸痛、嘔吐等癥狀。夜間，賁門失弛緩癥患者在取仰臥位時易因胃內容物反流而出現咳嗽癥狀，從而可引發吸入性肺炎。因此，有的賁門失弛緩癥患者會因長期食物反流而害怕進食，導致其發生營養不良、體重下降。對賁門失弛緩癥患者進行內鏡檢查可見其食管擴大，食管腔內有滯留的食物和黏液，食管體部扭曲，黏膜呈擴張無力狀。盡管賁門失弛緩癥患者的賁門括約肌呈收縮狀態，但稍用力后內鏡也可以經賁門進入胃腔。在賁門失弛緩癥發生的早期，多數患者進行胃鏡檢查的結果為正常。在超聲胃鏡下賁門失弛緩癥可表現為：賁門括約肌縱行、環形平滑肌層增寬，食管肌層較正常人厚[5]。對賁門失弛緩癥患者進行鋇餐食管造影檢查可見，患者的食管彎曲、擴張，蠕動波消失，下段食管和緊閉的賁門括約肌呈“鳥嘴”征。食管動力學檢查法是診斷賁門失弛緩癥的金標準。在賁門失弛緩癥發生的初期，許多患者進行食管鋇餐造影檢查和內鏡檢查的結果無明顯異常，但其食管測壓結果會存在明顯異常[6-7]。目前，臨床上治療賁門失弛緩癥的常用方法包括藥物療法（鈣拮抗劑）、內鏡下手術和外科手術。內鏡下手術和外科手術是目前臨床上治療賁門失弛緩癥的常用方法。內鏡下手術主要包括內鏡下支架植入術、內鏡下球囊擴張術、內鏡下肉毒素注射術和經口內鏡肌切開術（peroral endoscopic myotomy，POEM）[8-9]。對 賁 門 失 弛緩癥患者進行藥物治療的效果欠佳，患者不良反應的發生率較高。據調查，約有1/3 的賁門失弛緩癥患者服藥后可出現頭痛、低血壓、周圍性水腫等不良反應[10]。用內鏡下球囊擴張術和肉毒素注射術治療賁門失弛緩癥的短期效果較好，但遠期效果較差，患者病情的復發率較高。研究發現，用腹腔鏡Heller 肌切開術治療賁門失弛緩癥的有效率約為90%，但治療后患者發生胃食管反流的風險高，住院的時間長[11]。用內鏡下支架植入術治療賁門失弛緩癥的效果易受支架移位或脫落的影響。POEM 具有患者住院時間短、術后恢復快、創傷小的優勢，但手術操作的難度較大，需要醫生熟練地掌握手術方法，能及時處理術中出現的并發癥。用POEM 治療賁門失弛緩癥的近期療效較好，具有非常好的臨床應用前景。

本次研究收入的這例患者存在腹痛、嘔吐、吞咽困難、反酸、燒心、體重下降等癥狀，對其進行胃鏡檢查、上消化道造影檢查、全腹部及胸部CT 檢查均提示其患有賁門失弛緩癥。患者在門診接受初次胃鏡檢查，發現其有胃潴留的風險，麻醉評估未能通過，且普通胃鏡未能成功進入其胃腔，但患者出現的食管中下段擴張、賁門緊閉與賁門失弛緩癥的內鏡下表現一致。在對此患者進行第二次胃鏡檢查時，因麻醉后其食管下段賁門部肌肉稍松弛，鏡身可勉強通過狹窄部位進入其胃腔，倒鏡觀察可見賁門部黏膜增厚，存在小潰瘍。對患者進行組織病理學檢查的結果提示其患有賁門低、中分化腺癌。這例患者長期存在進食后嘔吐及吞咽困難的癥狀。在對患者進行初次胃鏡檢查時，考慮其有胃潴留的可能，對其進行普通胃鏡檢查時發現其食管下段狹窄。在檢查期間患者有較為明顯的緊張感、不適感，鏡身未能通過狹窄部位進入到其胃腔，只能觀察到口側食管黏膜。該側黏膜光滑未見明顯病變，并見食管中下段擴張，賁門緊閉。對患者進行胸部CT 檢查，未發現惡性病變，原因在于癌灶呈浸潤性生長，僅表現為胃壁增厚，從而導致賁門癌被誤診為賁門失弛緩癥。有研究表明[12-13]，賁門失弛緩癥患者并發食管癌的幾率為3.5% ～6%，遠高于健康人食管癌的發病率。因此，臨床上普遍認為賁門失弛緩癥是一種癌前病變。回顧本病例的臨床資料，從流行病學角度來看，任何年齡的人均可發生賁門失弛緩癥，但此病的常見發病年齡為20 ～40 歲。該患者67 歲，并不在賁門失弛緩癥常見發病年齡的范圍內。從病史來看，該患者在2 個月前并無胸痛、吞咽困難、嘔吐等癥狀，也未曾被確診患有賁門失弛緩癥。在這2 個月內，患者吞咽困難的癥狀進行性加重。而賁門失弛緩癥患者吞咽困難的癥狀往往輕重交替。從輔助檢查結果來看，對患者進行初次胃鏡檢查發現其賁門部緊閉，胃鏡未能進入胃腔。對于賁門失弛緩癥患者，鏡身稍用力即可通過食管下段狹窄部位。對于賁門癌患者，癌細胞侵犯食管深層后，括約肌會失去原有的收縮、舒張功能，從而導致鏡身難以通過。該患者血紅蛋白水平為77 g/L，屬于中度貧血。貧血是惡性腫瘤患者較為常見的并發癥。綜上分析，該病例考慮為由賁門癌導致的假性賁門失弛緩癥，并不是賁門失弛緩癥合并賁門癌。因我院的條件有限，加之患者拒絕至外院進行食管測壓檢查，使其臨床資料中缺乏進行食管測壓的結果。臨床上在鑒別診斷賁門失弛緩癥和食管癌時，應充分結合患者的既往病史、臨床查體結果及輔助檢查結果，避免發生誤診。