體外膜肺氧合患者安全院際轉運方案的構建及實施

徐鳳玲，章翀，胡少華，李桃姿，楊偉，汪璐璐，王翠，宮娟，倪秀梅，李京京

體外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO)是對各種原因導致呼吸和(或)循環衰竭的患者在各項治療無效時實施的緊急生命支持，其治療的安全性和有效性已逐步受到認可[1-2]。但在臨床實踐中，部分患者在一些不具備開展ECMO技術的醫院就診，需要由具備開展ECMO技術的團隊通過為患者建立ECMO支持，穩定患者呼吸和循環后進行院際轉運[3-4]。安全問題是ECMO院際轉運的共性問題，國外ECMO院際轉運相關不良事件中，65%與患者相關，最常見不良事件為潮氣量降低和肺水腫，14.6%與儀器設備相關，12.6%與交通工具相關，5.8%與轉運人員相關，1.9%與環境因素相關[5]。國內ECMO患者院際轉運發生的不良事件中，發生的原因主要與轉運人員、轉運設備和患者相關，其中用物不全和蓄電池、電源問題最為突出[6]。本研究旨在構建并應用ECMO安全院際轉運方案，以期減少ECMO院際轉運相關不良事件、保障ECMO支持患者生命安全。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院是安徽省開展ECMO輔助治療較早、病例數較多的三甲醫院，區域輻射全省22個地市級醫院。本研究采用非同期對照研究，選取2018年7月至2020年10月從省內地方二甲以上醫院(下稱轉診醫院)轉運至我院(下稱目標醫院)ECMO治療中心的患者作為研究對象。ECMO患者納入標準：①滿足ECMO應用的適應證(血流動力學不穩定和/或嚴重心功能障礙、嚴重呼吸衰竭等患者)；②符合ECMO轉運指征(經機械通氣支持無效的難治性低氧血癥/高碳酸血癥；經積極藥物治療無效的感染性休克/心源性休克，需轉院繼續治療)；③直接ECMO轉運。排除標準：①ECMO應用的禁忌證，如不可恢復的中樞神經系統損傷、并存重度預后不良疾病、多器官功能衰竭等；②空中轉運；③患者或家屬拒絕使用ECMO或轉運。根據轉運時間將2018年7月至2019年7月常規院際轉運的30例ECMO患者設為對照組，2019年10月至2020年10月運用安全院際轉運方案進行院際轉運的30例ECMO患者設為觀察組。兩組患者性別、年齡、主要診斷比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。安全轉運方案實施前后醫務人員性別、年齡、職稱、學歷、工作年限、部門比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，見表2。

表1 兩組ECMO患者一般資料比較

表2 方案實施前后醫務人員一般資料比較

1.2方法

1.2.1院際轉運方法

對照組：目標醫院重癥醫學科ECMO團隊通過遠程會診確定轉診醫院ECMO轉運患者后，由團隊醫護人員前去置管，按照常規轉運流程與120急救中心聯絡并轉運至目標醫院重癥醫學科。觀察組：在常規院際轉運流程基礎上，基于循證構建并應用ECMO安全院際轉運方案進行轉運。方案構建時間為2019年7～10月。①成立研究小組。成員包括重癥護理管理者、重癥護理專科護士、ECMO管理醫師、ECMO置管醫師、ECMO治療師、呼吸治療師、心外科醫生等10人。其中，主任醫師1名，副主任醫師1名，主治醫師1名，主任護師和副主任護師各1名，主管護師4名、具有2年重癥護理經驗的護理學碩士研究生1名。研究小組主要負責文獻檢索、專家函詢問卷發放與回收、專家意見結果整理與分析、調整ECMO院際轉運方案、安全院際轉運方案應用效果評價。②設計專家函詢問卷。通過檢索國內外相關文獻、指南、專家共識等，基于Vincent等[7-8]提出的組織管理因素、團隊因素、工作任務因素、環境因素、個人因素、患者因素六大安全因素框架，再綜合運用知情人員訪談、頭腦風暴、臨床預調研等方法，初步構建ECMO安全院際轉運方案專家函詢問卷框架，包括卷首語、專家基本信息和問卷正文3個部分。③實施專家函詢。專家遴選標準：涉及不同專業，包括重癥醫學科、呼吸內科、心外科、臨床護理、護理管理等；本科以上學歷，中級以上職稱，從事相關領域工作10年以上；有一定科研背景，對本研究感興趣并自愿參與。共納入22名臨床專家，進行2輪專家函詢。2輪問卷回收率分別為100%、90.91%。本研究2輪專家權威系數分別為0.867、0.875，肯德爾和諧系數分別為0.328、0.427(均P<0.01)。④確定方案內容。2輪函詢專家的主要修改意見包括：團隊因素中，成人ECMO患者院際轉運專家共識已形成，3名專家提出應明確ECMO轉運團隊的組成。環境因素中，實施院際轉運過程可能存在環境的不確定性，2名專家提出轉診醫院應配備備用救護車。患者因素中，相關健康教育、患者家屬的態度，以及對進行ECMO治療配合度對院際轉運具有一定影響，3名專家提出安全框架中增加轉診醫院強化對患者及其家屬健康教育。經過2輪專家函詢，最終形成ECMO患者安全院際轉運方案，見表3。⑤ECMO團隊的培訓考核。采用車輪式訓練方法不斷推選重癥醫學科醫務人員外出進修ECMO相關知識及技能，精進專業水平，調動積極性。采用模擬轉運的方式考核團隊人員對突發事件的應對能力，考核合格后且參與實施過ECMO院內轉運，方可參與院際轉運。定期開展ECMO院際轉運情景模擬演練。

1.2.2評價方法 ①ECMO院際轉運知識知曉得分：采用自行設計的ECMO支持患者院際轉運知識調查表，分重癥醫學科版、120急救中心版、轉診醫院版，該調查表自本院開始實施ECMO院際轉運后自行設計完成，每完成1例ECMO院際轉運由ECMO研究小組使用問卷星對參與轉運的醫護人員進行調查。ECMO研究小組從方案實施前在重癥醫學科、120急救中心、轉診醫院中共抽取50份調查問卷(剔除重復問卷)；同法在方案實施后抽取50份問卷。②院際轉運效率：在查閱文獻[9-10]的基礎上，總結ECMO院際轉運經驗，選取護理相關的3個重要指標，包括轉運前用時、管路預充時間、置管時間。轉運前用時指接到通知到出發時間，由轉運護士實時記錄；管路預充時間指開始預充到預充結束時間，由ECMO治療師實時記錄；置管時間指建立無菌區到置管成功時間，由ECMO管理醫師實時記錄，均采用計時器記錄。③院際轉運相關不良事件：總結相關文獻[6，9，11-12]院際轉運不良事件，主要有與患者相關不良事件(包括死亡、循環不穩定、心臟驟停、心律失常、一過性低血壓、肺水腫、潮氣量下降、呼吸情況惡化等)，與設備相關不良事件(電源故障、救護車電池不工作、電池耗盡、氧供不足、需要更換氧氣瓶、需要手搖起泵、管道破裂時手動起動泵等)，與轉運人員相關不良事件(知識缺乏和急救服務的臨時改變等)，與交通運輸相關不良事件(目的地臨時轉換、救護車發動機故障、交通意外、救護車延誤等)。

1.2.3統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差描述，組間比較采用t檢驗；計數資料采用頻數和百分比描述，組間比較采用χ2檢驗、秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1方案實施前后醫務人員ECMO院際轉運知識得分比較 見表4。

表4 方案實施前后醫務人員ECMO院際轉運知識得分比較 分，

2.2兩組院際轉運效率指標比較 見表5。

2.3兩組院際轉運相關不良事件發生率比較 見表6。

表6 兩組院際轉運相關不良事件發生率比較 例

3 討論

2015年，體外生命支持組織(Extracorporeal Life Support Organization，ELSO)發布了第一部院際ECMO轉運指南[13-14]，隨著指南的出臺、ECMO轉運實踐經驗的積累，在我國院際轉運ECMO患者受到越來越多的關注。有研究指出，轉運過程中實施安全轉運路徑，持續質量改進等方法能減少轉運風險，降低患者病死率[15]。快速建立ECMO，恢復患者有氧灌注是影響其預后的關鍵[16]，轉運前準備是ECMO搶救成功關鍵一環，可為患者及早進行ECMO置管贏得寶貴的時間。管路預充通常由護理人員負責，護理人員的操作熟練程度直接影響ECMO管道預充時間及一次性預充成功率。ECMO置管過程需醫護配合，ECMO成功置管和上機期間的安全性直接關系患者的預后轉歸[9]。

3.1采用安全院際轉運方案可提高轉運人員知識掌握率 本研究顯示，實施安全院際轉運方案后重癥醫學科ECMO團隊對ECMO院際轉運知識得分升高，提示加強對ECMO院際轉運醫護人員進行知識培訓可提高其認知水平。Kue等[17]報道，急重癥患者轉運需要轉運團隊成員具有豐富的專業知識，專業轉運團隊可減少院內患者轉運的意外。Broman等[18]認為，除ECMO專業醫務人員，其他醫務人員對如此復雜的轉運沒有明確的認識，缺乏ECMO知識且應變能力低，使轉運患者暴露于風險之下。我國研究表明，大部分醫務人員能夠認識到轉運工作對急危重癥患者治療的重要性，并對轉運工作的制度化、學科之間的相互配合及專業能力的提高有強烈需求[19]。劉慧等[20]對某三甲醫院重癥監護室護士對ECMO護理相關知識認知水平的調查發現，重癥監護室護士對ECMO護理相關知識認知水平亟待提高，需加強相關專業知識培訓，全面提高對ECMO患者的護理能力。本研究旨在打造專業高效ECMO院際轉運團隊，以重癥醫學科為主導，聯合120急救中心、轉診醫院共同制訂了三位一體培訓方案，團隊成員、120急救中心人員、轉診醫院醫務人員聯合開展情景模擬，重癥醫學科赴120急救中心、轉診醫院進行ECMO院際轉運專項培訓，并采用車輪式訓練、ECMO院際轉運模擬演練等方法，不斷精進專業水平。由于轉診醫院醫務人員不參與ECMO轉運，負責轉運的醫務人員對于轉運途中ECMO患者出現的病情變化認知水平不高，提示ECMO患者院際轉運過程中，醫務人員應與轉診醫院醫務人員保持密切聯系，為應對途中患者病情變化及后期跟蹤隨訪奠定基礎。

3.2采用安全院際轉運方案可提高ECMO院際轉運效率 本研究顯示，采用安全院際轉運方案后，觀察組管路預充時間與置管時間顯著縮短，提示安全轉運方案可有效提高院際轉運效率。研究表明，通過標準操作程序，可縮短ECMO預充時間，有助于提高救治效率和患者救治成功率，同時掌握熟練的ECMO置管技術可確保ECMO的應用效果[21-23]。本研究中，轉運前用時差異無統計學意義，這可能與安全轉運方案實施前后，ECMO團隊均是按照規范化流程進行轉運前準備，可變因素少。此外，本轉運方案根據安全框架六大因素進一步優化，有效地減少人員到位時間、物品準備時間、管道預充時間以及ECMO置管時間，為ECMO患者贏得更多的寶貴時間，保障患者轉運安全，提高ECMO救治成功率。

3.3采用安全院際轉運方案可降低院際轉運相關不良事件發生率 國外研究對ECMO轉運過程中不良事件的描述顯示，與設備相關不良事件發生率次于與患者相關不良事件發生率，與交通運輸相關不良事件發生率也是轉運不良事件發生的主要原因，與轉運人員相關不良事件發生率較少[24]，這與本研究結果一致。Winter[25]指出，轉運過程中發生的意外很多可以通過認真準備及相關科室間協作而減少，同時提出認真執行轉運方案可減少意外發生。我國一項研究指出，目前在ECMO患者轉運發生的不良事件中，發生的原因主要與轉運人員、轉運設備和患者相關[12]。這可能是由于轉運啟動的迫切、人員經驗的缺乏、其他外界因素的干擾使不良事件的預兆被忽略，從而在轉運中才被發現。提示需要更多的ECMO院際轉運案例來進一步明確相關不良事件的定義。本研究中，ECMO支持患者院際轉運安全方案融入了ECMO患者院際轉運專家共識相關內容，針對轉運過程中可能出現的不良事件采取了一系列改進措施，從儀器設備、人員配合、技術提升等可控因素入手，提前對轉運過程中可能出現的不良事件進行應急演練等，方案實施后轉運不良事件明顯減少，可為進一步完善規范ECMO院際轉運流程奠定基礎。

4 小結

本研究基于安全因素框架理論構建的轉運安全方案，從組織和管理因素、團隊因素、工作任務因素、環境因素、個人因素、患者因素角度明確了目標醫院重癥醫學科、120急救中心、轉診醫院在進行院際轉運過程中的轉運策略，提高了院際轉運效率，保障了ECMO患者轉運安全，減少院際轉運相關不良事件的發生，為規范化進行ECMO患者院際轉運提供了參考。但由于轉運途中患者病情變化具有不可預估性，ECMO轉運團隊應在落實安全院際轉運方案的基礎上，加強三者間的緊密聯系，隨時對患者病情進行預估及處理。此外，本研究樣本量較小，觀察時間較短，轉運區域在省內，未來仍需更大樣本、多中心、隨機對照的研究以進一步驗證并完善本方案。