護生遭受工作場所欺凌的研究進展

張倬萁，呂素，潘蘭霞，雷夢迪

欺凌作為工作場所主要的壓力之一[1]，是指個體或群體對受欺凌者進行長期的、反復的消極行為，導致受欺凌者被冒犯和感到痛苦，并對受欺凌者在工作場所的工作表現和尊嚴產生負面影響[2-3]。工作場所欺凌涉及騷擾、冒犯和社會排斥[4]，是最嚴重的暴力形式之一[5]。護士是暴露于工作場所欺凌的高危群體，不僅威脅到護士的健康和安全[5-6]，同時也威脅到患者的安全和護理質量保障[7]。與臨床護士相比，實習護生遭受欺凌現象更為普遍[8-11]。實習護生社會閱歷較淺[12]，心理防御機制尚不成熟[13]，經歷工作場所欺凌后無法確立積極的自我概念，容易出現角色沖突[14]，甚至錯誤認為工作場所欺凌是必經階段，最終導致欺凌的惡性循環。對欺凌受害者而言，欺凌導致自我控制資源消耗[15]，即使在事件發生多年后，受害者也還會出現焦慮、抑郁和創傷后應激障礙[16]，影響他們生活的各個領域[17-18]。近年來，護生遭受欺凌的問題在國際上受到越來越多的關注[19-20]。本研究對有關護生工作場所遭受欺凌的研究進行綜述，旨在進一步探索科學有效的應對策略，為后續研究及干預提供參考。

1 護生遭受工作場所欺凌的發生率及形式

1.1護生遭受工作場所欺凌發生率 研究顯示，衛生和社會工作部門報告的欺凌水平最高[21]，尤其是在護理職業群體中，土耳其的報道稱其發生率高達86%[22]。侯銘等[23]對315名護生的調查顯示，在過去6個月遭受工作場所欺凌的護生有107人(33.97%)，遭受嚴重欺凌者達到27人(8.57%)。Fang等[24]對200名護生的一項橫斷面研究結果顯示，121名(60.5%)實習護生在臨床實習期間實際遭受欺凌。

1.2護生遭受工作場所欺凌的形式 欺凌具有多種形式，且以便捷、低成本為特征。在臨床工作環境下，以言語、身體或心理攻擊為主要形式[25-26]。欺凌的實施者可能是醫療團隊成員(53%～91%)，包括帶教老師[27]、醫院工作人員[28]、甚至是護理管理者[5，22]，這可能是由于臨床工作環境是大多數臨床教師和護理人員與實習護生發生互動最多的地方。在護生的工作場所，患者及患者家屬也有可能是欺凌的實施者[29]。此外，同伴欺凌也是護生的欺凌來源之一，發生率為15%～87%[30-31]。

2 護生遭受工作場所欺凌的影響因素

2.1護生的一般人口學特征 工作場所欺凌的性別差異確實存在。一項研究比較了澳大利亞和英國護理學生在臨床實習期間的欺凌經歷，描述了實習護生均以女生(89.5%)為主，男生占比少(澳大利亞11.6%；英國7.8%)，平均年齡26.0歲。澳大利亞統計數據顯示，女實習護生(51.4%)受欺凌情況多于男實習護生(39.6%)，而英國男實習護生受欺凌比例則上升至45.5%[25]。國外一項對107名護理專業實習護生的調查研究發現，患者、護士和其他醫院工作人員欺凌女實習護生的情況明顯多于男實習護生[28]。研究結果表明，女實習護生在工作場所更有可能被欺凌。此外，年齡及受教育水平也是護生受欺凌的影響因素。德國的一項研究顯示，隨著護生年齡的增長，遭受的身體暴力減少，言語虐待增加[32]；學術教育和欺凌發生率之間的關系表明，低年級學生經歷更高水平的言語欺凌，可能與低年級學生對欺凌知識缺乏和應對不足有關[33-34]。在另一項研究中發現，較低的平均績點、較低的職業興趣和較高的年齡則是被欺凌的重要預測因素[20]。

2.2醫院環境 醫務人員是護生在臨床上的普遍應激源[35]。Bhurtun等[36]在一項綜合回顧中發現，在醫院等級制度的普遍影響下，臨床護士和護理管理者容易成為護生在臨床實習中的應激源。一項來自巴基斯坦的研究提出，從實習護生感知角度來看，一些醫務人員存在同理心喪失的情況，容易忽視對護生的情感培養，會對剛步入護理行業的護生在積極性和共情能力上進行打擊，造成情感欺凌[37]。患者及家屬也是護生在臨床上的應激源。White等[38]的一項研究中顯示，實習護生缺乏臨床情境意識，即缺乏對發生事件的感知、理解和預測能力，有時無法對患者進行有效干預；住院患者及其家屬由于受自身和環境因素改變的影響，其在思想上承受著巨大的壓力[39]，基于對護生的不信任和帶教老師缺少運用有效溝通作鋪墊，在護生對患者進行干預或操作失誤時，患者及家屬更容易對護生表示不滿，發生粗暴無理行為。

2.3職業壓力 護生的職業壓力一方面來自于新的臨床環境[40]。實習護生步入臨床實踐后與在校所學存在差距，除了面對從理論知識轉向臨床實踐的挑戰[17]，還不可避免地面對由實際臨床環境造成的被忽視、溝通無效、挫敗等壓力[41]，從而在心理上產生緊張、焦慮、抑郁等情緒；生理上出現失眠、易怒、食欲下降等癥狀，如果不進行自我調適或干預，這種矛盾和沖突會持續發酵，導致護生無法應對臨床環境變化，進一步成為被欺凌的對象[42]。護生的職業壓力另一方面來自于周圍的臨床護士[26]，這些護士可能不喜歡自己的工作或對工作沒有任何興趣，或者他們只是把護生當作免費勞動力，用于減輕自己的工作量。

3 護生應對工作場所欺凌的狀況

3.1護生自身應對現狀 陳潔等[43]的一項質性研究表明，面對欺凌行為，低年資護士往往無力應對欺凌導致的不公平待遇，大部分會選擇隱忍或回避，少數會采取直接面對的方式。這與Ching等[44]探討臨床實習護生欺凌應對機制的研究結果一致。護生面對工作場所欺凌的壓力時，使用有效的應對策略將有助于積極的護理實踐。護生可通過一系列策略，提高應對欺凌的水平。“當你不知道某事怎么做時，你就提出疑問”，護生通過與臨床老師進行匯報，向家人和朋友尋求幫助和經驗等[45]，獲取情感支持，有效應對欺凌的發生。Lopez等[30]的一項質性研究中，護生通過尋求社會支持，獲取積極的建議，對面臨的問題進行積極的思想重構，從而使其能夠正確應對工作場所欺凌。此外，通過適應病房文化來提升應對策略，在護生應對欺凌方面也有較好的成效，如保持自信樂觀的行為態度，開發特定的應對方法等[46]。彭夢云等[47]從護生的正念水平、自我效能入手，認為護理教育者應從心理學出發，幫助護生制訂個性化正念訓練方案，提高護生欺凌應對水平。護生通過積極尋找社會幫助和支持，與其他成員合作采取應對策略，有利于其發揮自身能動性，變被動為主動，從而有效應對欺凌。

3.2護生在校教育 對于護理高等院校而言，除了培養護生的專業技能外，培養其社會能力和情緒應對能力也是同樣重要[21，48]。將欺凌行為教育融入護理課程中，讓護生提前學習欺凌的特征和后果，為科學有效地解決護生工作場所被欺凌的問題提供了理論依據。Ulrich等[49]在情感認知領域的學習過程中，將情感模擬融入角色扮演，以護理實踐中的欺凌行為為背景，讓護生在臨床實習之前認識到工作場所欺凌這一現象。扮演欺凌者的護生主要實施欺凌行為，如做攻擊性身體姿勢；積極主動的應對行為包括勸解、給出建議、鼓勵說出雙方感受等。通過角色扮演，護生在安全的學習環境中體驗欺凌帶來的壓力，從而培養在臨床護理實踐中積極面對這些壓力的能力。Gillespie等[50]將欺凌相關信息和知識整合到護理課程中，同時利用各種媒體平臺傳播教育材料，開發基于課堂的角色扮演模擬演練，研究具有保護護生的積極應對策略，對應對欺凌有積極作用。此外，護理教育者要注重人文素質與專業知識的結合，教師基于賦權理論，可以使用積極的策略讓護生對欺凌問題進行探討，對護生開展欺凌相關的教育及培訓，滿足其人性化發展需求，進一步提升護生實習期間遭遇欺凌的應對水平。同時，針對護理專業人才培養，應注重加強學校和醫院的共同合作，護理教育者應考慮護生如何實現臨床教育環境中的社會化，通過模擬練習等方式進行針對性教學培訓，以提升護生對欺凌事件的認知和應對能力。

3.3臨床環境 臨床教育也是護生培養的關鍵部分[12]，需要提高臨床帶教老師的責任心和專業素質。臨床護士作為實習護生的榜樣和模范，通過執業護士積極的正面角色塑造，有利于促進實習護生護理能力的發展。護生在臨床工作場所遭受的欺凌可能來自患者及其家屬，以及其他醫務工作者，要求帶教老師提高風險意識、識別危險因素，以便在發生欺凌時能夠為護生提供有效的幫助。O′Flynn-Magee等[19]探討了基于證據的指導方針，確保針對欺凌問題有清晰和透明的上報程序。護士針對欺凌事件進行小組討論，對事件進行回顧反思、經驗總結，最終可為改善工作場所欺凌氛圍起到積極的作用[51]。護生實習期間，高等教育機構和實習醫院需要為護生提供臨床過渡的必須條件，教師除了為護生進行學習指導外，還要定期詢問護生的臨床實習情況、遇到的問題等，給遭受欺凌的護生提供解決方案，給予臨床支持，或采取反對欺凌的措施。周卿照等[52]研究顯示，通過與其他跨專業團隊協商合作，借鑒已有的經驗、理念，如分析臨床實踐案例，能夠有效解決由于護理專業教育與臨床實習脫節而導致的欺凌問題，為護生投入臨床工作做好積極準備。目前，在一些醫院和大學制定了護理教育的過渡方案[53]，涉及與臨床技能、患者安全、循證實踐和領導力相關的強化課程和實踐，以幫助護生從學校教育到臨床實踐的角色地位轉變，這些方案有助于預防護生臨床實習期間的欺凌。劉瑩等[54]調查分析指出，護生參與更多的臨床實習見習能夠提高護生應對欺凌事件的水平。臨床學習不僅使護生將理論運用于實踐，同時培養其應對臨床問題的能力，使其免受負性事件的影響，從而更好地適應外界環境改變。

4 小結

目前，國外應對護生工作場所遭受欺凌的研究證實了為護生提供欺凌干預和社會支持的必要性，然而，國內研究仍以現狀調查為主，未來的研究需要更進一步探討護生欺凌的應對措施，尤其需要探討建立適應中國國情的學校教育與臨床管理體系，加強護生在校期間的欺凌教育，加強學校與醫院合作培養體系的建立。臨床實習過程中，應為護生建立完善的臨床帶教配置體系、完善的護生管理保障體系，這對預防和應對護生被欺凌有重大意義。護理教育者及管理者也需要重視護生的心理健康，盡力營造良好的臨床實踐環境，減少工作場所欺凌的發生。