全麻術后蘇醒期患者早期飲水的研究進展

陳安龍，樂虹，余遙，劉尚昆，趙體玉

全麻患者由于禁食水、麻醉用藥、術中插管等多種因素，可產生口渴感。既往研究表明，患者蘇醒后即會產生口渴感，術后6 h內中重度口渴發生率高達75%[1-2]。口渴不僅使患者產生主觀不適感，而且增加傷口裂開出血、導管滑脫、血壓升高等一系列不良事件的發生風險，加重原有疾病，延長住院時間[3-4]。術后早期經口飲水是緩解全麻術后蘇醒期患者口渴的最直接、最有效手段[5]。然而，由于目前醫護人員對全麻術后早期飲水的安全性和規范性認識不足，既擔心飲水后會增加嘔吐、誤吸等并發癥風險，又缺乏實施早期飲水的統一標準，蘇醒期早期飲水并未得到有效實施[6]。鑒此，本研究回顧國內外全麻術后患者早期飲水的相關研究，從其必要性與可行性、實施要素等方面進行綜述，以期為我國開展相關臨床護理實踐提供參考。

1 術后早期飲水的必要性與安全性

1.1早期飲水必要性 《關于醫療機構麻醉科門診和護理單元設置管理工作的通知》[7]提出要加強麻醉蘇醒期管理，提升麻醉護理服務與質量。同時，快速康復外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)理念認為，優化圍術期的各個環節，達到減少患者并發癥、改善手術預后和促進患者早日康復是促進麻醉護理發展的重要內容[8]。2018年加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南指出，全麻手術患者蘇醒期早期飲水可促進腸道運動功能恢復，降低術后感染發生率及縮短術后住院時間[9]。殷小容等[10]對結腸全麻術后清醒患者飲水意愿的研究發現，有飲水意愿的患者比例高達83.1%。?alikan等[11]研究發現，術后早期經口飲水有利于胃腸道功能盡早恢復到術前水平。Robertson等[12]研究發現，術后早期經口飲水可以減輕患者焦慮，縮短其住院時間。云麟鈞等[6]研究表明，成人胸腔鏡下肺葉切除術患者全麻蘇醒期少量飲水有利于緩解術后口渴及口咽部不適，同時改善患者術后疼痛和焦慮，提高患者的舒適度，與Yin等[13]研究結果一致。因此，為全麻術后蘇醒期患者實施早期飲水非常必要。

1.2早期飲水的安全性 傳統觀念認為，為保障患者安全，防止在麻醉蘇醒不完全時發生飲水后反流、嗆咳、誤吸等情況，全麻手術患者術前應常規禁食8 h以上、禁飲2 h以上，術后禁食禁飲6 h。目前，術后長期禁食、禁飲已經被質疑[14]。既往研究表明，全麻術后蘇醒期早期經口飲水可以消除患者的口渴感，提高舒適度，同時無嗆咳、誤吸等不良反應發生[15-18]。張麗英等[19]對全身麻醉下宮腹腔鏡輸卵管整形術后患者早期飲水的可行性進行探討發現，在患者清醒后，咳嗽、吞咽反射恢復后早期飲水可以增加患者的舒適感，減少不良反應的發生。劉莉莉等[20]分析了早期飲水對改善垂體瘤切除術后患者舒適度及安全性發現，全麻垂體瘤切除患者口渴、口咽干燥感明顯減輕，舒適度提高，惡心、嘔吐的不良反應發生率未增加，患者生命體征處于平穩狀態。類似的研究結果還見于呂剛等[21]的研究。由此可見，全麻術后早期飲水可以消除患者口渴感，提高患者的舒適度，降低因禁食水引起的相關并發癥發生率。同時，不會增加嗆咳、誤吸等不良反應發生率。因此，全麻術后患者早期飲水，不僅是必要的，而且是安全的。

2 術后早期飲水的實施

2.1評估患者能否飲水

飲水前評估是一個很重要的環節，準確全面的評估是保證安全性的前提。2013年，美國麻醉醫師協會麻醉后護理實踐指南[22]指出，蘇醒期評估患者的精神狀態、神經肌肉功能、惡心和嘔吐情況，可以監測和識別潛在并發癥，減少不良后果。常規情況下，蘇醒期患者飲水的實施由醫護人員共同完成，麻醉醫生主要負責評判和決策，麻醉科護士負責飲水的具體實施、病情監測、反饋和記錄。飲水操作前需要評估患者能否飲水。

2.1.1國外全麻術后患者早期飲水評估方法 全麻術后入麻醉蘇醒室(Postanesthesia Care Unit，PACU)行嚴密監測的患者如符合以下條件，可以早期進水：①擇期手術患者；②美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級；③患者符合口渴管理安全標準(Safety Protocol for Thirst Management，SPTM)[23]，包括意識水平恢復、有呼吸道保護(咳嗽和吞咽)及無惡心和嘔吐，任何一個標準沒有達到，就需要中斷飲水過程，直至后續評估。有下列情形之一者，不宜早期飲水：術前腸梗阻、腸瘺、吞咽困難、惡心嘔吐、感冒、呼吸道感染，或行面部、口咽部、胸部、胃腸道、神經或喉部手術，或精神狀態改變。當患者主動或被詢問時表達口渴時，護士會使用SPTM進行評估[24]。SPTM獲得的內容有效性指數為1，對護士的觀察者間信度Kappa=0.968，這一安全標準被廣泛應用并取得了良好效果[25-26]。SPTM評估程序如下：①意識水平評估。確認患者意識清醒，說話反應靈敏，表達口渴，正確回答問題，刺激結束后不入睡。護士評估具體內容包括患者是否醒著、詢問患者是否口渴、詢問患者叫什么名字和在哪里、在不刺激患者的情況下等待15 s觀察患者是否繼續入睡。②呼吸道保護(咳嗽和吞咽)。護士用言語指令患者咳嗽、吸氣和使用胸腹肌肉排出高氣流；患者自愿或護士口頭指令吞咽。護士評估內容包括將手放在患者的腹部和胸部，讓患者咳嗽并評估在咳嗽時腹部和胸部肌肉的活動情況，觀察大氣流的排出；讓患者吞咽，檢查患者是否能服從指令，同時觀察吞咽時喉部的升降。③確認患者沒有惡心嘔吐。護士評估具體內容包括詢問患者是否感到惡心，詢問并觀察患者是否嘔吐。當患者滿足上述條件，可以按照護士指令完成評估且無任何不良反應時，可早期進水，否則不能早期進水。

2.1.2國內全麻術后患者飲水評估方法 國內主要采用Aldrete評分量表和Steward評分量表作為全麻術后患者早期飲水的評估工具[27-28]。云麟鈞等[6]運用改良Aldrete評分對患者呼吸、循環、活動、意識、氧飽和度情況進行評估，當評分≥8分，可進行下一步的評估。李鵬程等[29]運用Alderete評分法對膝關節鏡全麻術后患者早期進水可行性進行評估，各項生理指標相加得分≥9分即為患者復蘇良好。覃倩等[30]運用Steward蘇醒評分對骨科學齡期兒童全麻術后進食進水的安全性進行評估，當得分≥4分，且咳嗽吞咽功能良好，即可實施飲水。國內有學者指出，Aldrete和Steward評分量表主要是用于蘇醒期患者轉出標準，并不完全適用于全麻術后患者早期進水的評估[31-32]。由于手術、麻醉、用藥、患者自身等情況不同，國內尚缺乏針對全麻術后患者早期飲水的統一、權威的評估工具。未來的研究有待于開展多中心、大樣本的研究進行驗證，開發本土化的量表作為全麻術后患者蘇醒期早期飲水的評估工具。

2.2飲水方法

由于全麻術后蘇醒期患者只能平臥，不能像常人一樣采用站立位或端坐位飲水。因此，要實施早期飲水，需要合理選擇飲水種類、用具和方式。

2.2.1飲水種類 既往研究表明，目前使用的水包括室溫水、冰水、0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液、檸檬水、薄荷水等，其中以室溫水或者冰水較為常用[33-39]。有研究發現，飲用薄荷水可能會導致患者過敏，同時，檸檬水和薄荷水需要提前配制，不符合部分患者的飲用口味[40]。雖然在評估減輕麻醉蘇醒期間口渴不適的干預措施時，給予冰片或冰水被證明是更有效的[41]，但從實用的角度來看，使用室溫水可能比冰水更好，因為準備冰水需要使用冰箱，增加了PACU護士的工作量，而室溫水更加安全、經濟、簡單、便捷。

2.2.2飲水用具 目前使用的飲水用具包括無菌注射器、噴霧瓶、吸管、滴管、小勺等，各種飲水用具各有優劣[30，33，41-42]。使用無菌注射器和噴壺飲水可以直觀測量飲水的量，便于精確控制飲水量。吸管適用于有吮吸能力、主動接受喝水的患者，但吸管飲水時不易測量，且吸管管內的水不能全部吸出，進水過多過快容易引起嗆咳。滴管適用于被動接受飲水的患者，劣勢在于少量多次滴注，較為耗時。小勺適用于嬰幼兒，符合其飲水習慣。噴霧瓶可以進行多次噴霧，可以嚴格控制飲水的量和速度，幾乎不會發生嗆咳和誤吸，和其他用具相比較，口唇濕潤作用較好。選用何種飲水用具為宜，應根據患者的自身狀況和意愿，選用安全、便捷、經濟的飲水用具。

2.2.3飲水體位 飲水的體位至關重要，合適的體位不僅可以降低飲水嗆咳等不良事件的發生風險，同時可以提高患者的舒適度。藤曉云等[43]研究認為，患者取半坐臥位，床頭抬高15～30°，患者頭偏一側的體位可降低飲水嗆咳等不良事件的發生率，同時可以促進患者口腔舒適。在臨床工作中，全麻術后蘇醒期患者早期飲水一般取去枕平臥位，抬高床頭，頭偏一側，至于床頭抬高的具體角度，仍待進一步研究，臨床上可根據患者的病情和舒適度來調整床頭抬高的角度。

2.3飲水量及時間間隔 ERAS方案建議在手術當天盡早進水，但沒有明確量化飲水量[44]。對于具體飲水實施過程，國內外研究的不同點在于首次飲水量、飲水間隔時間和限制飲水總量。國內外學者對于飲水量及時間間隔存在不同看法。Wu等[41]認為首次飲水量1～5 mL，總水量限制在3 mL/kg。一項前瞻性隨機試驗表明，術后蘇醒期飲水容量限制在0.5 mL/kg則患者具有良好的耐受性[37]。Conchon等[5]研究每隔15 min給予10 mL溫水，總量不超過50 mL是安全的。Lee等[25]研究證實，在PACU中，每隔15 min給予患者室溫水10 mL，總量不超過40 mL對于處理術后口渴是安全有效的。

陶祝春[45]認為患者清醒后，每30分鐘1次，6 h后可根據需求飲水。云麟鈞等[6]認為清醒后即刻、清醒后15 min及清醒后30 min進行飲水，首次飲水量不超過3 mL，觀察無不適后以5～10 mL再次飲水，總量不超過2 mL/kg。谷昌葉等[33]研究認為，首次飲水量5 mL，間隔10 min飲水1次，總量不超過20 mL。呂剛等[21]建議每次飲水5 mL，間隔5 min飲水1次，總量不超過0.5 mL/kg。結合臨床工作經驗，建議每次飲水量不超過5 mL，間隔時間不超過15 min，總量不超過0.5 mL/kg，對于處理術后蘇醒期患者口渴是安全有效的。總之，要以保證患者安全為前提，根據患者口渴評分和實際情況給予安全飲水量，少量多次且限制總攝入量，避免發生嘔吐和誤吸等不良反應。

3 小結

雖然很多研究證實了術后蘇醒期早期飲水是安全有益的，但目前國內還暫無權威的指南，大部分醫院臨床實際應用還基本執行傳統的禁食禁飲方案，但仍然需要有足夠的循證醫學證據，特別是多中心大樣本的研究，來支持術后早期飲水研究，并制訂出適合中國國情的術后早期飲水指南，盡可能讓全麻術后蘇醒期患者安全、平穩、舒適地蘇醒，提高護理服務質量和滿意度。現有研究中，關于術后早期飲水的具體實施方案尚缺乏統一的標準，不同類型手術和不同人群可能會使用不同的術后早期飲水方法，科學、全面、安全的早期飲水方案的研究有待進一步探討。因此，今后研究中應對多種不同類型手術的不同人群進行深入研究，分析總結出一種較為全面的術后早期飲水方案。