麻醉護理質量控制系統的應用

呂曉凡，李雪云

麻醉護理崗位多，工作內容繁雜，護理質量管理面臨著挑戰。目前國內麻醉護理質量管理針對復蘇室的探討較多，主要體現在護理質量指標及評價體系的構建[1-3]，以及管理機制、管理工具在輔助麻醉復蘇期患者質量管理中的應用[4]等方面，而涉及到麻醉護理崗位的護理質量系統化管理模式鮮有報道。有研究將分級管理模式應用于改善麻醉護理質量[5]，但各級別之間的聯動機制未見詳細介紹。如何實現護士長對各崗位護理質量的實時整體把控并及時改進是護理管理者關注的重點。醫院計算機網絡系統的逐步完善，為麻醉護理質量管理提供了契機。我科自2018年11月開始正式使用麻醉護理質量控制系統，逐漸形成了以護士長為核心，各崗位組長帶動科室麻醉護士實施系統化、信息化麻醉護理質量管理的模式，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院麻醉科共有護理人員82人，男8人，女74人；大專10人，本科70人，碩士2人；護士6人，護師69人，主管護師6人，副主任護師1人。崗位分組：手術間麻醉監護21人，麻醉恢復室(PACU)及麻醉危重癥監護室(AICU)各23人，準備室5人，胃鏡室6人，術后回訪2人，神經阻滯2人。麻醉護理質量控制小組由麻醉科護士長1人，崗位組長7人組成，分別為手術間麻醉監護、AICU、準備室、胃鏡室、感染控制組長各1人，PACU組長2人。

1.2麻醉護理質量控制系統的構成及應用

1.2.1督查任務設置模塊 質量管理的結構面，只有護士長有權限進入完成督查任務安排及派送。護士長安排在特定的時間、特定的人，用特定的工具督查特定的崗位，并將督查任務派送至個人客戶端(包括護士長自身及崗位組長)。包含4個子模塊。①督查計劃類型。分為護士長質量督查計劃及崗位組長質量督查計劃兩種類型。每種督查計劃包括督查人員及督查單元。護士長督查計劃中督查人員為麻醉科護士長，督查單元為AICU和麻醉監護單元(包含手術間麻醉監護、PACU麻醉監護、胃鏡室麻醉監護崗位)。崗位組長質量督查計劃中包含的人員為7名崗位組長，督查單元為各自負責的單元。②質量指標配表。按照督查計劃分為護士長質量督查表及崗位組長護理質量督查表。每個質量指標配表均由護士長從護理部提前建立好的指標庫中勾選指標，對每位質量控制人員的質量督查工具完成個性化配置。如護士長的質量督查表包含的指標幾乎涵蓋麻醉護理各個單元的質量檢查指標。而崗位質量督查表只需包含本崗位的護理質量指標，如麻醉準備室需做好藥品、物品、護理單元管理及落實護士自身的崗位職責規范，不涉及患者管理。護士長個性化配置形成6個質量督查配表，為督查人員個性化配置督查工具。③督查值班排班。按照督查計劃類型分為護士長督查排班和崗位組長督查排班兩類。護士長對所有質量控制人員排班，體現督查任務實施時間、人員、地點及工具四要素。護士長通過值班排班模塊的自動排班功能實現四要素的自動組合，即每周對檢查人員、檢查單元、檢查配表自動循環，設置好規則后可一鍵生成排班。如果自動排班無法滿足一些特殊需求，可在已經生成的排班上進行復制、粘貼、刪除等微調。督查值班排班中，護士長每周一到周五，用護士長質量督查表對AICU和麻醉監護單元進行輪流檢查，崗位組長每周1次用各自的質量督查表對自己所管轄的單元進行質量督查。④質量督查計劃。實現兩個功能：一個是將督查排班模塊中的督查任務進行觸發派送，通過批量生成模塊中的一鍵生成功能，實現質量督查計劃的生成及督查任務的派送，按照督查計劃類型，生成護士長質量督查計劃及崗位組長督查計劃，并在計劃列表中可以看到檢查人員、檢查單元、檢查狀態、配表名稱等信息；另一個是直接新增質量督查計劃的功能，按照督查計劃類型中的人員及單元因素，選擇質量指標配表，直接實現任務派送的功能，適用于臨時增加督查任務。

1.2.2護理質量控制模塊 為質量管理的過程面，所有護士都有權限進行此模塊的操作，實現數據重現、現場質量控制過程的功能。①個人督查任務。實現護士長和組長領取個人督查任務及督查結果錄入兩個功能。可以通過計算機客戶端和個人數字助手(PDA)兩條途徑完成此任務。督查人員(護士長和組長)可以在計算機客戶端查閱督查任務，進行現場督查后，再返回到計算機上進行督查結果錄入；也可以直接拿著PDA去現場督查(選中一條督查任務后點擊檢查，即可進行督查結果錄入)。系統默認所有檢查指標均完全落實，當沒有質量問題時，直接點擊保存、提交即可；當有質量問題時，需點擊未完全落實，并在備注里詳細說明質量問題。當質量指標涉及到患者時，如患者個人清潔、臥位舒適安全等，可在患者欄里選擇系統自動綁定的患者信息。在完成督查結果錄入后，督查任務會自動跳到右側的顯示欄里，當有質量問題時，右側顯示欄中督查任務記錄呈紅色字體顯示。護士長每天對AICU及其他各個單元的麻醉監護進行質控督查，并將督查結果錄入到個人督查任務模塊；各崗位組長邊工作邊觀察，將質量問題每周進行匯總，在個人督查任務中進行結果錄入；AICU為輪班制，將質控任務分發給各班人員，將AICU進行區域劃分，每個區域由2名護士負責，以保證每個區域在白天和晚上都有人負責。②督查問題處理。為個人督查任務模塊里督查結果錄入的延續，記錄督查問題處理的內容及觸發質量督查PDCA。督查問題處理分為現場處理及后續處理兩種。如準備室護士發現麻醉藥物丟失，立即進行查找，第一時間通知麻醉醫生等為現場處理；如制訂規范，并組織科室護士進行學習，增加后續的檢查頻次等為后續處理。③質量督查PDCA。在填寫問題處理內容時，對于一些影響波及范圍廣、發生頻率高的質量問題勾選需要生成PDCA，系統會自動將督查問題導入到質量督查PDCA模塊。PDCA的質控問題中不僅包含已經造成不良后果的不良事件，也涵蓋了發生頻率高的接近差錯事件的原因分析及措施討論。每月進行1次質量檢查PDCA的線下質量控制小組討論，對當月的重點質量問題進行原因分析、改進計劃、處理措施及遺留問題的討論，并對歷史遺留問題進行追蹤評價。④督查問題處理后閱讀。所有麻醉護士均可以通過此模塊對處理后的督查問題進行閱讀。此模塊實現了每位護士參與質量控制，知曉護理質量控制問題及處理內容的目的。

1.2.3質控信息查詢模塊 為質量管理的結果面，完成質量控制結果指標的計算及呈現。只有護士長有權限查看此模塊的信息。包括質量指標檢查頻次、質控督查落實、質控月度問題匯總、問題處理率、PDCA完成率等。護士長通過此部分信息的閱讀整體把控每個月各個質量指標的檢查力度，質量控制小組成員的質控督查任務落實情況，重點質控問題，質控問題處理情況及可能存在的遺留問題，科室所有護士對質量問題的知曉程度及整體護理質量狀況。

2 結果

①護理質量問題記錄率提高。護理質量控制系統應用前(2017年11月至2018年4月)，收集紙質版護理質量問題記錄本，6個月共記錄48條麻醉護理質量問題。系統應用后(2020年11月至2021年4月)，督查問題處理模塊中的護理質量問題共120條，其中包括護士長記錄的質量問題46條和崗位組長記錄的質量問題74條。②護士杜絕發生的接近差錯事件增多。自2018年11月正式應用系統以來，杜絕發生的接近差錯由2019年度的4起增加至2020年度的8起。③制度、規范、流程改善。在系統應用后對原有的26條麻醉護理操作規范重新梳理，將原來的簡單的護理操作步驟進行拓展，增加了護理評估內容、護理操作的評判機制、操作準備及注意事項，將簡單的護理操作完善成臨床麻醉護理操作情景的規范化護理流程。并在原來的護理操作規范的基礎上，新增了AICU患者飲水、PACU患者拔管困難及麻醉恢復期患者出血的護理操作流程。④用戶感受。對麻醉護理質量控制小組成員進行圍繞質量控制系統應用效果及改進空間的訪談。他們一致認為質量控制系統的應用提升了護理質量管理的效能，增加了質量問題記錄的及時性、完整性及可追溯性。護士長：“我可以隨時查看組長在系統上記錄的質量問題，掌控各個單元的護理質量問題出在哪里，進而思考下一步的整改方向。”崗位組長A：“我可以通過查看其他組長記錄的質控問題，了解其他崗位的質控問題，進而查看這樣的問題會不會在我的單元出現。”崗位組長B：“我在平時工作中發現問題可以實時記錄到系統中，省得忘記了，后面還可以查看我的記錄，知道近期的質控重點在哪里。”受訪者也提到目前護士的質控問題閱讀率較低，還是主要通過崗位組長的口頭宣教及微信群中問題發送的方式達到人人知道質控問題的目的。

3 討論

3.1麻醉護理質量控制系統的應用有利于麻醉護理質量的持續改善 傳統的護理質量控制中，護士長根據現場督查情況及崗位組長的質量問題反饋，將護理質量問題采取人工手寫的方式登記到紙質護理質量管理登記本中，每周挑選典型的質量問題進行記錄，問題記錄有滯后性，記錄本的空間有限，麻醉護理質量問題漏登記現象較多。質量控制系統應用后，為護士長和崗位組長提供了實時記錄護理質量問題的機會和工具，填寫空間不受限，保證了問題記錄的及時率和完整率，以及護理質量文書信息與護理實際工作內容的一致性，提高了護理文書的質量。護理文書在真正體現患者需求及護理措施的準確記錄時，不僅有利于護士之間的有關患者信息的溝通交流，更有利于護理服務質量的提升及患者結局的改善[6-8]。傳統的護理質量控制模式中，只有護士長負責護理質量問題的記錄及相關資料的整理，質量控制系統應用后，為麻醉護士長提供了督促崗位組長進行質量管理及實時把控各個崗位質量問題的工具及途徑，加強了崗位組長參與護理質量控制的力度。有研究表明，為護士提供不斷發展機會，完成工作的必要資源、支持和信息，為其提供支持性的工作環境，可以提高護士的工作投入度，提高工作效率，提升護理工作質量[9-10]。本研究中應用結構性授權理論，不僅為崗位組長提供職業晉升的機會，還為其提供完成質控工作所需的輔助信息系統工具及方法學引導，增加其工作投入度，提高護理質量管理的效能，促進護理質量的改善。接近差錯事件的發生率要遠高于真正發生的不良事件，它們往往是不良事件的先兆，在真正造成傷害的不良事件發生前，為護理管理者提供了分析及糾正管理系統漏洞的機會[11]，從而降低不良事件發生率，促進護理質量的持續改善。而發現接近差錯事件的人員往往是臨床一線工作人員，護士杜絕接近差錯事件的能力提升，意味著護理團隊的整理護理業務水平的提高，有助于護理質量的持續改善。護理質量控制系統對護理問題的記錄、追蹤、查詢功能幫助質控組成員分析階段性的質控問題重點，從而有針對性地提出整改措施，促進相關制度流程的完善，保證護士在執業過程中有章可循，提高護理行為的科學性及規范性，保證護理質量的持續改善。

3.2麻醉護理質量控制系統的臨床應用價值有待進一步開發 有研究表明，臨床信息系統應具備易用性及個性化，才能保證系統應用的效能[12-13]；用戶友好型的系統有助于護理記錄文書質量的提升[14]。目前本研究中的護理質量控制系統的應用主要體現在護士長及崗位組長的層面，而麻醉護士的應用依從性欠佳，主要體現在護理質量問題的閱讀率不高。只有麻醉護士對護理質量問題的閱讀學習，才能實現全員質控的目的。為充分挖掘護理質量控制系統的應用價值，應該在護士群體中加大護理質量控制系統應用的宣傳力度，號召護士通過關注信息系統質量問題信息學習科室護理質量問題及質控重點；護士長通過管理權限從后臺抓取護理質量問題閱讀率及個人閱讀記錄，督促科室護士完成護理質量問題閱讀及學習；優化系統質量控制問題閱讀操作的便捷性及信息閱讀的可讀性和易用性，保證護士在繁忙的臨床工作之余能以最便捷的方式進行問題閱讀。

4 小結

麻醉護理質量控制系統的應用能提高護理質量問題的記錄率，促進護理質量問題的持續改善；但應增加護士層面的應用與推廣，逐步實現護士層面閱讀護理質量問題的性能優化，保證問題的易讀性及可及性。后期將逐漸開發質控系統的質控問題自學能力，實現護理質量問題中重點問題的分析及呈現，輔助臨床更好地實現質量管理。