膀胱癌尿流改道腹壁造口患者護理依賴現狀及相關因素研究

張曉琳，田潔，惠靜，史寶欣

膀胱癌的發病率位居我國泌尿系統惡性腫瘤首位，并逐年增長[1]。根治性膀胱切除術加永久性尿流改道是目前治療復發、多發浸潤性膀胱癌主要的手術方式[2-3]。腹壁尿流改道是將尿路開口于腹壁，將尿液排出體外，屬于永久性尿流改道[4]。手術改變了患者正常排尿方式，尿流改道后患者必須終身佩帶尿袋，嚴重損害了患者的身體形象，使其術后心理應激反應較大，自尊水平和自我效能感下降，進而對生活掌控及未來生活的信心減弱[5-6]。這在一定程度上降低了患者的生活質量，增加其照護需求，對護理人員及照護者產生依賴行為。護理依賴是一種具有職業特性的照護關系，其概念源于Orem的理論研究，當個體存在自護缺陷時，需要護士或照顧者提供與其護理需求相對應的補償性幫助[7]。有研究顯示，患者的護理依賴行為與生命質量密切相關[8]。過高的護理依賴行為會使患者健康狀況降低的風險增加，甚至威脅患者生命[9]。因此，了解膀胱癌尿流改道腹壁造口患者護理依賴現狀及影響因素尤為重要。目前尚未檢索到我國膀胱癌尿流改道腹壁造口患者護理依賴研究報道。本研究以膀胱癌尿流改道腹壁造口患者為研究對象，探討其護理依賴水平及自尊、創傷后應激障礙以及個人掌控感等對護理依賴的影響，旨在為臨床醫護人員制訂針對性干預措施提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 本研究通過天津市腫瘤醫院倫理委員會批準。采用便利抽樣法，選取2020年5月至2021年5月我院膀胱癌尿流改道腹壁造口患者為研究對象。納入標準：符合美國國家綜合癌癥網絡指南2018年更新的膀胱癌診斷標準[10]；在我院行根治性膀胱全切除術；智力正常，意識清楚，具有正常的閱讀理解和語言表達能力；生命體征平穩；知情同意參加本研究。排除標準：嚴重視、聽力障礙；同時患有其他癌癥。根據Kendall樣本估算法，樣本量以所選取變量數的5～10倍為標準，本研究共16個變量，考慮到調查過程中的數據缺失，另外增加20%的樣本量，確定樣本量100～200例。最終完成調查168例，男134例，女34例；年齡32～80(60.02±11.06)歲。其中吸煙126例。醫療費用支付形式：自費9例，醫保159例。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料調查表 由研究者自行設計而成，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度等。

1.2.1.2護理依賴量表(Care Dependency Scale，CDS) 由Dijkstra等[11]編制而成，該量表屬于單維度量表，包括飲食、排泄、活動能力、社交等15個條目，涉及到患者生理、心理及社會方面的護理需求。該量表采用Likert 5級評分法，從“完全依賴”到“完全獨立”依次計1～5分，總分15～75分。<25分為完全依賴、25～44分為絕大部分依賴、45～59分為部分依賴、60～69分為少部分依賴、>69分為幾乎獨立。分數越低表示患者護理依賴程度越高。中文版量表的Cronbach′s α系數為0.95[12]。

1.2.1.3自尊量表(Self-esteem Scale，SES) 該量表由楊燁等[13]漢化，用于調查患者的自尊水平。包括10個條目，采用4級評分法，1～4分分別代表“完全不符合”到“完全符合”，量表總分為10～40分，得分越高表明個體自尊水平越強。量表Cronbach′s α系數0.793[14]。

1.2.1.4創傷應激障礙量表平民版(PTSD Checklist-Civilian Version，PCL-C) 該量表由Ruggiero等[15]編制，包括3個癥狀群，共17個條目。采用Likert 5級評分法，從“沒有”到“極重度”分別計1～5分，總分17～85分。得分越高，創傷后應激障礙程度越重。該量表的Cronbach′s α系數為0.821[16]。

1.2.1.5個人掌控感量表(Personal Mastery Scale，PMS) 該量表由Pearlin等[17]編制而成，包括7個條目，采用Likert 5級評分法，“完全不符合”至“非常符合”分別計1～5分，總分為7～35分，分值越高表示個體生活掌控感水平越高。該量表Cronbach′s α系數為0.81[18]。

1.2.2調查方法 選入符合條件的患者，調查者面對面解釋和溝通，使患者充分知情和了解本研究的目的和方法，自愿選擇是否參與本研究。調查過程中對患者有疑惑的地方使用統一的指導語解釋，問卷填寫后當場收回。均于患者出院前1 d調查，共調查173例患者，回收有效問卷168份，有效回收率97.11%。

1.2.3統計學方法 采用SPSS 25.0軟件進行統計分析，計數資料采用頻數和百分比表示，計量資料符合正態分布采用均數±標準差表示。不同人口學資料的患者護理依賴得分比較采用t檢驗、秩和檢驗和單因素方差分析。采用Pearson相關分析護理依賴、自尊水平、創傷后應激障礙、個人掌控感之間的關系。采用多元線性回歸分析方法探討護理依賴的主要影響因素。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1膀胱癌尿流改道腹壁造口患者護理依賴狀況及單因素分析 本次調查的168例患者中，幾乎獨立的患者23例(13.69%)、很大部分依賴18例(10.71%)、部分依賴95例(56.55%)、少部分依賴32例(19.05%)，護理依賴得分(57.07±8.31)分，得分較高的條目依次為價值觀和規則(4.29±0.85)分、晝夜節律(4.24±1.00)分、避免危險(4.07±0.94)分、溝通(4.01±1.07)分、體溫(3.96±1.04)分；得分較低的條目依次為日常生活(3.67±1.19)分、娛樂活動(3.57±1.22)分、清潔(3.39±1.12)分、排泄(3.36±1.26)分、活動能力(3.18±1.08)分。不同性別、家庭住址、醫療費用支付形式和是否吸煙患者護理依賴得分比較，差異無統計學意義；差異有統計學意義的項目見表1。

表1 不同資料患者護理依賴得分比較

2.2患者護理依賴與自尊水平、創傷后應激障礙、個人掌控感評分與相關性分析 患者自尊水平得分(24.79±2.87)分、創傷后應激障礙得分(35.55±5.46)分、個人掌控感得分(25.26±3.21)分。相關性分析結果見表2。

表2 患者護理依賴與自尊水平、創傷后應激障礙、個人掌控感的相關性分析(n=168) r

2.3膀胱癌尿流改道腹壁造口患者護理依賴多因素分析 將患者護理依賴得分作為因變量，單因素分析有顯著差異的變量以及相關性分析有顯著差異的9個因子作為自變量，進行多元線性回歸分析。結果顯示，年齡(32～歲=1、41～歲=2、61～80歲=3)，文化程度(初中以下=1、高中或中專=2、大專以上=3)，并存疾病(無=1、有=2)、自尊水平(原值進入)、創傷后應激障礙(原值進入)、生活掌控感(原值進入)進入回歸方程，共同解釋護理依賴總變異度的66.1%，見表3。

表3 患者護理依賴影響因素多元線性回歸分析(n=168)

3 討論

3.1膀胱癌尿流改道腹壁造口患者護理依賴程度偏高 本研究調查顯示，膀胱癌尿流改道腹壁造口患者護理依賴得分為(57.07±8.31)分，處于部分依賴水平。患者在日常生活、娛樂活動、清潔、排泄、活動能力方面得分較低，說明患者在日常生活、娛樂活動、清潔、排泄、活動能力方面護理依賴程度大，與韓斌如等[19]的研究結果相似。膀胱癌尿流改道腹壁造口患者護理依賴發生的原因主要包括：①術后患者對疾病知識和自護知識認識不足，還不能完全適應新的排尿方式，且患者受到照護者照料，使其對外界依賴性增強。②采用根治性膀胱切除術的患者一般為腫瘤中晚期或多次復發的患者，突如其來的中晚期惡性腫瘤以及疾病的多次復發對患者心理打擊很大，加重了患者的精神壓力，使其產生焦慮、苦惱等情緒，從而使護理需求增加。③患者需要終身使用造口袋進行排尿，形成了永久性腹壁造口。排尿方式的改變損害了患者身體形象，使其容易產生自卑、抑郁甚至羞恥等負性情緒。患者缺乏足夠的信心戰勝疾病，擔心受到別人的歧視和嘲笑，不愿意與外界溝通交流，造成其護理依賴性增加。

3.2膀胱癌尿流改道腹壁造口患者護理依賴的影響因素

3.2.1年齡 本研究顯示，膀胱癌尿流改道腹壁造口患者年齡越大，護理依賴程度就越高(P<0.05)，這與國內外研究結果一致[20-21]。隨著年齡增加，患者記憶力、反應能力、視力、聽力、活動能力等逐漸衰退，當患者的自護能力不能完全滿足需求時，其穿衣、排泄、飲食、學習新知識以及其他生活方面的依賴性就會增加。其次，年齡越大的患者心理上更容易產生孤獨和失落的感覺，渴望與他人溝通交流以及參與到集體娛樂活動中，使患者對外界產生護理依賴。

3.2.2文化程度 本研究顯示，文化程度是膀胱癌尿流改道腹壁造口患者護理依賴的主要影響因素，文化程度低的患者，護理依賴程度高(P<0.01)。究其原因，文化程度高的患者，理解能力和認知能力較強，能夠客觀看待疾病并接受事實，可以通過多種途經(如網絡、各種媒體等)了解疾病相關信息。患者與外界交流接觸的機會增多，有利于排解患者內心不良情緒，建立良好的人際關系，提高患者溝通能力以及促進積極向上的認知觀念，產生的依賴性減小。文化程度低的患者理解能力和認知能力較弱，造成患者對自身疾病及后期恢復認識程度較低，更難接受永久性造口這一客觀事實，進而更容易產生悲觀消極、恐懼不安的情緒，護理依賴性增加。

3.2.3并存疾病 本研究結果顯示，并存其他疾病的膀胱癌尿流改道腹壁造口患者護理依賴程度更高(P<0.01)，與Koller等[22]研究結果一致。研究表明，多病共存會影響患者的日常活動，促使其產生功能性依賴，降低患者生活質量[23]。由此可見，一方面，患者并存疾病越多，其身體功能性狀態越差，護理依賴程度越高；另一方面，患有并存疾病的患者知道自己身體狀態不佳，多種疾病共存，其心理負擔更重，加劇了其焦慮抑郁情緒和護理依賴程度。

3.2.4自尊水平 自尊是個人基于自我評價產生的一種反映個體接納或拒絕自我的情感體驗[24]。本研究結果顯示，膀胱癌尿流改道腹壁造口患者自尊水平越高，其護理依賴程度就越低(P<0.01)。高自尊個體能夠從積極的角度來看待自身情況，并且善于改變情境，能夠較好地應付各種問題。因此，對外界護理依賴程度更弱。自尊水平低的患者心理調適能力較弱，常存在抑郁、焦慮、主觀幸福感低等心理表現[25-26]。對于建立永久性造口容易產生心理困擾甚至形成自我孤立和社交回避現象，使其護理依賴程度更強。這提示醫護人員需要給予患者更多的鼓勵和肯定，多與患者溝通，告知其家屬給予患者更多的關愛和尊重，讓患者感受到自我價值，進而自我接納、自我肯定。

3.2.5創傷后應激障礙 創傷后應激障礙是指個體經過強烈的精神創傷或重大生活事件后發生的延遲性精神應激障礙[27]。本研究結果顯示，膀胱癌尿流改道腹壁造口患者創傷性應激障礙水平越高，護理依賴程度越高(P<0.01)。研究顯示，患者創傷性應激障礙越重，心理健康狀況越差[28]。永久性腹壁造口是一種復雜性創傷，對于患者來說是嚴重的心理打擊，對其身心安全產生強烈刺激，使患者生理、心理狀態難以平衡，心理反應更敏感，易產生恐懼、焦慮情緒，安全感降低。患者無法積極進行自我調節，加劇其身心狀態、情感及社會功能的紊亂，主觀能動性的發揮受到了嚴重限制，護理依賴性增強。這提示醫護人員需要采用有效的方式幫助患者面對應激創傷事件，使之形成平和積極的心態，可通過正念冥想療法、認知行為療法以及中醫藥治療幫助患者進行調適。

3.2.6個人掌控感 個人掌控感是指個體感知對生活和周圍環境控制能力的程度，是個人情緒管理和壓力應對的重要心理資源[29-30]。本研究結果顯示，膀胱癌尿流改道腹壁造口患者個人掌控感越高，護理依賴程度越低(P<0.01)。個人掌控感高的患者能夠主動尋求解決問題的方法，對自己掌控術后的生活具有較強的信心，更容易提高疾病管理能力，對外界護理依賴程度隨之降低。腹壁造口改變了原有的排尿方式，損害身體形象，個人掌控感較低的患者往往把這種情況視為一種負擔，更傾向于采用逃避、消極的應對方式，關注其負面影響，忽略了這種手術方式延長了自己生命的優勢，患者恢復的依從性不佳，護理依賴性增強。這提示醫護人員應關注患者心理狀態，完善疾病管理模式，轉移患者注意力，讓其認識到手術給自己身體帶來的好處，增強患者恢復的信心。

4 小結

膀胱癌尿流改道腹壁造口患者普遍存在護理依賴現象，年齡、文化程度、并存疾病、自尊水平、創傷后應激障礙以及個人掌控感是患者護理依賴的影響因素。護理人員在臨床護理中，應重點關注高齡、文化程度低、有并存疾病的患者。加強疾病知識宣教，針對患者心理應激和負性情緒制訂相應的干預措施，調動家庭及社會支持系統給予患者鼓勵和陪伴，減輕患者心理負擔，提高其自尊水平和個人掌控感，減少創傷后應激帶來的影響，從而降低患者護理依賴程度。本研究的調查對象來自同一所醫院，樣本代表性有限，建議在下一步的研究中擴大樣本量，進行縱向研究，為制訂有效的干預方案提供依據。