神經外科患者術中獲得性壓力性損傷的多學科團隊鏈式管理

陳紅，吳波，劉靜，黎湘艷

手術患者是院內壓力性損傷的高危人群，術中獲得性壓力性損傷(Intraoperative Acquired Pressure Injury，IAPI)是一種術后72 h內發生的組織損傷[1-2]。近年來，國內外學者報道，術中獲得性壓力性損傷發生率為8.1%～54.8%[1-4]。國內一項多中心研究顯示，神經外科手術患者術中獲得性壓力性損傷發生率排名前三[5-6]，術中經常采用側臥位和俯臥位，使身體呈點狀接觸床面，壓力集中[7]，是其中原因之一；術中鉆、釘等操作對手術部位施加額外沖擊力，增加了壓力和剪切力，加之手術時間較長[8]，容易使患者發生術中獲得性壓力性損傷。術中獲得性壓力性損傷不僅給患者帶來痛苦，甚至導致死亡，而且明顯延長了住院時間，增加了患者的經濟負擔[9]，越來越多的護理人員開始關注術中獲得性壓力性損傷。目前對于術中獲得性壓力性損傷的研究主要集中防壓措施方面，但是對于手術患者圍術期皮膚管理缺乏連續性和整體性，并且手術室與病房對于患者皮膚交接僅限于是否發生了皮膚問題[10]，不利于術中獲得性壓力性損傷的管理。我院從2019年11月開始通過多團隊協作，對神經外科術中獲得性壓力性損傷管理流程采用鏈式管理，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院手術室神經外科手術患者為研究對象。納入標準：①擇期全身麻醉手術；②年齡≥18歲；③知情，自愿參與本研究。排除標準：①術前已有壓力性損傷；②并存糖尿病；③患有嚴重皮膚病或存在皮外傷，影響皮膚觀察者。將2019年1～10月的4 472例作為對照組，2019年11月至2020年9月的3 207例作為干預組。兩組手術類型包括開顱聽神經瘤占位顯微切除術、開顱小腦占位顯微切除術、開顱腦干占位顯微切除術、椎管病損顯微切除術、后顱窩減壓術等。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2干預方法

對照組采用常規護理方法，在手術開始前，由巡回護士采用術中獲得性壓力性損傷風險評估量表[11]對手術患者進行評估。針對高風險患者，給予一系列的防壓措施，包括術前、術中、術后嚴密觀察受壓部位的皮膚情況；術前在受壓部位使用防壓用具；整理各類管線；術中在不影響手術醫生操作的情況下活動受壓部位；預防低體溫，術后與病房護士進行交接，發現壓力性損傷時上報護理部。干預組在常規護理基礎上采用多學科團隊鏈式管理，具體如下。

1.2.1成立多學科圍術期壓力性損傷鏈式管理小組 由護理部主任1人、手術室護士長3人(其中總護士長1人)、神經外科病房和監護室護士長5人、手術室神經外科專科護士35人(其中手術室神經外科專科組長1名)、麻醉師7人、手術醫生8人、神經外科病房和監護室護士17人、麻醉科護士28人，共104人組成。護理部主任主要負責各專科之間的工作協調和環節把控，組織召開多學科團隊溝通協調會；總護士長負責項目推進和持續性質量改進；病區護士長負責高風險患者全流程措施實施和質量督促；專科組長負責防護工作落實與術后患者追蹤以及數據收集；手術室護士負責患者評估及防護措施落實；病房監護室護士負責患者護理；麻醉科護士負責蘇醒觀察期壓力性損傷防護及與病房有效溝通。建立小組微信群，方便各級人員在微信群中及時溝通、交流信息。

1.2.2鏈式管理

1.2.2.1術前管理 病房責任護士依據管理小組制訂的神經外科術中獲得性壓力性損傷的風險評估查檢單對患者進行風險評估，內容包括：評估壓力性損傷的好發部位(骶尾部、肩胛部、腋下、胸前、耳廓、前額、髖部)、高風險因素(年齡≥60歲、體重指數>25或<18.5、危重、肢體功能障礙、腦卒中、糖尿病、貧血、低蛋白血癥、皮膚感覺、長期用甘露醇脫水、手術方式、手術時間、手術體位)的識別、特殊手術體位防壓貼的準備3個方面的內容。術前1 d，病房責任護士對手術患者進行評估，符合上述任何一項，視為高風險人群。對于高風險患者，病房護理人員則采取預防措施：術前1 d對患者進行體位適應性訓練(對高危手術體位，如俯臥位、側臥位等患者，一般于術前日下午將患者送至一手術結束后的空置手術間，在清醒狀態下行手術體位安置訓練和健康教育。受壓部位選擇合適體位用具，讓患者感受并配合使體位安置舒適，便于手術當日醫護人員快速、有效安置患者，避免因安置體位而增加受壓時間)；術前于受壓部位預先涂抹防壓制劑(如壓瘡葆，青島中騰生物技術有限公司生產)，準備減壓貼(如美皮康，瑞典墨尼克醫療用品有限公司生產)，通過PDA系統在轉運交接系統中記錄手術患者的皮膚狀況，評估為壓力性損傷高風險者微信群提示手術醫生、護士及麻醉師的注意。

1.2.2.2術中管理 針對病房高風險壓力性損傷患者，巡回護士使用術中獲得性壓力性損傷風險評估量表進行術中評估。評分<23分為低風險，給予常規護理方法；評分≥23分為高風險，在常規護理方法的基礎上，依據2020版《手術室護理實踐指南》中的手術體位安置技術，于手術當日進行標準化手術體位擺放，在患者骨突處使用防壓用具和減壓貼；術中從手術間空間布局、人員占位、手術臺布局、標準手術步驟等方面進行標準化手術配合。

1.2.2.3術后管理 手術室-蘇醒室-病房建立基于鏈式管理的跨學科交接班，依托信息化平臺，通過PDA系統從患者轉運交接的關鍵節點，即術前交接、入手術室等待間、出手術室等待間、入手術間、出手術間、入麻醉蘇醒室、出麻醉蘇醒室7個節點記錄患者的皮膚狀況，對于已經發生壓力性損傷的患者，在PDA中描述發生部位、面積以及各班采取的相應措施，并通過PDA留存照片，便于交接班護士在每一環節動態掌握患者的皮膚狀況。術后發生壓力損傷患者，巡回護士從醫院護理質量管理平臺及時上報，由巡回護士、分管片區護士長和總護士長進行現場或電話追蹤(1期壓力性損傷術后1 d內追蹤，2期以上壓力性損傷術后3 d內追蹤)，并填寫追蹤結果。

1.2.2.4質量控制 構建手術室神經外科專科組長、病區護士長和總護士長、護理部全程參與的三級質控管理體系。從手術間責任護士采用標準化流程擺放患者手術體位開始，由專科組長和護士長進行現場評估與指導，確保體位擺放正確和防壓措施落實到位，并填寫由管理小組制訂的術中獲得性壓力損傷質量追蹤表(見樣表1)，評估和追蹤患者的防壓措施落實情況。同時，梳理并制訂術中獲得性壓力性損傷申報流程，對于術前需申報壓力性損傷高風險的手術患者，由責任護士根據申報流程，進入醫院護理管理系統進行網上申報，并由護士長和總護士長進行審核。護理部組織召開多學科團隊溝通協調會，通過對神經外科手術患者發生術中獲得性壓力損傷進行根本原因分析，找出管理過程中存在的根本問題，進行持續改進。

樣表1 手術室壓傷護理質量追蹤表

1.3評價方法 ①術中獲得性壓力性損傷預防指標評價：包括高危手術體位安置合格率、壓力性損傷防護措施達標率。由手術室護士長或專科組長在手術開始前，根據《手術室護理實踐指南》中的手術體位安置標準和術中獲得性壓力損傷質量追蹤表的內容，對巡回護士術前高危體位安置和壓力性損傷防護措施的落實情況進行檢查，一項不符合即視為不合格、不達標。高危手術體位安置規范率為高危手術體位安置規范例數/高危手術體位總例數，術中獲得性壓力性損傷防護措施達標率為壓力性損傷防護措施達標例數/隨機抽查壓力性損傷防護患者總例數。②術中獲得性壓力性損傷發生率：由手術室護士長或專科組長根據美國國家壓瘡咨詢委員會(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)2016最新版定義[12]對術中獲得性壓力性損傷進行評估，比較兩組壓力性損傷評分和發生率。

1.4統計學方法 采用SPSS25.0軟件對數據進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組干預后術中獲得性壓力性損傷預防指標評價比較 見表2。

表2 兩組干預后術中獲得性壓力性損傷預防指標評價比較 例(%)

2.2兩組術中獲得性壓力性損傷評分及發生率比較 見表3。

表3 兩組術中獲得性壓力性損傷評分及發生率比較

3 討論

3.1多學科鏈式管理有效促進術中獲得性壓力性損傷的規范性 鏈式管理是以一個個環節為管理對象，以保持每個環節的有效連續性為目的的管理活動[13]。神經外科壓力性損傷的鏈式管理，能有效避免手術患者信息在病房、手術室、麻醉恢復室和術后監護室的孤島效應，使各科室各環節之間打通壁壘[14]，相關醫護人員能迅速了解手術患者壓力性損傷發生風險、發展情況，及時采取有效干預措施，以改善護理安全工作中的被動局面，為壓力性損傷的護理管理工作提供了指引，加強了護理的安全系數[15]。本研究采用多學科團隊協作下的鏈式管理方法實現術中獲得性壓力性損傷閉環管理，主要包括術前充分評估與準備，手術間責任護士嚴格交接，手術室護士確認高風險患者，實施集束化干預措施[16]，專科組長或護士長采用術中獲得性壓力性損傷質量追蹤表進行現場評估與指導，完善壓力性損傷上報與追蹤。本研究結果顯示，干預后高危手術體位安置規范率、壓力性損傷防護措施達標率與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.01)，提示多學科協作下的壓力性損傷鏈式管理能有效促進圍手術期手術患者壓力性損傷預防措施的落實。

3.2多學科鏈式管理有效降低術中獲得性壓力性損傷的發生率 有研究表明，規范化的管理可以使壓力性損傷的發生率下降25%～30%，不但能提高患者的生活質量，而且為社會節約了大量的醫療資源[17]。本研究結果顯示，采用鏈式管理，通過對壓力性損傷高風險患者的術前評估、篩查、上報、干預措施落實、術后追蹤的閉環管理，有效地降低了手術患者術中獲得性壓力性損傷的發生率(P<0.01)。術中獲得性壓力性損傷鏈式管理是針對患者整個圍手術期全程的皮膚管理，需要病房、手術室、麻醉蘇醒室等多個部門醫護團隊的團結協作，使其形成環環相扣、密不可分的整體，各科室之間相互監督、相互激勵，既保證自身環節干預的有效性，又保證各個環節之間的連續性，實現對手術患者皮膚的縱向和橫向管理。同時，加強了護士對壓力性損傷評估的準確率和措施的落實率，提高了護士對圍手術期壓力性損傷的重視程度。對干預組發生的24例壓力性損傷進一步分析發現，對于長時間手術患者，仍需要進一步探討防壓措施。

4 小結

多學科協作的壓力性損傷鏈式管理有效提升壓力性損傷高風險患者防壓措施的規范落實率，從而降低神經外科術中獲得性壓力性損傷的發生率。但目前該鏈式管理的同質化仍需進一步探索和加強，同時加強多學科的聯動機制與監管機制，使多學科協作下的鏈式管理模式更加完善。