中青年腦卒中患者創傷后成長軌跡的縱向質性研究

劉清玄，張振香，梅永霞，薛利紅，安保霞，郭令瑩，邢蘭玲

腦卒中年輕化趨勢日益明顯，已對中青年形成嚴重威脅。由于患病后個體會遺留不同程度身心功能障礙[1-2]，中青年罹患腦卒中后面臨中斷經濟來源、無法承擔原有角色等多重壓力，使其個人及家庭承受了更大的心理負擔[3]，容易出現焦慮、抑郁等負性情緒[4]。隨著積極心理學的發展，研究發現腦卒中患者心理結局不僅包括焦慮、抑郁等負性心理，同時也存在積極心理體驗[5]。有研究發現，住院腦卒中患者存在創傷后成長，但僅處于中等以下水平[6-9]。腦卒中病程存在急性期、過渡期、康復期等不同階段，應考慮疾病不同時間的動態變化特點。目前研究已經證實創傷后成長具有動態變化特點，屬于過程性心理變量[10]。探討積極心理的動態變化是精準實施心理認知干預的前提，但中青年腦卒中患者創傷后成長隨著時間的變化趨勢尚不明確。因此，本研究旨在通過縱向訪談的方法明確中青年腦卒中患者急性住院期、出院后3個月、6個月的創傷后成長動態變化，以期明確其發生機制，為制訂精準干預策略提供支持。

1 對象與方法

1.1對象 2019年5月至2020年12月，采用目的抽樣法選取河南省滑縣人民醫院神經內科收治的中青年腦卒中患者作為研究對象。納入標準：①年齡18～60歲；②符合腦卒中診斷標準，且經顱腦CT或MRI首次確診；③認知功能正常，能進行語言溝通交流；④自愿參與本研究。排除標準：①伴有嚴重心、肝、腎功能不全，呼吸衰竭及惡性腫瘤；②中途由于任何原因退出或拒絕參加本研究。退出標準：①訪談過程中情緒起伏較大無法繼續。根據質性研究差異最大化原則，選擇樣本時充分考慮年齡、婚姻狀況、學歷、職業等特征。樣本量以訪談析出資料存在重復且沒有新的主題出現為結束標準。最終共訪談12例患者，男7例，女5例；年齡38～59歲。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 采用質性研究中的扎根理論(Grounded Theory，GT)，旨在從實際觀察切入，從原始資料中歸納出經驗并上升到理論，即在系統性收集資料基礎上尋找反映事物現象本質的核心概念。分別在中青年腦卒中患者出院前1 d(T0)、出院后3個月(T1)、6個月(T2)，運用面對面、半結構式深度訪談方法收集資料，同時采用改良Rankin量表(Modified Rankin Scale，mRS)[11]對患者神經功能恢復程度進行評價。訪談地點根據患者意愿及便利性進行選擇，保證安靜、舒適及私密性。訪談時間每次30～45 min。采用開放式問題進行提問，如“請您談談當下的主要感受和體驗”“您是怎樣與腦卒中作抗爭的”“腦卒中發生以來您有哪些改變，對自身、家庭、生活及工作有何影響”等。訪談正式開始前，研究者在神經內科護士長辦公室，同科室內醫護人員及患者建立良好信任關系，與患者及照顧者做好充分溝通，告知其研究目的及過程，保護患者個人及家庭隱私，獲取研究對象同意并簽署知情同意書。訪談過程中運用訪談技巧，注意非語言性資料的記錄，全程錄音并做好筆記。

1.2.3質量控制 研究者所在課題組成員具有心理咨詢師資質及豐富的臨床實踐經驗，為本研究提供支持。遵循以下原則：①本研究開展前已完成中國臨床試驗注冊(ChiC-TR2000031556)，獲得鄭州大學及醫院倫理委員會許可；②采用合眾法對訪談資料進行分析，避免因研究者個人所產生的的偏差；③資料反饋給受訪者處以求證準確性、真實性。

2 結果

2.1患者一般資料與創傷后成長軌跡類型 見表1。

表1 患者一般資料與創傷后成長軌跡類型

2.2中青年腦卒中患者創傷后成長軌跡階段

見圖1。

圖1 中青年腦卒中患者創傷后成長軌跡

2.2.1破壞與應激 為中青年首次確診為腦卒中、住院接受治療直至出院時期的情緒狀態。腦卒中起病急、遺留后遺癥等疾病特點使得中青年在患病初期負性心理沉重，由于其個人性格特征、對疾病的認識不同，呈現出不同主導類型的消極情緒，主要表現為震驚、恐懼、擔憂3個特征。①震驚。多數患者回想自己出現腦卒中急性癥狀時，處于震驚狀態。“早上一醒來，唉，發現右半身子不得動彈，自己不知道咋辦好了。”(N2，T0)②恐懼。受訪者表示對罹患腦卒中的事實、潛在并發癥以及預后表示恐懼，難以接受。“送來醫院時，嚇壞了，滿腦子想著自己完了。”(N7，T0)“不想再經歷一次了，心里怕得很。”(N8，T1)③擔憂。患者擔憂可持續至康復期，隨時間及身體功能的變化，擔憂的具體內容有所不同。“要說擔心的，現在這個手還是干活不利索，以后打工肯定受影響。”(N4，T1)

2.2.2重建與困苦

中青年腦卒中患者調動質疑、反思等認知加工過程，在多源支持及主動應對的影響下，努力適應腦卒中后的生活，痛苦依然存在，但已能主動掌控自身的心境，同疾病抗爭的過程中創傷后成長初現端倪。

2.2.2.1認知加工 中青年面對腦卒中各自的認知加工模式不同，無論是積極或消極，均對其積極心理及康復進程產生重要影響。①質疑。“搞不明白現在為什么生這個病，咋就是自己呢？感覺自己還年輕的很，想不通……”(N2，T0)②反思。中青年試圖理解自己的病因，不斷反思自身之前可能導致疾病發生的行為，這一行為可視為重建自身被腦卒中破壞信念的重要過程。“聽大夫說了生病的整個過程，我覺得自己這次(腦卒中)跟平常吃飯口味重有關系。”(N10，T0)“自己工作也有很大一部分原因，平常好熬夜，早起晚睡的。”(N5，T0)③披露。部分患者會同重要的人不斷溝通病情或內心想法，如配偶、朋友等，從而促進創傷后成長進一步發生發展。“自打生病以來，我經常和媳婦說對不住她，難為她伺候我一個大男人了……這樣會讓我好受點。”(N6，T1)

在營林綜合治理中，必須保證林區的后勤工作。只有森林營林工作順利進行，才能合理配置森林營地資源，提高林木質量。要及時控制林木病蟲害，加快林木調整，對林木進行全面監測，防止病蟲害蔓延。除了確保物流資源的管理外，為了控制樹木農藥、農藥、化肥等基礎設施，做好相應的支持，森林后勤保障人員需要確保對病蟲害有足夠的物質支持。在樹上。同時，應及時調整種植位置，確保林木苗木健康生長。攜帶病毒和病害的苗木，然后種植健康的苗木，以提高造林質量。

2.2.2.2應對方式 患者各自采取的應對方式均有不同，可視為應對疾病傷痛的方式。①逃避現狀。部分患者采用逃避現狀的方式，從而規避內心的痛苦。“現在啥也不想了，既然已經如此，不如忘記。”(N6，T0)②向下比較。亦有患者通過向下對比調整內心。“現在得這個病的人多，有的走不成路，就覺著自己還算不錯的。”(N1，T1)③挖掘優勢。部分患者選擇以積極主動的態度面對患病事實。“嗯，現在再后悔也沒用，只能說慢慢想著咋緩解這些癥狀。成天怨天怨地也沒有用，經常給自己打打氣，人總要往好的方面想。”(N11，T2)

2.2.2.3多源支持 根據支持來源不同可將患者感知到的社會支持分為家庭內部支持及家庭外部支持，社會支持所起到的作用可貫穿患者整個病程。①家庭內部支持。家庭成員的支持構成了家庭內部支持的主要組成部分，“女兒沒事兒了就會過來看看我，這讓我很知足。”(N9，T2)②家庭外部支持。家庭外部支持包括醫護人員、同伴的支持，“住院這一段時間真的感謝你們(醫護人員)，沒有你們幫助不知道咋挺過來，真的特別好。”(N1，T0)

2.2.3成長的融合

隨著軀體康復至一定水平，患者出院后一段時間內創傷后成長的感受與體驗會與自身相作用并與價值觀相融合，新的世界觀與價值觀慢慢形成，具體可在其精神世界或實際行為中表現出來。

2.2.3.1精神層面 患者精神層面的獲益具體可表現在個人及他人兩個方面。①個人角度。多數患者表明經歷腦卒中事件后，內心變得更加堅強有力。“我現在只能靠我自己，咬著牙撐下去，不得不說自己變得更堅強了。”(N4，T2)患者也表明會更加欣賞生活的美好之處，正如N12所描述的“無論是好是壞，接受生活的饋贈。”②他人角度。精神上的成長同樣呈現在患者看待自己與他人的關系或是對待他人的態度上，多數患者表示同家人的關系較患病之前更加緊密。在對待他人的態度上也有積極的變化，如N5在出院后3個月時表述自己在工作時態度不再那么急躁，寬容地對待他人和眼前的事。N12也表示自己相較于之前對有著悲慘遭遇的他人更具有同理心。

2.2.3.2行為層面 患者通過行為層面展現出來實際獲益與成長結果最為直接，具有高度現實意義，不乏能夠凸顯中青年年齡特征的體現，如對未來的期望、重返病前角色等。①新可能與規劃。“出院后，我一直在培養自己新的愛好，沒事兒了會去跳跳廣場舞，之前沒想過自己會這樣(哈哈)……”(N1，T1)②促進健康行為。“我現在比從前更注意自己身體了，有個頭疼腦熱的不會再隨便糊弄，寧愿多問問別人。”(N8，T1)“已經把煙戒了，剛開始確實難受，但是肯定是戒煙才對健康好。”(N10，T2)③重返原有角色。中青年患者正值人生的巔峰期，同時也承擔著家庭與社會的責任，包括家庭經濟來源、撫養孩子與贍養老人等，即使患病后也期望通過繼續以上行為體現自身價值。受訪者中N3、N4、N5及N12均表達了自己重返工作崗位的情況與積極意義；受訪者N11表示回到家中照顧孩子與丈夫讓自己找回了“已停下的生活”。

2.3中青年腦卒中患者創傷后成長軌跡類型

2.3.1持續應激 本研究共有3例患者(N2、N6、N11)屬于持續應激的軌跡類型，該類型患者在整個過程中始終報告較多的負性心理問題，依舊存在破壞與應激階段的恐懼、擔憂等情緒。即使進入康復期，出院后6個月僅報告較少的創傷后成長相關內容。如N2在T0時曾提及“(生病像)天塌了一樣，覺得活著沒什么希望。”在T1時表明“現在恢復得不理想，平常日子也開心不起來，雖說家人鼓勵著自己，但是總覺著我自己跳不過去這個坎……”至出院后6個月的訪談時依舊表現為悲觀消極的心理狀態。

2.3.2逐漸成長 本次訪談有5例患者(N1、N5、N7、N9、N10)處于逐漸成長的軌跡類型，整體表現為隨著患者病程的延長，則成長的內容隨之顯現及增加，這一類患者可視為良好適應的基礎上實現積極轉變的典型。如N9在T0時表現較為積極，不僅主動關注自身病情，并遵循相應醫囑，醫護關系良好；出院后3個月時表明“希望自己能坦然面對眼下，現在人都普遍長壽嗎，這剩下的日子還可以做很多有用的事，不再虛度”，至最后訪談時該患者表明自己已回歸正常生活，并初步形成了定期鍛煉的日常習慣，表現為實際的積極行為改變。

2.3.3成長回落 共有4例患者(N3、N4、N8、N12)屬于成長回落的軌跡類型，該類型患者在疾病穩定后通過認知加工等一系列過程，傾向于報告較多創傷后成長，但后期的訪談內容卻呈現出回落趨勢，即報告感知到的實際問題和消極情緒。如N4在T0時報告“雖然現在這樣子，但不能啥都不做，坐以待斃”；在T1時表明自己繼續堅持鍛煉，但心中也“犯嘀咕，自己能不能好了”；最后一次訪談時，N4表明“回到家里邊，還有工作上，總是覺得會有人拿你當病人看待，我進貨的時候從不說自己的腿是得了病(腦卒中)，我一直都說自己是被車撞到的。盡管你自己覺得沒啥毛病了，那種眼神讓人不舒服，我也只好這樣(隱瞞患病事實)。”

3 討論

3.1中青年腦卒中患者創傷后成長軌跡分析 本研究基于扎根理論分析方法得出，中青年腦卒中患者自患病后經歷了破壞與應激、重建與困苦、成長的融合的一系列心路歷程。對于中青年腦卒中患者而言，創傷后成長是處于動態變化的過程性心理變量，對不同特征個體而言，積極心理的變化軌跡也有所不同。本研究結果與既往研究得出的創傷后成長軌跡結論大體一致，如王艷波[14]將意外創傷者的創傷后成長軌跡劃分為“毀滅期、接受期、重建與整合期”，高偉等[15]將圍產兒死亡婦女創傷后成長軌跡定義為“應激期、接受期、成長期”。

本研究縱向訪談析出的3個階段并非單向線性遞進關系，而是彼此之間存在重疊、逐漸過渡、循環往復的過程，由于不同患者間存在異質性，部分個體可無需依次經歷全部階段，亦可直接進入成長期。但軌跡各階段遵循負性心理在前、調適及成長在后的主要規律。①破壞與應激階段。中青年患者在患病早期存在較強的負性心理，這與課題組前期研究結果一致[16]。需要注意的是創傷性事件對受訪者內心世界的破壞既引起了痛苦，同時也是成長的前提條件[17]。對于醫護人員而言，該階段應重治療、勤觀察、輕干預，應當結合個體的心理特征及實際需求對患者給予適合的支持。②重建與困苦階段。當患者進入此階段時，可通過調整認知、想法與判斷，基于創傷事件構建意義，重塑自身信心從而產生積極心理，在這一過程中受到認知、應對及社會支持等多因素的影響。研究顯示，積極的認知與應對可促進創傷后成長的發展[18]。因此，醫護人員應做到持續動態的心理監測，完善延續性心理服務，根據患者反饋情況及時調整干預內容。③成長的融合階段。患者在該階段獲得實際的成長，包括精神與行為層面的體現，但部分受訪者深陷持續性的負性情緒這一現象亦值得關注。本次訪談結果符合以往研究認為痛苦與成長是同時存在的辨證關系這一觀點[17]。提示醫護人員應當同時面對患者創傷后的應激、痛苦以及蘊含的成長，處理好消極面和積極面的關系，同時應及時將積極心理同行為改變進行結合，使患者有實際獲益。

3.2中青年腦卒中患者創傷后成長軌跡類型 本研究結果顯示，中青年腦卒中患者創傷后成長軌跡呈現持續應激、逐漸成長、成長回落3種類型，3種類型特點各異，具有不同的階段性心理變化內容。個體的創傷后成長發生、發展的變化軌跡可能不會按照既定的順序依次發生，3個階段是動態聯系的過程且循環往復。持續應激類型患者在隨訪過程中始終表現出較少的成長，主要原因在于患者自身對于腦卒中事件的持續負性評價。對該類型患者應當給予重點關注，做好加強隨訪管理，采取及時有效的心理干預，避免患者發展成為抑郁、焦慮等負性心理。逐漸成長類型患者適應能力較強，可通過合理恰當的支持，鞏固患者的成長感、獲得感。成長回落類型的患者已產生了部分積極心理體驗，但在后期發現有所減少，成長呈回落趨勢。針對該類型患者應當在隨訪過程中重點留意其實際問題，明確成長回緩的具體原因，重在激勵鞏固其正性認知，解決成長的潛在阻礙因素。

4 小結

中青年腦卒中患者創傷后成長軌跡呈現持續應激、逐漸成長、成長回落3種類型，提示醫護人員在工作中要重視不同特征患者變化著的內心需求，順應其積極心理發展趨勢，制訂與實施階段性、個體化的心理認知干預，使得中青年患者盡早實現身心的良好調適，最大化地重返家庭與社會。