健康教練教育對預防性腸造口患者自我護理能力的影響

李洲寧，周蓮清，劉華云，顏運英，彭政，王可，易彩云，吳靜芬

預防性腸造口(也稱流轉性腸造口)指在吻合口的近端腸袢上建立造口，轉流糞便，避免腸內容物到達遠端新建的吻合口而對其造成機械壓力與病原菌感染，以期達到保護吻合口的一種外科手術方式[1]。預防性腸造口以末端回腸造口袢式造口術和橫結腸造口術多見[2]，預防性回腸造口者大便稀、次數多且糞水量大，護理難度大，易發生各類并發癥[3-4]。有文獻報道，預防性腸造口患者造口相關并發癥發病率為43%，病死率為1%，二次手術率為6%，嚴重影響患者的生活質量[5]。隨著快速康復外科的推廣，患者住院時間縮短，住院期間患者處于康復期，常不愿意正視并護理造口，大多數患者長期依賴家屬護理造口，若造口護理不當，極易導致造口并發癥的發生、加重，甚至惡化，造口不能按時回納，導致攜帶造口的時間延長，對患者造成“二次傷害”[6]。因此，讓患者學會獨立及正確護理造口至關重要。健康教練教育是不同背景的醫療工作人員本著“以患者為中心”的原則，與患者建立合作關系，運用知識、技能和工具，幫助患者充分調動內部優勢和外部資源，促使患者主動參與和改變不良行為的教育方式[7]。健康教練教育目前已廣泛應用于高血壓、糖尿病等慢性病的健康管理和疾病康復中，療效顯著[8-10]。本研究將健康教練教育用于改善預防性腸造口自我護理能力，效果較好，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便抽樣的方法，選取2019年7月至2020年12月在湖南省腫瘤醫院結直腸外科擬行預防性腸造口的患者作為研究對象。本研究通過醫院倫理委員會審批，患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書。納入標準：符合直腸癌診斷標準[11]；首次行預防性腸造口；年齡≥18歲；自理能力較好；有閱讀能力和語言表達能力，與調查人員溝通無障礙，會使用智能手機；可獨立或在指導下填寫問卷；既往和目前無精神疾病和意識障礙。排除標準：術后出現嚴重并發癥；并存其他心、腦、腎等疾病；結直腸癌盆腹腔廣泛轉移；參與其他研究。剔除標準：中途退出的患者，問卷填寫不全者。根據以上標準，選取符合要求的患者112例，根據Excel2010產生的隨機數字將患者分為干預組和對照組各56例。干預組有1例因為出院后2周出現腸梗阻而退組，最終納入有效病例55例。對照組1例因在隨訪過程中失去聯系而退組，最終納入有效病例55例。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1健康教育方法

對照組采取常規健康教育法，宣教內容見表2。干預組在對照組的基礎上采用健康教練教育進行造口管理，具體方法如下。

表2 對照組常規健康教育宣教內容

1.2.1.1成立健康教練教育小組 健康教練教育小組由2名結直腸外科醫生、3名護士、2名在職研究生，1名國際造口治療師和1名經驗豐富的心理咨詢師組成。在干預前2周由獲得國際企業績效教練和中國教練技術學會認證的健康教練對健康教練教育小組的成員進行為期3 d、每天6 h的理論與實操授課，授課內容包括健康教練教育實施的步驟、方法、頻次、持續時間、溝通的技巧，團隊分工，開展形式，問題解決策略，如共情和同理的技巧、微笑療法、愿景療法等，以保證健康教練教育能夠正確實施。確保健康教練干預設備(移動設備、互聯網、投影儀)性能完好；建立包括健康教練團隊、患者及回家后能長期照顧患者的家屬、責任護士在內“造口之家”微信群，由心理咨詢師擔任群主，健康教練小組共同對患者實施干預，每例患者的微信名由患者姓名+手術時間+手機號的形式命名，以便健康教練與患者進行溝通。

1.2.1.2健康教練教育干預 見表3。

1.2.2評價方法 由研究小組成員于術后第1天、術后第5天、出院后1個月和出院后3個月進行評價。①造口自我護理能力。采用高啟文等[12]設計的造口自我護理能力量表，包含自我意愿、自我護理知識和自我護理技能3個維度共45個條目。其中自我護理意愿共12個條目，從“非常不同意”到“非常同意”分別賦值1～4分，總分12～48分。自我護理知識共21個條目，回答正確計1分，回答錯誤或不知道計0分，總分0～21分。自我護理技能維度共12個條目，包含造口產品使用5個條目和造口灌洗7個條目，由于預防性腸造口不適合造口灌洗，本研究刪除造口灌洗7個條目。造口自我護理技能5個條目，答“會”計1分，“不會”計0分，總分0～5分，得分越高說明自我護理能力越好。本研究自我護理意愿維度的Cronbach′s α為0.831，自我護理知識維度為0.806，自我護理技能維度為0.846。總量表3個維度Cronbach′s α為0.836。②造口并發癥。觀察近1周內所出現的造口并發癥，根據造口顏色、形態及周圍組織的變化進行評價。根據造口治療師培訓教材《造口護理學》中對造口并發癥的定義進行評估和判斷[13]。造口并發癥包含造口周圍刺激性皮炎、造口皮膚黏膜分離、造口出血、造口肉芽腫、腸造口脫垂等。

表3 健康教練教育干預內容

1.2.3統計學方法 采用SPSS25.0軟件行數據分析，計數資料比較采用χ2檢驗、Fisher確切概率法和Monte Carlo方法；計量資料比較采用t檢驗和重復測量方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1干預前后兩組自我護理能力評分比較 見表4。

表4 干預前后兩組自我護理能力評分比較 分，

2.2兩組干預前后各類造口并發癥發生率比較 見表5。

表5 兩組干預前后各類造口并發癥發生率比較 例

3 討論

3.1健康教練教育能提高預防性腸造口患者自我護理能力 本研究顯示，干預組干預后自我護理能力總分各時間點均高于同期的對照組，說明健康教練教育能提高預防性腸造口患者的自我護理能力。本研究通過健康教練教育改善護患溝通技巧，采取愿景療法和微笑療法來幫助患者制訂造口管理計劃，與預防性腸造口患者進行面對面、一對一的深入溝通，系統性地教授其腸造口相關知識，有針對性地指導患者進行造口護理。具體來說，健康教練每日現場輔導患者腸造口的理論知識及手把手地帶教患者護理腸造口，與患者共同建立造口護理日記，每日對患者進行考核，評估患者造口知識的掌握情況，找出阻礙其獨立護理造口的因素，并引導其為自己做出的承諾負責。同時，健康教練根據患者的實際情況及時修訂計劃，持續地鼓勵患者，以促使目標完成。健康教練使用共情和同理的技巧，深入患者內心世界，挖掘患者需求；通過愿景療法，引導患者制訂SMART目標和行動計劃，即具體的(Specific)、可測量的(Measurable)、可完成的(Achievable)、實際的(Realistic)和以時間為導向(Time-oriented)的目標和行動計劃[14]，采用微笑療法鼓勵患者保持心情愉悅，樂觀面對出院后的生活。同時，良好的微信群氛圍幫助患者建立獨自護理造口的信心，提高造口的自我管理水平。

3.2健康教練教育有利于降低預防性腸造口患者并發癥發生率 從表5可以看出，干預組術后1個月、術后3個月刺激性性皮炎發生率低于對照組，表明健康教練教育有利于降低預防性腸造口患者刺激性皮炎發生率。本研究所收集的病例中臨時性回腸造口患者占比95.5%，而臨時性回腸造口由于糞便不成形，糞水量大，含消化酶多，若沒有掌握正確的造口護理技巧，很容易引發刺激性皮炎。本研究干預組與對照組比較，術后1個月造口皮膚黏膜分離的發生率無顯著差異，這是因為術后在醫院的康復期為1周左右，這期間護士會指導患者更換底盤并對并發癥進行監測，出院當天也會指導患者更換底盤，術后1個月兩組間的差距暫未體現，而干預組術后3個月造口皮膚黏膜分離發生率明顯低于對照組，說明健康教練教育能降低造口皮膚黏膜分離發生率。與傳統的健康教育只注重知識輸出，未關注患者行動落實不同的是，健康教練研究團隊能主動關注患者的狀況，與患者建立合作互助的關系，為其提供知識、技能、工具和改變學習的方向[15]。通過面對面的溝通，手把手的教學，分解更換造口步驟，減輕獨立更換造口的難度。微信群不定時地發送更換造口的小視頻，幫助患者熟悉造口更換的步驟。每周1次的電話隨訪及微信答疑使患者造口出現任何問題都可向健康教練研究團隊尋求幫助。同時健康教練研究團隊協助、支持、引導、監督患者行為改變，提高造口患者的自我護理水平，從而降低預防性腸造口患者并發癥的發生。

4 小結

健康教練教育通過實行健康支持計劃，幫助患者主動參與健康管理。本研究將健康教練教育應用于提升預防性腸造口患者自我護理能力取得明顯的成效。但本研究屬于單中心研究，也存在樣本量不足，干預時間較短，未觀察干預后持續效應等不足，今后應考慮擴大樣本量，延長干預時間，進行多中心、多維度的研究，進一步驗證健康教練教育的干預效果。