基于跨理論模型的家庭賦權心臟康復管理在中青年PCI術后患者中的應用

張潔瓊，張春，蔡閔敏，何麗，胡春閣，王玉，王海霞

《中國心血管健康與疾病報告2019》顯示，目前全國約有3.3億心血管病患者，其中冠心病1 100萬[1]。經皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)手術治療雖能夠快速解除狹窄，重建冠脈血流，改善冠心病的治療效果，降低患者的病死率，但是手術并未改變動脈粥樣硬化的疾病基礎和進程，術后者再狹窄率仍然很高[2]。心臟康復(Cardiac Rehabilitation，CR)是一種包含評估、康復運動、咨詢、教育、控制危險因素等行為干預的綜合防治體系[3]。臨床證據表明，心臟康復獲益明顯，它可改善患者不健康生活方式，延緩PCI術后患者動脈粥樣硬化進程，降低心血管不良事件發(fā)生率[4-5]。但目前心臟康復參與率與依從性較低[6]，這是目前臨床工作中亟待解決的問題?？缋碚撃Ｐ?Transtheoretical Model，TTM)認為個體的行為變化不是單一的，而是分階段、漸進式的發(fā)展，它聚焦于個體行為改變的決策能力，對所處不同階段的個體應采取不同的行為轉換策略，促使個體建立并維持健康行為[7]。家庭賦權通過對家庭(患者和家屬)進行賦權，引導家庭明確和承擔自我疾病管理的責任，最大化發(fā)揮家庭的能動作用，最終達到健康促進的作用[8]。因此二者相輔相成，相互推動，共同激發(fā)個體內在潛能，促進個體建立并維持健康行為。目前兩者聯合應用于乳腺癌患者功能鍛煉，并證明在提高功能鍛煉依從性方面具有顯著效應，但是干預時間僅在住院期間[9]，所以兩者聯合應用的長期效果仍有待進一步認證。本研究將基于跨理論模型的家庭賦權心臟康復管理應用于中青年PCI術后患者中，效果較好，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究通過蘭州大學第二醫(yī)院倫理委員會批準。選取2020年8月至2021年1月該院行PCI治療的100例冠心病患者為研究對象。納入標準：①擇期第1次行PCI手術；②年齡18～59歲；③冠心病危險分層為低中危[10]；④具備讀寫和理解能力，使用微信；⑤意識清楚，同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：①既往有精神、心理疾病史；②并存重要器官功能損害或其他嚴重并發(fā)癥的患者。為了避免兩組“沾染”，將入住心內2病區(qū)者設為對照組(n=52)，入住心內1病區(qū)者設為觀察組(n=48)。在3個月的隨訪期間，觀察組2例因再入院退出，3例拒絕隨訪退出；對照組4例失訪退出，3例因再入院退出，2例拒絕隨訪退出，最終共86例患者完成本研究，觀察組和對照組各43例。兩組患者及其照顧者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1、表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組照顧者一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預方法 對照組給予常規(guī)護理，包括在術前及出院前1 d圍繞心臟康復進行自我健康管理小講課，內容主要根據中國心臟康復與二級預防指南2018精要[11]，并發(fā)放心臟康復五大處方知識手冊；出院后分別于患者術后2周、1個月、3個月進行隨訪，隨訪內容包括服藥依從性、運動飲食、復查提醒等問題，并對患者存在的問題進行指導。觀察組在此基礎上，由心臟康復?？菩〗M實施基于跨理論模型的家庭賦權心臟康復管理。心臟康復?？菩〗M成員包括心臟康復專業(yè)醫(yī)生1名、心臟康復專科護士2名、心血管專科護士3名。其中心臟康復專業(yè)醫(yī)生、護士均參加心臟康復培訓并獲得培訓證書，心血管?？谱o士均取得健康管理師資格。工作職責：①心臟康復專業(yè)醫(yī)生。對患者進行風險評估及分層，推薦低?；颊哌M行心臟康復，同時對個體進行運動能力評估，制訂運動處方。②心臟康復?？谱o士。介紹家庭賦權內容，負責建立患者心臟康復檔案，協助醫(yī)生指導患者具體運動，執(zhí)行醫(yī)療急救措施，同時進行院外康復隨訪。③心血管專科護士。負責接待患者及家屬，并結合冠心病二級預防指南進行戒煙、藥物、運動、飲食、睡眠、心理全面健康指導；同時管理心臟康復微信群并負責問卷的收集。根據跨理論模型行為階段(前意向期、意向期、準備期、行動期和維持期)[12]和家庭賦權(明確問題，表達情感、制定方案、實施方案、效果評價)四步驟[13]，再結合中青年PCI術后患者的特點，聚焦心臟康復開展的時機、健康指導的方式、安全與依從性管理等設計心臟康復管理方案(見表3)。每次患者干預分2個步驟進行：首先根據行為改變階段評估問卷及個體訪談評估患者行為階段、心臟康復的需求、意愿、依從性及家屬參與健康促進行為，然后根據家庭單元整體情況依據心臟康復管理方案實施針對性干預策略。出院前觀察組患者掃描加入心臟康復管理群，便于出院后給予患者持續(xù)健康信息支持，促進同伴之間的交流。

表3 心 臟 康 復 管 理 方 案

1.2.2心臟康復管理方案的質量控制 心臟康復?？菩〗M參考PCI術后延續(xù)護理質量指標的標準[14]，每周隨機抽查不同出院時間段的患者，并通過微信或者電話隨訪了解患者心臟康復執(zhí)行情況并記錄；每月組織小組成員分析討論患者康復體驗及障礙因素，對患者的學習情況進行全方位的分析。另外小組成員通過微信群動態(tài)掌握患者互動情況，并負責審核發(fā)布至平臺的信息。

1.2.3評價方法

1.2.3.1心臟康復自我管理行為改變階段評估問卷 該問卷在結合跨理論模型和行為分階段評估問卷[15]的基礎上，結合專家咨詢制訂而成。通過詢問“您是否按要求規(guī)律進行心臟康復自我管理？”，請患者選擇一個最合適的答案，包括前意向階段(沒有，也不考慮在接下來的3個月內這么做)；意向階段(沒有，但考慮在接下來的3個月內開始)；準備階段(沒有，但準備在接下來的30 d內開始，已經采取了一些行為準備步驟)；行動階段(是的，但還沒達到3個月)；維持階段(是的，已經堅持了3個月以上)。

1.2.3.2心臟康復量表(the Cardiac Rehabilitation Inventory，CRI) 由Micklewright等[16]研制，2019年由王俊紅等[17]對其進行漢化形成了中文版的CRI。該量表由過程焦慮(7個條目)、結果焦慮(5個條目)和自主性(6個條目)3個維度組成。它主要運用于測量心血管疾病患者心臟康復的需求、意愿和康復依從性。該量表采用Likert 5級評分法，非常不同意=0，不同意=1，不確定=2，同意=3，非常同意=4。即各維度所有條目得分相加為各維度得分。自主性得分≤15分.說明患者自主性較差；過程焦慮得分≥19分，說明患者可能存在過程焦慮；結果焦慮得分≥10分，說明患者可能存在結果焦慮。中文版CRI的Cronbach′s α系數為0.816[17]。

1.2.3.3照顧者積極感受量表(Positive Aspects of Caregiving，PAC) 該量表由Tarlow[18]于2004年提出，于2006年由張睿等[19]漢化，用于評價照顧者積極感受，具有較好的信效度。包括自我肯定(5個條目)和生活展望(4個條目)2個維度，采用Likert 5級評分法，1～5分分別代表“非常不同意～非常同意”，總分為9～45分，得分越高表示照顧者積極感受程度越高。中文版PAC總Cronbach′s α系數為0.893，內容效度指數為0.911。

1.2.4資料收集方法 兩組患者填寫行為改變階段評估問卷及CRI量表，兩組主要照顧者填寫PAC量表?；颊哌M行4次、主要照顧者進行2次問卷測評，干預前(入院24 h內)采用現場調查，干預后(患者于術后2周、1個月、3個月，主要照顧者于患者術后3個月)采用問卷星在線發(fā)送問卷方式進行測評。

2 結果

2.1兩組患者PCI術后不同時間點心臟康復活動行為變化階段比較 見表4。

表4 兩組患者PCI術后不同時間點心臟康復活動行為變化階段比較 例

2.2兩組不同時間點心臟康復自主性、過程焦慮、結果焦慮得分比較 見表5。

表5 兩組不同時間點心臟康復自主性、過程焦慮、結果焦慮得分比較 分，

2.3兩組主要照顧者干預前后積極感受比較 見表6。

表6 兩組主要照顧者干預前后積極感受比較 分，

3 討論

3.1心臟康復管理方案可促進患者健康行為的形成 大量臨床研究支持心臟病患者從心臟康復治療中獲益。林雪琴等[20]研究發(fā)現，PCI術后患者良好的自我管理能夠有效減少不良心血管事件發(fā)生，改善臨床預后，提高生活質量。因此PCI術后患者進行心臟康復自我管理是非常必要的。本研究結果表明，在干預前約70%患者處于前意向和意向階段，干預2周后兩組患者行為階段均向前推進，分析原因是：患者在治療初期更加重視疾病的自我管理，遵醫(yī)行為較好，同時中青年對于新知識的接受程度較快，所以心臟康復態(tài)度較為積極。術后3個月觀察組有17例(39.5%)處于行動階段和14例(32.6%)處于維持階段，對照組患者仍以意向階段和準備階段居多，這與曾超超等[21]對妊娠期糖尿病患者妊娠壓力行為階段研究結果相似。這表明基于跨理論模型的家庭賦權心臟康復管理方案可更好地促進PCI術后患者健康行為的形成。分析原因是：跨理論模型根據患者在不同行為階段的態(tài)度、意向、知識及技能需求，采取針對性、個體化干預策略[7]，家庭賦權通過給予家屬足夠的鼓勵及支持，激發(fā)家屬潛在力量，提高家屬參與疾病管理的積極性，兩者結合為患者創(chuàng)造一個集外界促進因素和患者內在促進因素的良性循環(huán)，從而心臟健康行為的自我教育管理，并逐步轉變健康行為并長久維持。

3.2心臟康復管理方案可滿足患者心臟康復的需求，提高個體心臟康復的意愿及依從性 心臟康復參與度及依從性是影響心臟康復效果的重要因素。相關研究認為患者心臟康復的參與率及完成率低與缺乏心臟康復的意識、對康復程序不了解、康復期望值低有關[22]。本研究通過心臟康復量表測量患者心臟康復的需求、意愿和康復依從性。研究結果顯示：干預前兩組患者自主性、過程焦慮及結果焦慮維度得分差異無統(tǒng)計學意義，重復測量方差結果顯示，組間效應、時間效應、交互效應有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.01)。可能的原因是：患者由于對疾病的突發(fā)性和未知性，會產生渴望了解疾病的心態(tài)[23]，并更容易接受醫(yī)療教育并配合治療。干預后1個月、3個月后，觀察組患者自主性維度得分高于對照組，過程焦慮維度及結果焦慮維度得分低于對照組，這說明心臟康復管理方案可更好地滿足患者心臟康復的需求，提高個體心臟康復的意愿及依從性。分析原因可能是：本研究采用的心臟康復管理方案通過賦權激發(fā)照顧者及患者的內在潛力，根據患者行為階段給予針對性的干預。在實施干預的第一階段，通過意識覺醒提升患者對疾病威脅認知及心臟康復益處感知，從而提高患者心臟康復意識與自主性，促進個體確立積極的行為態(tài)度，同時通過賦權使照顧者建立幫助患者進行心臟康復自我管理心理準備。在實施干預的第二階段，通過自我再評價、環(huán)境再評價，引導個體思考與體驗不健康行為對自身、家庭及工作帶來的風險與損失，提高個體實施心臟康復活動的動機水平；同時與家屬共同學習心臟康復知識，強調心臟康復過程安全性問題及緊急情況發(fā)生處理措施，滿足家庭單元信息支持與安全的需求，增強個體對心臟康復活動行為控制感。在實施干預的第三階段，以患者家庭為中心共同識別心臟康復活動促進與障礙因素，并制訂可行、有針對性的心臟康復行動計劃，提升家庭健康決策參與度，減少患者因決策沖突所導致的疾病不確定感，進一步降低其心臟康復過程與結果焦慮。在實施干預的第四、五階段，通過“強化管理、刺激控制、反條件作用、社會支持”等策略，注重個體的體驗與需求，階段評估患者心臟康復內容執(zhí)行情況，幫助家庭解決康復過程中的障礙問題，制訂易操作、可替代的行動策略，提高心臟康復方案的可實施性，增強個體知覺行為控制能力?？傊呐K康復管理方案在整個實施過程中注重患者自我管理的主動性和內在資源的補充，減少心臟康復自我管理過程中的疲勞損耗，最終實現健康自我管理目標。

3.3心臟康復管理方案可提高主要照顧者積極感受程度 照顧者的積極感受是照顧質量的重要決定因子，良好的照顧者積極感受對于改善患者生活質量有重要意義[24]。慢性病需要長期的家庭支持幫助患者構建健康的自我管理模式[25]。本研究采用的心臟康復管理方案，通過對家庭進行賦權，最大化發(fā)揮家庭的能動作用，改善家屬的動機水平、心理狀態(tài)，促進心臟康復計劃的有效實施，最終達到健康促進的作用。本研究結果顯示：干預后觀察組主要照顧者積極感受得分顯著高于對照組(均P<0.05)，這說明心臟康復管理方案可有效提高PCI術后患者主要照顧者積極感受程度。原因可能是：本方案首先通過家庭賦權激發(fā)主要照顧者主動學習照顧的能動性，然后通過健康教育賦權提高個體對心臟康復知識的掌握度，提升照顧者疾病應對能力，接著通過與其共同探討實施心臟康復過程中可能會存在的阻礙和促進健康行為轉化的因素，引導照顧者主動參與到患者心臟康復管理方案中，提升他們參與心臟健康行為的勝任感，增加個體的自我肯定感，提升個體自我效能。與此同時，照顧者自我效能的提高也增加個體學習照顧技能的積極性，加快其對照顧角色的適應速度[26]。另外積極鼓勵照顧者參與到患者心臟康復活動中，分享體會，從而加強照顧者與患者的親密度，使照顧者對生活有新的期望。

4 小結

基于跨理論模型的家庭賦權心臟康復管理方案可更好地促進患者健康行為形成，提高患者心臟康復的意愿及依從性，提高主要照顧者積極感受程度，最大限度地發(fā)揮患者疾病管理自我效能，實現健康管理的長效性。但是，目前尚沒有標準的評價工具對患者每個階段的效果進行評價，因此無法體現各個階段提升水平。今后的研究需進一步完善評價工具，以期更好地了解各個階段的具體效果。