婦幼保健專業人員對母乳喂養障礙感知質性研究的Meta整合

文娟，于桂玲，孔燕，劉芙蓉

母乳喂養對嬰兒的生存、營養、生長和發育以及孕產婦健康至關重要，而醫療衛生機構和婦幼保健專業人員(醫生、助產士、護士、泌乳顧問、社區母嬰保健工作者)的支持是早期開始母乳喂養的關鍵[1]。有研究顯示，缺乏保健專業人員的支持與純母乳喂養呈負相關[2]。因此，了解婦幼保健專業人員提供有關母乳喂養支持和教育時所遇到的挑戰至關重要，可以幫助醫院和社區衛生服務機構認識到促進母乳喂養的障礙，并采取改進措施以克服這些障礙。本研究采用匯集性Meta整合國內外有關婦幼保健專業人員感知母乳喂養障礙的質性研究結果，為促進母乳喂養的干預策略實施提供參考。

1 方法

1.1文獻納入和排除標準 納入標準：①研究類型S(Study design)為采用現象學、扎根理論、民族志等研究方法；②研究對象P(Population)為婦幼保健專業人員；③感興趣的現象I(Interest of phenomena)為促進母乳喂養的經驗及障礙感知；④情境Co(Context)為所在醫療保健機構提供孕期保健及產后母嬰照護。排除標準：僅有摘要而無全文的文獻；重復發表的文獻；非中英文文獻；個案或混合性研究。

1.2文獻檢索策略 計算機檢索PubMed、Cochrane Library、JBI循證衛生保健國際合作中心圖書館、CINAHL、Embase、Web of Science、Sinomed、中國知網、萬方和維普數據庫關于保健專業人員對母乳喂養障礙感知的質性研究。英文檢索詞：nurses，midwives，service providers，medical institutions，health professionals；breastfeeding，human milk，breast milk，lactation；qualitative study，grounded theory，focus group，interview，phenomenology。中文檢索詞主題詞：保健專業人員，護士，助產士，護理提供者，衛生專業人員；母乳喂養，母乳；質性研究，定性研究，扎根理論，焦點組法，訪談，現象學。檢索時限為建庫至2021年1月。

1.3文獻篩選與資料提取 由2名研究者獨立篩選文獻，提取資料后核對，先閱讀題目排除無關文獻，再根據摘要和全文確定最終納入研究的文獻，當遇到分歧時，由第3名研究者參與討論并進行判斷。提取內容包括：納入文獻、國家、研究方法、研究對象、感興趣現象和主要結果。

1.4文獻的方法學質量評價 由2名研究者按照澳大利亞JBI循證衛生保健中心質性研究質量評價標準[3]進行獨立評價，每項均以“是”“否”“不清楚”“不適用”來評價。納入的文獻質量按A、B、C等級分類：A級為完全滿足上述標準；B級為部分滿足上述質量標準；C級為完全不滿足上述質量標準。刪除C級文獻。2名研究者評價結果存在分歧由第3名研究者裁決。

1.5Meta整合法 采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心匯集性Meta整合法[3]，研究者反復閱讀、分析和闡釋納入文獻的研究結果，歸納組合相似結果，形成新類別，再將新類別歸納為整合結果。

2 結果

2.1文獻檢索結果 經檢索共獲取1 926篇文獻，追溯相關研究的參考文獻補充獲得4篇，采用End note軟件去重后獲得1 347篇，排除1 276篇；閱讀全文71篇后，排除54篇；最終納入17項研究，質量評價均為B級。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的一般特征(n=17)

2.2Meta整合結果

2.2.1人員配置、環境和機構間支持協作對母乳喂養行為的限制

2.2.1.1專業人員配備不足 由于人員短缺和工作量大，婦幼保健專業人員缺乏足夠的時間為促進母乳喂養提供教育和支持。“我們面臨著工作壓力，我們很忙，沒有足夠的時間，我們有太多的孕產婦……”[18]“夜間一些喂養不太好的，沒條件同白天一樣詳細指導，夜間只能是督促，但總有一些產婦是白天沒學會或者沒有信心的，夜間護士肯定不夠。”[7]婦幼保健專業人員也提到由于員工輪轉或離職率高，科室人員很難提供統一的培訓和宣教。“我們可能無法共同與病房的其他保健人員討論母乳喂養，因為護士和醫生的人員變化非常頻繁。”[6]

2.2.1.2病房環境嘈雜且缺乏隱私 繁忙和嘈雜的病房無法為產婦提供舒適的產后休息環境，這增加了專業人員提供喂養支持的困難。“嬰兒在哭，還有來自周圍環境的機器報警聲……醫生說給孩子母乳喂養，護士也讓這么做……”[6]持續和不可預測的人員(如探視者、麻醉師、兒科醫生等)往來使專業人員無法控制開展母乳喂養支持工作的時間，導致與母親的互動過程經常被打斷。另外，醫療機構很難為母親提供私密的哺乳環境。“探視者不尊重產婦哺乳時的隱私，他們不想離開病房……”[6]

2.2.1.3缺乏社區婦幼保健機構的協作 專業人員認為促進母乳喂養不僅需要醫院支持，社區對母乳喂養相關知識的宣教也十分重要，但社區保健機構專業人員對母乳喂養的知識缺乏了解，健康教育的力度不夠。“我開始懷疑整個社區的孕產婦沒有得到足夠的關于母乳喂養益處的教育。”[13]“所以很多母乳喂養的相關咨詢都是在醫院里完成的……我沒有和產婦討論(母乳喂養)的機會。我想保健機構應該在整個圍生期給她們提供服務。”[14]此外，婦幼保健專業人員認為，產后缺乏持續支持是母乳喂養促進過程中重要的阻礙因素之一，“產后(母乳喂養支持)服務一般出院就停止了……缺少產后支持導致母乳喂養失敗。”[18]

2.2.1.4管理者對母乳喂養重視不夠 專業人員認為在支持母乳喂養過程中缺乏管理者的支持和重視，“有的護士長并不重視我的母乳喂養支持工作，總對我說病房沒問題，不需要我的幫助，但其實該病房的母乳喂養率并不高。”[8]

2.2.2專業人員母乳喂養支持能力、認知以及團隊間協作有待改善

2.2.2.1缺乏支持母乳喂養的能力和信心 專業人員認識到自身缺乏支持母乳喂養所需的知識。“護士和醫生缺乏評估母乳喂養的能力。”[6]“我們有很多沒有當媽媽的年輕護士，她們不知道如何母乳喂養，所以試圖教別人如何母乳喂養是很困難的。”[17]一些人員依據生活和工作經驗指導喂養，缺乏基于證據的建議和指導，“我們依靠自己的經驗來提供信息，并不是基于最新課程或任何培訓，因此會出現許多相互矛盾的觀點。”[12]知識和技能的不足導致專業人員在支持母乳喂養的過程中自信心不足，“只是在嬰兒和幼兒喂養方面受過訓練，我對幫助母乳喂養不太有信心。”[5]

2.2.2.2專業人員個人的認知和態度 專業人員對母乳喂養的認知和態度與促進母乳喂養的行為顯著相關。“這取決于個人，因為有些專業人員不關心母乳喂養這個話題，或者他們不關心提供高質量的護理或其他任何事情……”[4]

2.2.2.3團隊間支持不足 母乳喂養延續護理中斷的突出問題是專業人員缺乏團隊間支持以及其他專業人員的幫助。大多數專業人員認為母乳喂養的關鍵來自于助產士。另外一些人認為，在促進母乳喂養方面，護士比醫生更重要，這導致專業人員感知支持不足，且對產婦提供的信息不一致。“這(母乳喂養支持)不僅僅關系到助產士和護士，但其他人員很少關心。”[4]“兒科醫生應該支持母親母乳喂養的決定，我不認同他們用添加配方奶粉來解決母乳喂養的所有問題。”[11]

2.2.3家庭、社會文化和傳統習俗對母乳喂養的額外壓力

2.2.3.1傳統家庭結構 年長一輩的女性是傳統家庭結構中有影響力的人，她們鼓勵遵循傳統做法，給產婦施加了喂養壓力。“年長的人認為，如果嬰兒只吃母乳，他們得不到足夠的營養，就不會長得很好，也不會健康……”[5]另外，孩子的父親也是家庭結構中有重要影響力的人，為了參與喂養過程，他們通常會選擇奶瓶喂養。“讓父親參與喂養時，他們想要平等，一般會選擇奶瓶喂養。”[9]

2.2.3.2文化信仰和傳統習俗 由于文化和傳統習俗對喂養方式的影響，產婦通常在母乳喂養后給孩子添加其他液體或食物。“在不丹，黃油被認為比母乳更有營養。這種信念仍然存在……”[5]“添加配方奶是一種常態，母乳喂養對孩子而言就像獎勵。”[13]

2.2.3.3社會和工作環境 受社會文化和環境的影響，專業人員表達了女性工作環境下母乳喂養的挑戰。“對于現在的家庭而言，孩子的父母都需要做更多的工作才能掙更多的錢……我認為社會現狀不支持母乳喂養。”[9]另外，女性重返工作崗位同樣不利于母乳喂養。“重返工作崗位已經夠艱難的了，大多數工作場所都沒有條件支持母乳喂養。”[20]

2.2.4孕產婦個人因素、分娩因素和新生兒健康影響母乳喂養

2.2.4.1孕產婦缺乏母乳喂養知識儲備和學習意識 一些專業人員也指出，女性沒有在孕期得到足夠母乳喂養知識。“我認為在孕期保健中，助產士、兒科醫生和其他專業人員必須讓孕婦明白：如果你不從一開始就做好母乳喂養的準備，那么最終不會有好的效果。”[4]專業人員認為母親缺乏母乳喂養益處的認識是母乳喂養的重要障礙因素。“產婦分娩后沒有盡早開始母乳喂養，因為幾乎所有的母親都不太了解母乳喂養。”[14]

2.2.4.2孕產婦母乳喂養自我效能感 專業人員認為，孕產婦母乳喂養信心不足是母乳喂養的阻礙因素，“當母親的母乳量減少時，就開始在沒有詢問我們的情況下補充配方奶。即使我們說這就足夠了，她們也不相信。”[5]“母乳是否足夠她們沒有把握，對自己能否做到這一點(母乳喂養)不確定。”[11]

2.2.4.3分娩和產后疼痛 分娩方式也是影響產婦母乳喂養的因素之一，剖宮產術后疲勞和疼痛降低了產婦的喂養能力。“她不想哺乳，因為她很疼……”[6]“剖宮產后母乳喂養與我們專業人員和照顧者有關。產婦的母乳喂養能力是被動的，她依賴我們。在她開始恢復知覺后，很難找到合適的姿勢進行母乳喂養。”[6]

2.2.4.4擔憂新生兒 專業人員擔心堅持純母乳喂養會增加新生兒體質量下降、黃疸或低血糖的風險，從而引發糾紛。“臨床上，首先要保證安全，不被投訴。如果新生兒(母乳喂養)吃不飽發生了低血糖，家屬也是要鬧的……”[7]

3 討論

3.1專業人員感知母乳喂養的阻礙因素 本研究結果顯示，從機構層面，專業人員認為阻礙母乳喂養的因素包括人員短缺、病房環境嘈雜且缺乏隱私、缺乏機構間支持以及機構管理者對母乳喂養重視不足，這導致專業人員感知支持不足。從婦幼保健專業人員層面，一些專業人員認識到自身缺乏支持母乳喂養的能力和信心，且缺乏學習這方面知識的動機和興趣，團隊間感知支持不足以及向產婦傳達的信息不一致。另外，專業人員在家庭、文化和社會方面感知到母乳喂養的障礙因素，文化信仰可能因國籍、地域而有所不同，然而很多研究發現，固有的傳統觀點阻礙母乳喂養的早期開始和持續[5，9]。此外，女性在產前缺乏母乳喂養相關知識的儲備，缺少母乳喂養的意識和自我效能，導致母乳喂養停止[4]。分娩方式也是影響母乳喂養的因素之一，研究發現，剖宮產術后疼痛增加了母乳喂養的困難程度[1]。新生兒健康問題也是孕產婦及專業人員考慮的重要因素，堅持純母乳喂養，若母乳不足，則會導致新生兒低血糖或黃疸等問題。

3.2Meta整合結果對促進母乳喂養的啟示 醫療機構應建立具有支持性的、安靜、私密的環境實施母乳喂養，組建穩定、高素質的專業團隊給予孕期和產后母乳喂養知識宣教。研究發現，醫院和社區聯合，在產婦出院后進行長期的干預對促進母乳喂養起著非常重要的作用[21]。互聯網+醫院-社區-家庭聯動的延續管理能夠改善產婦的母乳喂養率[22]。因此，醫院和社區機構專業人員應接受統一培訓，聯合為孕產婦及其家庭提供母乳喂養支持，明確各機構人員的工作職能和角色定位，從而形成產前產后一體的延續性護理，保證對女性的孕期保健和產后隨訪的支持。

醫療機構需要雇用足夠數量的人員，并進行定期培訓，采取靈活、新穎的形式提高培訓的有效性。另外，需要明確各婦幼保健專業人員在母乳喂養促進過程中的職責，促進團隊合作，從而減少護理延續性中斷或信息不一致。通過媒體、網絡等宣傳母乳喂養，增加大眾對母乳喂養益處的了解，以減少社會文化對母乳喂養的阻礙。此外，幫助孕婦做好分娩準備，告知分娩方式對母乳喂養的影響，避免非醫學指征的剖宮產。

4 小結

本研究通過質性研究的Meta整合，探索了婦幼保健專業人員對母乳喂養的障礙感知，以期為醫療衛生保健機構促進母乳喂養提供依據。本研究僅納入了17項研究，質量評價的結果為B等級；且保健專業人員來自不同國家的醫生、護士、助產士和泌乳顧問等，不同的專業人員對于母乳喂養障礙的感知存在差異。今后的研究可增加對于不同國家、不同類別的婦幼保健專業人員進行亞組分析，以明確不同專業人員對于母乳喂養障礙的感知是否不同。