鼻咽癌放化療患者癌性厭食現(xiàn)狀及影響因素分析

張妍欣，楊麗，李家燕，朱靜文，邱麗燕，梁秋婷，周溢，葉夏蘭

鼻咽癌(Nasopharyngeal Carcinoma，NPC)發(fā)病率位居耳鼻喉惡性腫瘤之首，高發(fā)于我國(guó)南方地區(qū)[1]。目前公認(rèn)的治療方式是在同期放療基礎(chǔ)上輔助化療[2]。但疾病本身及放化療引起的癥狀困擾和負(fù)性情緒可能會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生厭食心理或行為。癌性厭食(Cancer-related Anorexia，CA)是指因癌癥或治療引起的食欲下降或喪失，伴或不伴體質(zhì)量下降[3]，嚴(yán)重者可導(dǎo)致癌癥厭食惡病質(zhì)綜合征(Cancer Anorexia Cachexia Syndrome，CACS)，被認(rèn)為是晚期癌癥患者中僅次于疲乏、疼痛、無(wú)力的最常見(jiàn)癥狀之一[4]，常貫穿疾病全過(guò)程[5]。長(zhǎng)期厭食會(huì)導(dǎo)致患者治療耐受性、治療效果下降，進(jìn)而降低生存質(zhì)量。因此，本研究探討鼻咽癌放化療患者癌性厭食現(xiàn)狀及影響因素，旨在為臨床準(zhǔn)確評(píng)估患者食欲狀況及制訂適宜的干預(yù)策略提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用便利抽樣方法，選取2021年1～4月廣西3所三級(jí)甲等醫(yī)院放療科收治的鼻咽癌放化療患者200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理組織學(xué)確診鼻咽癌并行放化療；年齡≥18歲；具有正常的溝通交流能力，知情同意，愿意配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他器官惡性腫瘤或重大器質(zhì)性病變、精神疾患或意識(shí)障礙者。根據(jù)多因素分析中樣本含量為研究因素的5～10倍估算，本研究共納入影響因素為16個(gè)，樣本量為80～160例，考慮20%的脫落率，樣本量100～200例。本研究最終納入200例患者，男147例，女53例；年齡18～67(49.73±11.71)歲。婚姻狀況：未婚14例，已婚147例，離異或喪偶39例。居住地：農(nóng)村143例，城市57例。職業(yè)：農(nóng)民101例，工人38例，企事業(yè)單位職工30例，其他16例，離退休人員15例。疾病分期：Ⅱ期以下13例，Ⅲ期78例，Ⅳ期109例。治療方案：誘導(dǎo)化療+同期放化療81例，同期放化療119例。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料問(wèn)卷：由研究者自行設(shè)計(jì)，包括患者一般人口學(xué)資料如性別、年齡，婚姻狀況、文化程度等，以及患者疾病相關(guān)資料如治療方案、疾病分期、口腔黏膜炎分級(jí)等。②癌性厭食量表：采用Ribaudo等[6]編制、我國(guó)學(xué)者Zhou等[7]漢化的厭食癥惡病質(zhì)治療功能性評(píng)估-厭食惡病質(zhì)分量表(Functional Assessment of Anorexia Cachexia The-rapy-Anorexia Cachexia Subscale，F(xiàn)AACT-ACS)進(jìn)行調(diào)查，該量表是目前國(guó)際上普遍用于評(píng)估晚期癌癥患者厭食狀況的主要評(píng)估工具。量表共12個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，0分表示非常不同意，4分表示非常同意，總分0～48分，得分越高說(shuō)明患者癌性厭食風(fēng)險(xiǎn)越小，總分≤24分表明患者存在癌性厭食[8]。本研究量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.729，KMO值為0.799。③癥狀困擾量表：采用韓媛等[9]編譯的安德森癥狀評(píng)估量表-頭頸&頸部模塊(M.D.Anderson Symptom Inventory-Head & Neck Module，MDASI-H&N)，共包括2個(gè)部分，第1部分用于評(píng)估患者癥狀嚴(yán)重程度，共22個(gè)條目；第2部分共6個(gè)條目，用于評(píng)估癥狀對(duì)日常生活的影響程度。評(píng)分從“無(wú)癥狀”到“最嚴(yán)重”依次賦0～10分，根據(jù)平均分?jǐn)?shù)將癥狀困擾劃分為無(wú)(0分)，輕度(<5分)，中度(5～分)，重度(7～10分)，評(píng)分越高表示患者癥狀困擾越嚴(yán)重，對(duì)生活妨礙越大。該量表第1部分前13個(gè)條目Cronbach′s α系數(shù)為0.877，后9個(gè)條目的Cronbach′s α系數(shù)為0.835，第2部分的Cronbach′s α系數(shù)為0.852[9]。④焦慮抑郁量表：采用Zigmond等[10]編制的醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scales，HADS)，包括焦慮和抑郁分量表各7個(gè)條目，共14個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分，0表示“根本沒(méi)有”，3表示“非常肯定”，焦慮、抑郁分量表得分范圍均為0～21分，得分越高，表明患者焦慮或抑郁程度越重，得分>8分則判定為焦慮或抑郁，≤8分則無(wú)焦慮或抑郁。該量表的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.835、0.854[11]。

1.2.2資料收集方法 研究人員向患者解釋說(shuō)明本研究?jī)?nèi)容和目的，取得其同意后簽署知情同意書(shū)并發(fā)放問(wèn)卷，對(duì)患者存有疑問(wèn)的條目給予解釋并預(yù)留充足的時(shí)間填寫(xiě)問(wèn)卷，待患者填寫(xiě)完畢后檢查問(wèn)卷完整性并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)回收。本次調(diào)查共發(fā)放210份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷200份，有效回收率95.24%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比表示；采用t檢驗(yàn)、方差分析、Pearson相關(guān)分析及多元線(xiàn)性回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1鼻咽癌放化療患者癌性厭食狀況 200例鼻咽癌放化療患者癌性厭食總得分為(20.99±6.70)分，條目均分為(1.75±0.56)分，共有125例患者癌性厭食總分≤24分，癌性厭食發(fā)生率為62.5%。不同性別、年齡、婚姻狀況、居住地、職業(yè)、疾病分期和治療方案患者癌性厭食評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目見(jiàn)表1。

表1 鼻咽癌放化療患者癌性厭食評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目(n=200)

2.2鼻咽癌放化療患者癥狀困擾、焦慮抑郁得分及與癌性厭食的相關(guān)性 見(jiàn)表2。

表2 鼻咽癌放化療患者癥狀困擾、焦慮抑郁得分及與癌性厭食的相關(guān)性

2.3鼻咽癌放化療患者癌性厭食的多因素分析 將鼻咽癌放化療患者癌性厭食總分作為因變量，將單因素分析及相關(guān)性分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，進(jìn)行多元線(xiàn)性回歸分析，結(jié)果文化程度(賦值：小學(xué)以下=1，初中=2，高中/中專(zhuān)=3，大專(zhuān)以上=4)、放射性口腔黏膜炎(Ⅰ度=1，Ⅱ度=2，Ⅲ=3，Ⅳ度=4)及癥狀困擾程度、焦慮、抑郁(均原值)進(jìn)入回歸方程，見(jiàn)表3。

表3 鼻咽癌放化療患者癌性厭食的多因素分析(n=200)

3 討論

3.1鼻咽癌放化療患者癌性厭食現(xiàn)象較為普遍 本研究結(jié)果顯示，鼻咽癌放化療患者癌性厭食總得分為(20.99±6.70)分，癌性厭食發(fā)生率為62.5%，鼻咽癌患者癌性厭食現(xiàn)象較為普遍。分析可能與以下原因有關(guān)：①由于鼻咽解剖位置特殊，頭頸部放射治療常引起口腔黏膜炎、口干、味覺(jué)細(xì)胞萎縮、張口受限等不良反應(yīng)，以及化療引起的胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐和便秘等癥狀導(dǎo)致患者食欲下降。②腫瘤本身異常的神經(jīng)介質(zhì)及組胺信號(hào)會(huì)引起能量代謝紊亂[12]。③鼻咽癌患者以中老年人為主(平均年齡49.73歲)，而中老年人消化代謝功能較差[13]，患者常因胃排空延遲、腸道蠕動(dòng)減少而產(chǎn)生較強(qiáng)的飽腹感，從而導(dǎo)致食欲減退。因此，應(yīng)根據(jù)患者食欲狀態(tài)，早期識(shí)別并糾正可逆的厭食，制訂多學(xué)科飲食護(hù)理干預(yù)計(jì)劃以提高患者食欲和營(yíng)養(yǎng)狀況。

3.2鼻咽癌放化療患者癌性厭食的影響因素分析

3.2.1文化程度 回歸分析結(jié)果顯示，文化程度是患者癌性厭食的影響因素，患者文化程度越低，其癌性厭食癥狀越顯著。這可能與鼻咽癌放化療患者文化程度普遍較低(小學(xué)以下占比為46.0%)，其疾病知識(shí)獲取渠道少，飲食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)儲(chǔ)備較低，對(duì)健康飲食營(yíng)養(yǎng)方面可能存在誤區(qū)有關(guān)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注文化程度較低的患者，根據(jù)患者的理解和掌握能力選擇通俗易懂的營(yíng)養(yǎng)飲食宣教方式，擴(kuò)大患者飲食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)儲(chǔ)備度，糾正患者飲食營(yíng)養(yǎng)誤區(qū)。

3.2.2放射性口腔黏膜炎 回歸分析結(jié)果顯示，放射性口腔黏膜炎是加重患者癌性厭食的主要影響因素。原因可能是：放射性口腔黏膜損傷會(huì)影響患者的咀嚼吞咽功能，限制了患者選擇食物的種類(lèi)，進(jìn)而影響患者進(jìn)食體驗(yàn)感。此外，放射治療會(huì)導(dǎo)致口腔黏膜、唾液腺、味覺(jué)細(xì)胞遭到不同程度的破壞，影響患者食欲。研究證實(shí)，放療患者放射性口腔黏膜炎嚴(yán)重程度與吞咽功能密切相關(guān)[14]，而患者吞咽疼痛、吞咽困難及味覺(jué)異常都有可能導(dǎo)致患者食欲下降，排斥進(jìn)食。因此，提倡鼻咽癌患者使用軟毛牙刷刷牙及進(jìn)食軟質(zhì)溫?zé)岬氖澄铮龊每谇蛔o(hù)理，遵醫(yī)囑使用消炎鎮(zhèn)痛藥物，以減少對(duì)口腔黏膜的損傷及緩解口腔疼痛感；多吃富含維生素的瓜果和蔬菜[15]，以促進(jìn)受損的口腔黏膜修復(fù)再生；還可以通過(guò)口服刺激食欲的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑[16]等方式激發(fā)患者食欲。

3.2.3癥狀困擾程度 回歸分析結(jié)果顯示，患者癥狀困擾程度是癌性厭食的影響因素。研究表明，癥狀及癥狀集群間密切相關(guān)并具有協(xié)同效應(yīng)，患者癥狀困擾越顯著，其癌性厭食發(fā)生率可能也就越高[17]。隨著放化療劑量的累積，其急、慢性不良反應(yīng)如胃腸道反應(yīng)、疲勞、口腔問(wèn)題等逐漸凸顯，癥候群間的協(xié)同效應(yīng)增強(qiáng)，導(dǎo)致患者食欲下降。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將患者癥狀困擾和癌性厭食進(jìn)行聯(lián)合管理，針對(duì)癥狀困擾現(xiàn)狀制訂個(gè)性化護(hù)理干預(yù)策略。

3.2.4焦慮抑郁情緒 Joshy等[18]研究表明，焦慮、抑郁狀態(tài)與厭食癥狀密切相關(guān)，負(fù)性情緒會(huì)導(dǎo)致患者厭食癥狀加重。本研究結(jié)果顯示，負(fù)性情緒是患者因性厭食的主要影響因素。鼻咽癌治療周期長(zhǎng)、放化療費(fèi)用負(fù)擔(dān)大、醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)比例(新農(nóng)合占比56.5%)較低，加上鼻咽癌以中老年男性患者為主，患者患病前作為家庭經(jīng)濟(jì)的主要支柱，患病后心理負(fù)擔(dān)較大，容易出現(xiàn)焦慮、悲傷和抑郁等負(fù)性情緒，從而導(dǎo)致患者食欲下降有關(guān)。因此，在臨床護(hù)理工作中對(duì)于存在負(fù)面情緒的患者要及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)，指導(dǎo)患者保持良好的心理狀態(tài)；配合多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)干預(yù)[19]、心理干預(yù)[20]等，亦可以通過(guò)合理運(yùn)動(dòng)、放松訓(xùn)練、引導(dǎo)家庭及社會(huì)支持等方式改善患者負(fù)面情緒。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，鼻咽癌放化療患者癌性厭食現(xiàn)象較為普遍，這與患者文化程度、放射性口腔黏膜炎、癥狀困擾程度、焦慮和抑郁狀態(tài)密切相關(guān)。因此，對(duì)于鼻咽癌初診患者應(yīng)盡早進(jìn)行食欲狀況評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果及患者狀況實(shí)施飲食營(yíng)養(yǎng)宣教，通過(guò)聯(lián)合藥物治療、多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、心理干預(yù)等方式改善患者厭食狀態(tài)。本研究為單純的橫斷面調(diào)查研究，存在樣本代表性有限等不足，未來(lái)可以通過(guò)開(kāi)展縱向研究長(zhǎng)期追蹤鼻咽癌患者食欲狀況變化趨勢(shì)，為制訂系統(tǒng)的飲食營(yíng)養(yǎng)管理方案提供指導(dǎo)。