頰脂墊的解剖及臨床應用研究進展

朱叢笑 黃奔 黃宗霖 韓雪峰

【提要】頰脂墊（Buccal Fat Pad，BFP）是一團位于面部深部間隙的脂肪組織，解剖結(jié)構(gòu)復雜，有輔助面部肌肉運動、保護面部重要結(jié)構(gòu)的作用。帶蒂BFP 瓣制作簡單，易于成活，目前已廣泛應用于口腔頜面部鄰近部位缺損的修復。近年來，BFP 在改善面部輪廓及年輕化方面受到越來越多的關注。但其解剖的詳細毗鄰、BFP 在衰老后的變化及作用等問題仍不甚清晰。現(xiàn)對頰脂墊的解剖和臨床應用研究進展進行綜述。

頰脂墊（Buccal fat pad，BFP）位于頰間隙內(nèi)，是一團具有完整包膜的、形狀不規(guī)則的脂肪組織，與許多重要結(jié)構(gòu)交通，其血供豐富，具有一定體積，已被廣泛應用于口腔頜面部缺損的修復重建中［1］。近年來，BFP 在面部輪廓中的作用日益引起重視，通過其體積的增減及位置的改變可獲得美學和年輕化效果［2］。但是，關于BFP 的詳細解剖在某些方面仍存爭議，其在面部輪廓和衰老中的作用仍不甚清晰。本文將就BFP 的解剖結(jié)構(gòu)、生理功能和臨床應用進展進行綜述。

1 BFP 的解剖及功能

1732 年，Stuzin 等［3］首先描述BFP 是類似腮腺的具有內(nèi)分泌功能的腺體；1802 年Bichat 否認了這一說法，首次揭示BFP 的本質(zhì)是一團不規(guī)則脂肪組織，故BFP 也被稱為“Bichat”墊。

2002 年，Kurabayashi 等［4］的研究認為，BFP 位于頰間隙內(nèi)，該間隙由頰肌內(nèi)面、頸深筋膜、前外側(cè)面部表情肌、咀嚼肌間隙及腮腺尾部構(gòu)成，BFP 連同一部分腮腺、唾液腺、頰面部動靜脈、面下頜神經(jīng)分支一起被包裹于頰間隙內(nèi)，位于面中部［5-7］。2018 年，Schenck 等［8］對102 個頭部標本的解剖結(jié)果顯示，BFP 實際位于咀嚼肌間隙，即頰間隙后邊界，而頰間隙內(nèi)其他脂肪組織與BFP 不同，屬于淺表脂肪，但此觀點并未被廣泛認可，尚待進一步的解剖研究。

目前最為詳細且較為公認的BFP 解剖是Zhang 等［9］的描述，與之前的觀點不同，他們通過對11 例頭部標本的解剖，將BFP 的大體結(jié)構(gòu)歸納為“3 葉4 突”，即前葉、中葉、后葉和頰突、翼腭突、翼突、顳突，每個葉均有完整獨立的包膜，將之與皮下脂肪組織及周圍其他結(jié)構(gòu)分開；此外，BFP 還擁有6 條韌帶，每個葉有2～4 條韌帶分別固定于周圍結(jié)構(gòu)，使之不易發(fā)生移位。2006 年，Loukas 等［10］通過觀察80 例尸頭后發(fā)現(xiàn)，并非所有標本均可見上述韌帶。Zhang 等［9］還描述了頰脂墊的離體形態(tài)，但是關于BFP 的在體三維形態(tài)以及動態(tài)變化，至今仍未有準確報道。

BFP 血供豐富，來源復雜。早期Stuzin 等［3］研究認為，面動脈、面橫動脈、上頜內(nèi)動脈及其分支是其主要營養(yǎng)血管，而Zhang 等［9］認為BFP 的每個葉均有2～3 支動脈供血，并詳細描述了具體的血供。由于BFP 位于面深部間隙，咀嚼、面部表情等肌肉運動時可對其血管起到“肌肉泵”的作用。

雖然有數(shù)篇文獻描述了BFP 在成年和衰老后的體積變化，但仍未形成統(tǒng)一的意見。Yousuf 等［11］發(fā)現(xiàn)男性BFP 的平均體積約10.2 mL，女性約8.9 mL，終生保持相對穩(wěn)定，且與全身其他部位皮下脂肪含量沒有明顯關聯(lián)［12］。但是，2012 年的一項三維CT 重建的研究表明，老年人的BFP 體積明顯減小［13］。Zhang 等［9］認為，兒童期后葉的體積較小，而翼突和頰突體積較大。由此可見，BFP 的體積在成年和衰老后的變化仍存爭議，亟待大量的、可信的三維測定數(shù)據(jù)來證實此種變化。

BFP 的脂肪性質(zhì)在大體和組織學上都與其他部位的脂肪不同。Dubin 等［14］通過CT 掃描等影像學技術發(fā)現(xiàn)，BFP并不像身體其他部位的脂肪組織一樣承擔脂質(zhì)代謝的功能，且密度明顯低于其他部位的脂肪。Yousuf 等［11］對BFP 進行組織學分析，發(fā)現(xiàn)其脂肪細胞內(nèi)脂質(zhì)小泡較少，線粒體也較小，這也佐證了Dubin 等的研究結(jié)果。

BFP 與許多面部肌肉毗鄰，起到保護面部結(jié)構(gòu)、輔助肌肉運動的作用。Zhang 等［9］認為，BFP 貼于口輪匝肌、上唇方肌及頰肌的表面，作為肌肉收縮移動的滑行墊，減少了肌肉滑行的阻力；BFP 的3 個葉填充于咀嚼間隙、顳下間隙及翼腭窩等面深部間隙，可以輔助咀嚼肌、面部表情肌等的收縮，使得面部各項運動能夠更加流暢地進行。另外，面深部的許多重要的神經(jīng)血管束均被BFP 及其6 條韌帶所包裹，如眶下血管及神經(jīng)、翼腭血管、下頜神經(jīng)血管束、顳深血管等，可有效抵御來自肌肉收縮時的擠壓或外力的傷害。

2 頰脂墊的臨床應用

2.1 修復口腔頜面部軟組織缺損

1977 年，Egyedi［15］率先使用帶蒂BFP 瓣修復口腔-上頜竇瘺和鼻腔缺損。此后，大量的研究和臨床實踐發(fā)現(xiàn)，帶蒂BFP 瓣具有易于制作、血運豐富、抗感染能力強和易于成活等特點，優(yōu)于傳統(tǒng)皮瓣，是修復口腔頜面部軟組織的理想材料［16-19］。BFP 瓣的缺點是體積有限，只適用于直徑小于5 cm的中小型缺損［18］；另外其表面缺乏皮膚或黏膜的覆蓋。因此，Egyedi［15］建議在其外層覆蓋斷層皮片以縮短上皮形成的時間；Jain 等［20］也在修復較大口咽部缺損或BFP 體積不足時，在BFP 瓣的表層覆以斷層皮片或局部頰部組織瓣。他們認為此種操作對BFP 瓣的成活和上皮化有所幫助。之后的許多報道均證明了此方法可取得滿意效果［17，21-23］。但是，Tideman 等［24］卻認為帶蒂BFP 瓣移植后無需在表面植皮，斷層皮片并不會顯著加快上皮化速度，BFP 瓣會在移植后1 周內(nèi)發(fā)生脂肪變性，4 周左右完成上皮化，6 個月左右受區(qū)外觀與正常黏膜基本無異。但該上皮化形成的黏膜與正常黏膜在組織學上仍存在差異，移植后存活的BFP 瓣中的脂肪組織也逐漸轉(zhuǎn)化為膠原纖維組織［25］，具體機制尚待進一步研究。

在修復口腔頜面部腫瘤導致的缺損方面，單獨使用帶蒂BFP 瓣或聯(lián)合使用其他類型皮瓣具有重要的作用。腫瘤切除等遺留的頜面部軟組織缺損常用的修復方式有直接拉攏縫合、脫細胞真皮基質(zhì)修復、自體中厚皮片覆蓋和帶蒂BFP瓣移植等。其中，帶蒂BFP 瓣與傳統(tǒng)皮瓣移植相比，具有易成活、并發(fā)癥少、可降低繼發(fā)供區(qū)畸形、成活后外觀與正常黏膜相同、患者接受度好等優(yōu)點［26］。硬腭黏骨膜瓣是修復口腔頜面部缺損較常用的組織瓣，其具有與正常口腔黏膜同樣的分泌功能［27］，但在延展性、修復面積以及并發(fā)癥發(fā)生率等方面具有一定的局限性。關于帶蒂BFP 瓣與其他組織瓣聯(lián)合治療的報道不多，但是BFP 瓣聯(lián)合其他組織瓣治療腫瘤導致的缺損以發(fā)揮各修復組織的優(yōu)點是今后發(fā)展的方向。

腭裂是最常見的先天性畸形之一，帶蒂BFP 瓣在腭裂的修復上同樣發(fā)揮了重要的作用。腭裂修復術中，傳統(tǒng)采用碘仿紗布填塞骨膜瓣的松弛切口，但并發(fā)癥發(fā)生率較高［28］。1995 年，Hudson 等［29］首次將BFP 瓣應用于腭裂修復。2019年，Goh 等［30］將脫細胞真皮基質(zhì)聯(lián)合帶蒂BFP 瓣修復腭裂，術后2 周腭部缺損即愈合，隨訪6 個月未見并發(fā)癥。大量臨床實踐均證實，帶蒂BFP 瓣修補腭部缺損具有以下優(yōu)點［30-32］：充分覆蓋創(chuàng)面，有效消滅死腔，限制瘢痕收縮；供區(qū)受區(qū)使用同一切口；并發(fā)癥發(fā)生率低；含有脂肪干細胞，具有多向分化潛能，有利于上皮化，形成新的黏膜以保護創(chuàng)面。而且，BFP 內(nèi)的脂肪干細胞有希望成為腭裂患者骨組織再生的來源［33］，預示其具有更為廣闊的前景。

腭瘺是腭裂修復術中常見的并發(fā)癥，帶蒂BFP 瓣在預防和治療該并發(fā)癥中起到重要作用。由于腭瘺修復難度較大，因此有報道曾采用諸如上唇肌黏膜瓣、舌瓣、頰肌黏膜瓣等多種修復方法［34-36］，每種修復方式均具有各自的優(yōu)缺點。2011 年，Ashtiani 等［31］在應用黏膜組織瓣為20 例腭瘺患者關閉鼻層缺損時，首次將BFP 瓣作為口內(nèi)襯里，獲得了良好的修復效果，其中1 例有前端瘺的前部缺損，2 個月后自行愈合，其余均成功閉合。也有報道使用硬腭骨黏膜瓣翻轉(zhuǎn)襯里的方法修復腭瘺，但修復硬腭前端瘺目前仍然是需要進一步研究的難題［37-39］。

2.2 修復上頜骨缺損

帶蒂BFP 瓣還可在上頜骨重建中作為骨移植物的支撐物，在一定程度上恢復相關功能及外貌。在上頜骨重建中使用脂肪墊作為植骨床，隔開移植物與新形成的上頜竇腔，可有效避免竇腔內(nèi)細菌感染。Vuillemin 等［40］對8 例上頜骨缺損患者實施了以帶蒂BFP 瓣作為支撐物的上頜骨重建手術，將BFP 后葉分離出來并翻轉(zhuǎn)到竇腔，固定于骨移植物內(nèi)側(cè)，隨訪結(jié)果均令人滿意，未發(fā)生上頜竇功能障礙或感染等相關并發(fā)癥，證明了帶蒂BFP 瓣作為骨移植物支撐物的可行性。上頜骨重建有時會采用異體移植物（如鈦網(wǎng)，其孔狀結(jié)構(gòu)十分有利于帶蒂BFP 組織的長入），BFP 組織不僅可以與鈦網(wǎng)緊密貼合，還可憑借自身的柔軟疏松質(zhì)地形成類空腔結(jié)構(gòu)以模擬上頜竇，一定程度上恢復上頜竇的正常生理功能［41］。但是，當上頜骨缺損＞4 cm×4 cm×3 cm 時，BFP 瓣遠端血管張力較大，極易裂開［42］，故修復較大缺損時常需聯(lián)合其他組織瓣一同進行。

2.3 改善面部輪廓

Zhang 等［9］的研究顯示，表情肌松弛、韌帶發(fā)育不良以及BFP 包膜破裂均可引起頰突向前下方突出，導致頰部輪廓過度豐滿和鼻唇溝加深。因此，BFP 是部分患者出現(xiàn)中下面部輪廓肥大的原因。針對此類患者，臨床中采用去除BFP的術式以矯正中下面部形態(tài)［43-44］。Zhang 等［9］總結(jié)了3 種不同的手術路徑，①齦頰溝第1、2 磨牙附近、腮腺管開口后下方約1 cm 處水平切口；②同時施行下頜角部分切除術時的下頜升支前緣垂直切口；③同時施行面部除皺術時的口外入路。值得注意的是，切除過多BFP 將導致難以糾正的頰部凹陷，因此主張應采用少量多次的方式切除BFP［45］。另外，因為BFP 包膜富含血管，損傷包膜易增加出血、血腫和感染的風險，所以建議采用保留包膜的單純脂肪去除的方式［46］。

除了BFP 的肥大，BFP 的萎縮和下移也是導致中下面部輪廓不佳的另一個原因。Gierloff 等［47］的研究證實，面部各脂肪室的下移及體積減少參與了衰老的過程，尤其是BFP頰突的體積流失是導致面部老化的原因。因此，恢復BFP容量和改善BFP 下垂是面部年輕化的重要內(nèi)容。Cohen等［2］通過口內(nèi)入路對8 例頰部體積流失的患者實施頰間隙脂肪填充，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在改善衰老導致的容量缺失方面，深層脂肪注射較淺層注射更為有效；而且，口內(nèi)入路還具有腫脹輕微和利于醫(yī)生判斷和操作等優(yōu)點，同時也并不增加感染概率［48］。為改善BFP 的下垂狀態(tài)，目前基本采取切除或懸吊下垂BFP 的兩種方式。Tapia 等［49］總結(jié)了194 例面部年輕化手術，證實了聯(lián)合表淺肌肉腱膜系統(tǒng)部分切除和BFP 部分切除兩種術式，可顯著增強除皺術的效果，獲得更加流暢的面部輪廓。Zhang 等［9］在除皺術中將BFP 的前葉向上后方懸吊并固定至顴骨，同樣獲得良好的術后效果。Khiabani等［50］采用了同樣的術式，既可獲得良好的除皺效果，又可豐滿顴部凹陷。

3 結(jié)論

BFP 是一團位于面部深層間隙的脂肪組織，包含3 葉4突6 韌帶，對包裹于其中的眾多重要血管、神經(jīng)起到保護作用。BFP 血運豐富，易于成活，帶蒂BFP 瓣已廣泛用于各種口腔頜面部缺損的修復中。近年來，BFP 在改善面部輪廓、抗衰老方面受到越來越多的關注，了解并深入研究BFP 的解剖對于治療口腔頜面部疾病及整形美容修復有著重要意義。