超聲刀在微創美容中的應用

周露琪 馬剛 林曉曦

【提要】超聲刀將微聚焦超聲與可視化超聲成像結合，根據其設定深度在真皮深層甚至在皮下組織產生熱凝固點，同時保障表皮和真皮淺層的完整性。可視化超聲成像使超聲刀足以實現個體化治療，提高療效的同時也降低了副作用的發生率。除了單獨使用，超聲刀還可以與如聚左旋乳酸和激光等其他微創美容技術聯用，從而得到更好的年輕化效果。自2009 年被美國食品藥品監督管理局（FDA）批準用于微創提眉以來，超聲刀已在美日韓等國廣泛運用于改善和預防皮膚老化。目前，超聲刀尚未被批準在國內應用于臨床，其療效和安全性仍有待于進一步觀察。

對于改善嚴重的皺紋和皮膚松弛，手術治療一直是金標準，可以為患者帶來更好更持久的效果。但是更短的恢復期、更少的創傷和不斷進步的技術使微創美容手術成為更好的選擇。2018 年美國共有300 萬臺微創美容手術，較前一年增長了9.2‰［1］。用于逆轉皺紋、改善老化皮膚的微創美容方法很多，但每一種治療方法都有各自的局限性［2］。

超聲刀是一種新的微創美容手段，將微聚焦超聲與可視化超聲傳感器相結合，于2009 年被美國食品藥品監督管理局（FDA）批準作為微創提眉的方法，2012 年被FDA 批準用于提升松弛的下頜和頸部皮膚。本文對超聲刀在皮膚老化研究和應用進展進行綜述。

1 皮膚老化的原因

膠原蛋白和彈性蛋白是人皮膚真皮層和一些皮下組織的重要組成成分，是年輕的皮膚保持緊繃光滑的基礎。膠原蛋白和彈性蛋白的含量隨著年齡增長而逐年遞減［3］，不僅降低了真皮層的厚度和彈性，引起皺紋的出現，還會弱化皮下淺表肌肉筋膜（SMAS）的功能，加劇皮膚的松弛。SMAS是皮下連續的彈性纖維網絡，主要由膠原蛋白和彈性蛋白構成，介導了面部皮膚和表情肌之間的關系［4］。

引起皮膚衰老的一個常見環境因素是長期對避免陽光照射的忽視。太陽光中的紫外線會加速皮膚真皮層膠原蛋白和彈性蛋白減少或改變、引起成纖維細胞活性的減弱、提高金屬酶蛋白的活性與數量和減少type Ⅰ膠原蛋白的數量，引起表皮改變，如光雀斑、膠樣栗丘疹和頸部胸部皮膚異色癥等［5］。

2 超聲刀的作用機制

高強度聚焦超聲治療是一種用于治療實體腫瘤的微創治療，超聲波聚焦在指定靶內的軟組織，使其組成分子震動，形成摩擦后產熱，然后在軟組織內引起凝固性壞死［6］。

超聲刀借鑒了高強度聚焦超聲的原理，將超聲波聚集在更小的區域內，傳遞短脈沖（25～50 ms）的經皮超聲能量，目標深度可達4.5 mm。根據不同的作用深度，超聲刀可以在作用區域的真皮深層或皮下組織內產生大小約1 mm3的熱損傷區，使局部的膠原蛋白凝固變性，一般在治療4～12 周后恢復［7］。超聲刀目前可以選擇的深度有3 種，即4.5 mm、3 mm和1.5 mm。4.5 mm 針對SMAS，而3.0 mm 和1.5 mm 則分別針對真皮網狀層的深部和中部。選定深度后，超聲刀可加熱目標區域至膠原蛋白變形的最佳溫度，即60 ℃～70 ℃，而淺層皮膚組織溫度僅為45 ℃～47 ℃，不會引起明顯損傷［8］。加熱后變性的膠原纖維收縮，引起皮膚緊致。此外熱損傷會在局部引起愈合樣反應，生成新的膠原蛋白和彈性蛋白，從而達到逆轉皮膚老化及緊致皮膚和改善皺紋的效果［9］。

除了發揮治療作用的微聚焦超聲設備，超聲刀同時配備一個高分辨率的超聲設備，可以呈現深度至8 mm 的組織平面，確保了設備和皮膚貼合正確，并且治療時保持在合適的深度，防止錯誤瞄準其他組織，如骨、神經等，最小化了不必要的疼痛和副作用［10-11］。有經驗的操作者還可以為患者選擇特定的深度和能量等級，以實現個體化治療。

3 超聲刀的應用

在美國，2009 年超聲刀被FDA 批準用于提眉，2012 年被批準用于提升松弛的下頜和頸部皮膚［1］，根據超聲刀的說明書，還可以用于治療腋窩多汗癥。

Araco［2］將三種超聲刀的模式疊加使用于有輕度面頸部松弛的患者，主觀評分包括外科醫生評估（80.48±4.2）和患者滿意度（7.28±1.16），客觀評分包括皮膚質地評分（前：38.32，后：17.7；P＜0.05）和皺紋評分（前：29.3，后：17.96；P＜0.05），兩種評分均提示超聲刀可改善患者面頸部松弛度。Fabi 等［12］在頸胸區使用雙模式超聲刀治療（4.5 mm／4.0 MHz 和3.0 mm／7.0 MHz），鎖骨點至乳房的距離縮小1.4 cm（P＜0.000 1），提示超聲刀對于逆轉乳房下垂亦有作用。Oni 等［13］在下頜區使用雙模式超聲刀，63.6%的患者下頜區的皮膚松弛較前改善。Jeon 等［14］將雙模式超聲刀用于治療下瞼脂肪膨出，其中62.3%得到中等改善（較前改善20%～40%），24.6%得到明顯改善（41%～100%），191 例患者的下瞼脂肪膨出嚴重程度評分由治療前平均9 分至治療后平均4 分，改善明顯（P＜0.05）。

單獨使用超聲刀僅能改善輕中度的皺紋和皮膚松弛，適用于年紀較輕的患者［11］。但引起皮膚老化的因素較多，并不只包括膠原蛋白和彈性蛋白的減少和異常，比如呈現“倒三角”樣的面部老化，是由骨骼重塑、脂肪重分布加上真皮層、皮下其他組織改變共同引起的［15］。很多時候為了達到更滿意的效果，常將超聲刀與其他美容手段聯用。在合并治療時，超聲刀應該用于激光治療之后，以避免增大激光的吸收度而引起嚴重的副作用，而應用于填充之前，以避免填充物對其治療層次的干擾［11］。Friedmann 等［16］聯合光子嫩膚、超聲刀和左旋乳酸用于治療面部老化，無嚴重副作用報道，且患者可以同時獲得皮膚色澤質地、皺紋和面部輪廓的改善。Casabona 等［17］聯合超聲刀和稀釋微晶瓷用于嚴重的頸部和胸前部皺紋治療，治療后平均脖紋程度評分降低1.3（由中度至重度降至輕度），平均胸前皺紋程度評分降低1.5（由中度至重度降至輕度），頸部和胸前皺紋均得到顯著改善（P＜0.001）。Woodward 等［18］聯合超聲刀和剝脫性點陣激光用于治療光損害后的皮膚老化，患者的皺紋、皮膚松弛和皮膚質地均得到有效改善。

皮膚的松弛、皺紋與老化并不局限于頭頸部，雖然尚未劃入FDA 批準的適應癥范圍內，但是超聲刀對身體其他部位的松弛改善似乎也有很好的效果。Smith 等［19］將超聲刀嘗試用于改善臀部、大腿外側的輕中度脂肪團帶來的局部皮膚松弛，參數設定為4.5 mm（4.5 MHz）＋3.0 mm（7 MHz）雙模式治療，患者治療90 d 后BODY-Q 評分較前增加23.8 分（P＜0.01），提示患者對身體的滿意度和接受度較治療前顯著提高。Vachiramon 等［20］將超聲刀嘗試用于改善腹部松弛皮膚，雖然超聲刀目前的設定深度要淺于腹部真皮層的厚度，但是有過生育史的患者經治療6 個月后腰圍平均減少2.59 cm（P＜0.01）。

4 超聲刀的禁忌證與副作用

根據超聲刀的使用說明書，超聲刀禁用于：①存在開放性損傷；②面頸部嚴重或囊性痤瘡；③裝有起搏器的患者。超聲刀的治療靶區域最深可達皮下組織，所以對于有植入物或曾行皮下填充的患者應該避開這些區域，此外還應該避開甲狀腺、甲狀軟骨、氣管、大血管或胸部脂肪組織處。

與微創美容手術相關的并發癥一般有泛紅、水腫、淤青、局部色素改變、潰瘍、糜爛、水皰、痤瘡爆發等。相較于其他微創治療手段，超聲刀副作用較少，多數為自限性的泛紅、水腫、疼痛、淤青等，很少會出現色素沉積（PIH）［21-23］，這是因超聲刀僅對設定的目標深度起作用，保留了淺表的皮膚屏障，且不會被發色團吸收。

疼痛感是超聲刀最常報道的副作用。采取治療前常規的止痛措施，如口服止痛藥、口服鎮靜藥、局部涂抹含利多卡因的藥膏和肌內注射哌替丁等，患者疼痛評分仍有5～6，一些骨性隆起處可達7～8［11-14，19-20，23］。Polacco 等［24］認為神經阻滯麻醉可顯著降低患者的疼痛評級，且沒有特殊的副作用。

Friedmann 等［25］報道了5 例超聲刀治療后較嚴重的并發癥，其中2 例為慢性潰瘍和組織萎縮，需要后續治療，另3例為紅腫、水泡、淺表損傷，9 周后均好轉，不留后遺癥。分析認為，這5 例嚴重并發癥由操作不當引起，首先是超聲潤滑液涂抹較厚減少了TIZ 的傳播距離，從而引起淺表損傷，其次是操作者未正確地貼合儀器與皮膚，或未隔開合適的距離引起脈沖堆積。所以對于超聲刀的使用，有經驗的操作者和超聲影像的規范使用是避免副作用的關鍵。

5 患者的滿意度

患者對美容結果的滿意度對微創美容手術非常重要，而超聲刀的效果可能在治療3～6 個月后逐步出現，且維持效果并不如手術持久［28］，所以調查患者對治療的滿意度與評估改善程度一樣重要。

選擇合適的患者是提高患者滿意度的前提［11］，其標準如下。①皺紋嚴重程度呈輕中度；②患者希望恢復期短，且接受其維持效果；③患者對治療的預期值符合現實。Chang等［29］對為改善面部松弛進行標準MFU-V 治療后4 個月的患者進行匿名問卷調察，滿意度僅為53.1%，且僅有55%的患者認為達到預期的治療目標。低滿意度一方面可能是因為超聲刀的治療費用較高；另一方面，這些患者并不是根據治療前后標準化的照片進行評分比較，而是在4 個月后根據自己的感覺打分，隨著時間的推移會產生認知偏差。所以，與患者進行充分溝通和保存治療前后標準化照片，對提高超聲刀治療后的滿意度十分重要。

6 總結

超聲刀將微聚焦超聲技術與可視化超聲相結合，用以改善皺紋和皮膚松弛，而與其他微創美容手術相結合似乎可以對面部老齡化起到更全面的作用［11，16-18］。許多試驗驗證了超聲刀的功效，但如何疊加應用超聲刀以獲得更好的效果目前仍沒有定論和數據支持，大部分實驗選擇兩種深度模式，但也有報道認為三種模式疊加能產生更好的效果［23］。超聲刀的副作用多為暫時性的水腫和泛紅，少數如瘢痕或較嚴重并發癥的發生一般與操作和疏于關注超聲圖像定位有關［25］。

迄今為止，超聲刀尚未批準在國內應用，但結合當前文獻數據，相較于其他微創美容手段，超聲刀對亞洲人是一個較好的選擇。這是因為亞洲人皮膚真皮層較厚，而黑色素分布較多較廣［21-23］，而超聲刀不會損傷真皮淺層和表皮層，也不會被發色團吸收，很少引起治療后色素沉積。目前針對亞洲人的超聲刀臨床試驗仍有所欠缺，還需要更多關于有效性與安全性的臨床試驗，以進一步明確其臨床療效和安全性。