近10年頭針治療腦卒中后抑郁的Meta分析

吳玉龍 李彥嬌 安軍明 傅林輝 孫慧

摘要 目的：系統評價近10年頭針治療PSD的療效和安全性。方法：檢索Pubmed、國家知識基礎設施數據庫（CNKI）、中國學術期刊數據庫（CSPD）、中文科技期刊數據庫（CCD）和Cochrane Library數據庫，收集單用頭針或以頭針為主要治療手段診療PSD的相應隨機對照試驗（RCT），并且追納類似RCT的參考文獻，以獲取遺漏的相關資料，檢索時限均為從2009年1月1日至2019年12月1日。采用循征醫學的評價方法，對符合要求的RCT進行數據統計，采用Revman5.3軟件進行Meta分析。結果：共納入16篇RCT，共計1 342例患者，通過對照組干預措施的不同，分2組進行分析：1）頭針與西藥組;2）頭針與常規針刺組。Meta分析結果顯示：1）頭針與西藥治療PSD有效率比較，合并后OR值為2.01，95%CI為1.32～3.06，P=0.001，且治療后漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分結果合并后MD值為-5.43，95%CI為-6.01～-4.85，差異有統計學意義（P<0.000 01），表明頭針治療PSD療效優于西藥治療。2）頭針與常規針刺治療PSD有效率比較，合并后OR值為2.52，95%CI為1.44～4.39，P=0.001，且治療后HAMD評分結果合并后MD值為-4.17，95%CI為-4.47～-3.08，差異有統計學意義（P<0.000 01），發現頭針治療PSD療效高于普通針刺治療。結論：頭針治療PSD療效可靠，但本Meta分析納入文獻較少，質量較低，仍需要高質量、大樣本的RCT驗證。

關鍵詞 頭針;普通針刺;卒中后抑郁;隨機對照試驗;有效率;漢密爾頓抑郁量表評分;Meta分析;系統評價

Abstract Objective：To systematically evaluate the efficacy and safety of Post-stroke Depression（PSD） treated with acupuncture in the past 10 years.Methods：We searched Pubmed，National Knowledge Infrastructure Database（CNKI），China Academic Journals Database（CSPD），Chinese Sci-tech Journals Database（CCD） and Cochrane Library Databases，and collected the corresponding random trial of the diagnosis and treatment of PSD with single-use scalp acupuncture or scalp acupuncture as the main treatment method as the controlled Trials（RCT），and followed up references similar to RCTs to obtain missing relevant information.The retrieval time was from January 1，2009 to October 30，2019.The evaluation method of evidence-based medicine was adopted to make statistics on the RCT that met the requirements，and the Revman5.3 software was used for Meta analysis.Results：A total of 16 RCTS were included，with 1 342 patients in total.Through different intervention measures in the control group，analysis was conducted in 2 groups：1）head acupuncture and Western medicine group;2）head needle and conventional acupuncture group.Meta analysis results showed that：1）Comparison of effective rate between head acupuncture and Western medicine in the treatment of PSD，OR value after the combination was 2.01，95%CI：1.32 to 3.06，P=0.001，and after treatment，the combined MD value of HAMD score was-5.43，95%CI：-6.01 to -4.85，P<0.000 01.The results showed that the curative effect of PSD treated with head acupuncture was better than that of Western medicine，and the difference was statistically significant.2）After the Head acupuncture and conventional acupuncture treatment of PSD effective rate comparison，combined OR value was 2.52，95%CI：1.44 to 4.39，P=0.001，and after the treatment of HAMD scores combined MD value of 4.17，95%CI：-4.47 to -3.08，P<0.000 01.It was found that the efficacy of head acupuncture in the treatment PSD was higher than ordinary acupuncture treatment，the difference was statistically significant.Conclusion：The efficacy of head acupuncture in the treatment of PSD was reliable.However，this analysis included few literature and the quality was low，so high-quality and large-sample RCT are still needed for verification.

Keywords Head needle; Ordinary acupuncture; Post-stroke depression; Randomized controlled trials; Efficient; HAMD scores; Meta analysis; System evaluation

中圖分類號：R245;R749文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.20.014

卒中后抑郁（Post-stroke Depression，PSD），又稱為腦中風后抑郁，是卒中后常見精神心理并發癥之一，可影響胃腸道、心血管等多系統功能，臨床主要以情緒低落、思維遲緩等為主要表現，嚴重者會有厭世的想法和自盡等不理智行為，給家庭和社會帶來嚴重影響。相關資料證明，PSD在中風急性期時的發病率高達40%以上，并且在5年內的綜合發生率為31%，康復治療過程中有19.3%的患者診斷為重度抑郁，且抑郁的發病率在出血性腦卒中和缺血性腦卒中中無顯著差異[1]。

當前在臨床中主要使用5-羥色胺再吸收抑制劑、5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑，一般為4周后起效，存在一定的不良反應，長時間服藥會產生耐藥性，且價格比較昂貴，使用多有禁忌，在一定程度上限制了其臨床上的使用。頭針作為針刺治療方法之一，是傳統經絡學說與現代大腦皮質功能定位區相結合的治療方式，對治療腦源性疾病有較好的療效[2]。以頭針為主治療PSD在臨床中使用較多，但從循證醫學角度考慮其療效是否優于其他療法，尚缺乏證據。本研究通過檢索分析近10年來頭針為主治療PSD的臨床文獻，對其數據進行提取評價，以期為臨床中頭針治療PSD提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 檢索Pubmed、國家知識基礎設施數據庫（CNKI）、中國學術期刊數據庫（CSPD）、中文科技期刊數據庫（CCD）和Cochrane Library數據庫，檢索單用頭針治療PSD或與其他方法聯用治療PSD的RCT。并且，追納類似RCT的參考文獻，以獲取遺漏的相關資料，檢索時限均為從2009年1月1日至2019年12月1日。中文檢索詞：頭部針刺、頭皮針、頭針、針刺頭部、中醫頭部、卒中后抑郁、腦中風后抑郁。英文檢索詞：The needle head、The head acupuncture、Post-stroke depression、Scalp acupuncture、Depression after stroke，以Pubmed為例，其具體檢索策略如下。

#1 Search Scalp acupuncture

#2 Search The head acupuncture

#3 Search The needle head

#4 Search #1 or #2 or #3

#5 Search Post-stroke depression

#6 Search Depression after stroke

#7 Search #5 or #6 or #7

#8 Search #1 and #5

1.2 納入標準

1.2.1 研究類型 單用頭針或以頭針為主要治療手段診療PSD的相應RCT。

1.2.2 研究對象 不限年齡且經明確診斷有腦卒中后抑郁癥狀的患者。

1.2.3 干預措施 觀察組（頭針組）以頭針治療為主，或同時包括頭針配合其他療法（普通體針療法），對頭針的定位取穴、行針手法、用針材料不以區別;對照組（藥物/體針）則用基礎治療和其他有效的針對性治療為主（2組的基礎治療在同一研究中應相同）。

1.2.4 質量評價標準 本研究采用Cochrane偏倚風險評估軟件對納入的RCT進行質量評價。具體方法參照Cochrane偏倚風險評估工具中偏倚風險的評估準則。

1.3 排除標準 1）相關動物實驗;2）相關研究進展以及Meta分析等綜述類文獻;3）對照組中包含頭針治療或有多個對照組;4）會議摘要、個案舉隅、重復發表類文章。

1.4 診斷標準 1）中醫診斷標準：符合《中風病診斷與療效評定標準》中中風的診斷標準[3];2）西醫診斷標準：符合第4屆全國腦血管病會議制定的腦卒中診斷標準[4]，且需CT或MRI證實。

1.5 資料提取 由2名評價員獨立閱讀相關文獻進行兩輪篩選，提取資料，如出現不同意見，則通過商議解決或咨詢專家。資料提取內容：1）基本信息：作者、發表時間、研究對象、觀察組及對照組信息、患者年齡及病程、結局指標等;2）系統評價相關方法學情況;3）統計分析各個結局指標的定性或定量分析結果。

1.6 統計分析

在納入文獻合并前，先對比有無臨床異質性。若有則考慮行亞組分析，若無則直接合并數據。采用Revman5.3軟件做Meta分析。納入文獻數據結果的測量指標類型為二分類變量，使用風險優勢比（Odds Rratio，OR）作為統計量，以95%置信區間（Confidence Interval，CI）進行表示;連續性變量則使用均方差（Mean Difference，MD）及95%CI表示。數據的異質性統計用χ2檢驗分析數據的異質性，當P<0.1，I2>50%時，表明所納入的研究間存在較大異質性。存在異質性者，以隨機效應模型合并分析，無異質性數據，用固定效應模型分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入文獻結果 按以上策略，總共檢索文獻191篇，包括英文5篇，通過仔細閱讀資料，初步剔除78篇，進一步剔除研究進展類、動物實驗類、重復發表，以及相同治療方法等類型文獻75篇，初步納入38篇，閱讀全文后剔除15篇，最終納入隨機對照試驗16篇，均為中文文獻。其中，以西藥為對照組的共10篇，以常規針刺為對照組的共6篇，均為中文文獻。全部RCT均以公認的標準為診斷，描述基線均具有一致性，并且均使用了信效度較好的結局指標。文獻納入及排除流程見圖1，基本情況見表1。

2.2 方法學質量評價

由于最終納入文獻對照組干預措施的不同，將其分為2組進行分析：1）頭針與西藥組比較，共10項研究，包含病例數807例，其中頭針組405例，西藥組402例;2）頭針與常規針刺比較，共6項研究，包含病例數535例，其中頭針組268例，常規針刺組267例。納入文獻的質量評價見表2、圖2。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 頭針與西藥

1）有效率：共8篇RCT做了頭針與西藥治療PSD有效率的比較，共有病例765例，頭針384例，西藥381例。在計算治療結束時的臨床有效率時，將結果中的痊愈、顯效及有效均視為有效，無效者視為無效，從而轉化為二分類變量。異質性分析顯示：P=0.04;I2=52%，證明各對比間有較大的異質性（I2=52%），故用隨機效應模型進行Meta分析，結果表明合并后OR值為2.01，95%CI為1.32～3.06，菱形位于中間線的右側。Z=3.27，P=0.001，表明頭針治療PSD有效率高于西藥治療，出現異質性的原因可能是其中1篇文章出現相反效果。森林圖見圖3、倒漏斗圖見圖4。

2）HAMD評分：共9篇文獻做了頭針與西藥治療卒中后抑郁HAMD評分的比較，共有病例647例，頭針組325例，西藥組322例。異質性分析顯示：P<0.000 01;I2=94%，證明各對比間有很大的異質性（I2=94%），故用隨機效應模型進行Meta分析，結果表明合并后MD值為-5.43，95%CI為-6.01～-4.85。Z=18.30，P<0.000 01，表明頭針治療PSD療效高于西藥治療。見圖5。

2.4.2 頭針與普通針刺

1）有效率：共5篇文獻做了頭針與普通針刺治療PSD有效率的比較，共納入病例474例，頭針組237例，西藥組237例。在計算有效率時，方法同上。異質性分析顯示，P=0.90;I2=0%，表明5個研究間同質性較好（I2=0%），故用固定效應模型進行Meta分析，結果表明合并后OR值為2.52，95%CI為1.44～4.39，菱形位于中間線的右側。Z=3.26，P=0.001，表明頭針治療PSD有效率高于普通針刺治療。森林圖見圖6、倒漏斗圖見圖7。

2）HAMD評分：共6篇文獻報道了頭針與普通針刺治療卒中后抑郁HAMD評分的比較，共納入535例，頭針組268例，西藥組267例。異質性分析顯示，P<0.000 01;I2=99%，證明各研究間存在很大的異質性（I2=99%），故用隨機效應模型進行Meta分析，結果表明合并后MD值為-4.17，95%CI為-4.47～-3.08。Z=26.79，P<0.000 01，表明頭針治療PSD療效高于普通針刺治療。見圖8。

3 討論

中醫學傳統文獻中無腦卒中后抑郁病名，后世醫家認為其是“因病而郁”，是中風病后所生郁證，總屬“郁證”范疇，與心、肝、脾、腎關系密切。卒中病位在腦，以本虛標實為病機，痰瘀互結為標，氣血虧虛為本，痰瘀久停腦府，阻滯氣機，影響氣血，進而難愈。抑郁證是醫學界難題之一，可由多種原因引起，卒中后抑郁是“標實”的進一步發展，病情日久耗傷五臟之氣，氣血虧虛，心神失養，肝郁乘脾，脾失健運，痰瘀叢生，阻滯氣機，從而氣郁。對PSD的發病機制暫無確切研究結果，神經解剖學說認為卒中后會損傷額葉皮質下電路（FSC）和邊緣皮質紋狀體蒼白球背側丘腦電路[19];神經遞質學角度認為是體內NE、5-HT、DA等含量降低導致，腦卒中可損害腦干藍斑等結構向左側丘腦及額葉投射的NE能和5-HT能神經元及其傳導通路[20];基因多態性學說認為PSD的發生與5-HT轉運蛋白相關基因以及載脂蛋白E（ApoE）等有關[21];從社會學角度認為抑郁是因為神經功能損害所致，腦卒中病后機體因應激反應激活HPA軸所致[22];心理學角度認為PSD是因腦卒中病后勞動能力、生活水平、社交及認知功能下降而產生抑郁狀態，久之可發展為PSD[23]。

近幾年國內外臨床試驗發現，針灸治療PSD臨床效果顯著，頭針作為針灸重要的一部分，以頭部獨特的全息對應可以獨立治療疾病，頭部針刺方便快捷，危險性小，可以結合體針進行治療，逐漸在臨床中得到廣泛使用，尤其是對精神情志方面疾病的治療。但相關研究按循證醫學的要求尚存在一定的問題，沒有強大的說服力。本研究的Meta分析結果顯示，頭針組與西藥組治療PSD有效率對比，結果顯示頭針組療效較西藥組顯著，結合治療后HAMD評分比較，治療后評分降低幅度較大，表明抑郁程度顯著改善;頭針與常規針刺治療PSD有效率對比，結果顯示頭針組療效較顯著，治療后HAMD評分低，表明抑郁程度顯著下降，頭針具有明顯的優越性。

但是，本研究發現，頭針治療PSD可供納入的RCT文獻較少，質量較低，尚存在一些問題：1）隨機和盲法：隨機方法和盲法的應用是評判所納入RCT偏倚的重要指標，本研究的文獻中僅有6篇提到使用了隨機數字表法，其余都僅是提到了“隨機”字樣，沒有提到隨機的具體細節，缺少可信度，僅有1篇提到使用了“單盲”，但其過程未描述。2）病例數目及分配隱藏方案：納入文獻雖有部分數目較大，但主要仍集中在30例左右，樣本較少，未發現大規模、多中心的RCT，這就容易使結果呈假陽性，且都未提及分配隱藏方案。3）隨訪及不良反應：文獻中對治療之后的隨訪提及較少，從不良反應角度看，納入文獻主要為頭針對西藥和普通體針治療的對比，針刺治療無明顯不良反應，西藥組容易出現不良反應，說明頭針治療對PSD具有安全有效的治療價值，但由于未進行長期的療效隨訪，無法判斷其長期的療效及病情的復發情況。以上問題表明所納入文獻的偏倚較大，質量較低，可信度低。

綜上所述，頭針治療PSD在有效率及HAMD評分方面有較明顯的優勢，有益于臨床中參考運用，但可供納入的RCT文獻缺乏大樣本、多中心、質量高甚至雙盲的文獻數據，使得針灸（頭針）治療很難進行精準數據量化分析。針刺（頭針）很重要的是施術者手法的操作，以及治療中規范統一的操作，因此難以實現真正盲法的運用。建議今后多開展大樣本、多中心、質量高的RCT，控制盲法的、分配隱藏及隨機方法，采用統一的評價標準，增加治療后的隨訪，以驗證頭針治療PSD的有效性和安全性。

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（2020-03-31收稿 責任編輯：楊覺雄）