李秀惠教授治療乙型肝炎肝硬化驗(yàn)案一則

袁慧鑫 李秀惠

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 (北京， 100069)

李秀惠教授是首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合中心主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，國家名中醫(yī)錢英教授學(xué)術(shù)繼承人，北京市首屆青年名中醫(yī)。從事臨床工作36年，擅長應(yīng)用中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療慢性肝炎、肝纖維化、肝硬化、肝癌及藥物性肝病、自身免疫性肝病等，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。

1 乙型肝炎肝硬化病機(jī)

乙型肝炎肝硬化是指在乙型肝炎病毒(HBV)慢性感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)的肝硬化，其病理特點(diǎn)為肝組織彌漫性纖維化改變、假小葉形成；代償期可無明顯癥狀，失代償期主要表現(xiàn)為門靜脈高壓和肝功能嚴(yán)重?fù)p傷，常并發(fā)腹水、消化道出血、肝性腦病等；亦可出現(xiàn)癌變，患者病死率較高[1]。中醫(yī)學(xué)并無“乙型肝炎肝硬化”的病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)，常被歸入“黃疸”“脅痛”“臌脹”“積聚”“癥瘕”等疾病范疇[2,3]；其病因病機(jī)為感受疫毒之邪，初則氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)，邪伏日久，與正氣相搏，耗傷肝血，肝氣失用。肝失疏泄則脾失健運(yùn)，無以運(yùn)化水液，而生痰濕、水飲；氣不行血，血瘀于內(nèi)；痰濕、水飲、瘀血內(nèi)生為患。疾病性質(zhì)本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要為氣血虧虛，主要累及肝、脾、腎三臟；標(biāo)實(shí)為邪毒、瘀血、痰濕、水飲等實(shí)邪內(nèi)阻。

2 乙型肝炎肝硬化辨證論治

《血證論》記載：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢；設(shè)木郁為火，則血不和，火發(fā)為怒，則血橫決，吐血、錯(cuò)經(jīng)、血痛諸證作焉”。可見氣血不和是肝病的主要病機(jī)，所以李教授認(rèn)為氣血辨證當(dāng)為肝病辨證的重點(diǎn)。

肝主藏血，其體為陰，肝主疏泄，以肝氣為用，氣為陽，故“肝體陰而用陽”。“陽在外陰之使也，陰在內(nèi)陽之守也”，李教授認(rèn)為治療慢性肝病時(shí)應(yīng)“體用同調(diào)”，即和血理氣并用。

3 驗(yàn)案一則

3.1 病情簡介 患者楊某，男，63歲，因發(fā)現(xiàn)HBV感染20余年就診，初診時(shí)間2018年7月30日。

患者20余年前因急性甲型肝炎就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，住院期間發(fā)現(xiàn)HBV感染，HBsAg、HBeAb、HBcAg陽性，未予重視，急性甲型肝炎恢復(fù)后出院。2016年到解放軍總醫(yī)院體檢，自述肝功能及腹部超聲等結(jié)果均未見明顯異常。2018年5月到北京佑安醫(yī)院就診，考慮肝硬化可能，開始予恩替卡韋分散片抗病毒治療。2018年7月30日患者為求中西醫(yī)結(jié)合治療，到我院中西醫(yī)結(jié)合中心門診就診；就診時(shí)患者自覺肝區(qū)偶有不適，口干，口苦，間斷性眠差，食欲欠佳，大便不暢，2～3 d/次。舌質(zhì)紅，苔白膩，根部厚，脈弦滑。輔助檢查：(2018年5月13日北京佑安醫(yī)院)血常規(guī)WBC 2.64×109/L,N% 57.6%,Hb 154 g/L,PLT 101×109/L。生化檢查 ALT 13.7 U/L,AST 20.9 U/L，TBil 21 μmol/L,DBil 8.9 μmol/L,Alb 42 g/L,GGT 29.3 U/L,ALP 78.7 U/L,CREA 68 μmol/L,eGFR 97.3 ml/min/1.73 m2, 膽固醇4.13 mmol/L。乙型肝炎五項(xiàng)：HBsAg、HBeAb、HBcAg陽性；HBV DNA<100 IU/ml。腫瘤標(biāo)記物：AFP 5.78 ng/ml,異常凝血酶原PIVKA-Ⅱ 21 mAu/ml。凝血：PTA 78%, INR 1.18。瞬時(shí)彈性成像CAP：248 dB/m，E:16.9 kPa。腹部超聲：脾臟厚43 mm，肋下長0 mm，長徑127 mm，脾靜脈內(nèi)經(jīng)7 mm；提示彌漫性肝病表現(xiàn)，脾大；腹部高度脹氣，部分肝臟及肝門部位顯示不清。西醫(yī)診斷：肝炎肝硬化，代償期，乙型。西醫(yī)處方：恩替卡韋分散片0.5 mg qd po。中醫(yī)辨證：濕濁阻滯。治則：健脾化濁。處方：黨參、炒蒼術(shù)、陳皮、清半夏各10 g，炒白術(shù)12 g，豆蔻5 g，砂仁6 g，車前草30 g，瓜蔞15 g。7劑，1劑/日，水煎分兩次服。

二診日期：2018年8月7日。患者口干苦、眠差均減輕，納可，大便調(diào)，偶有肝區(qū)不適。舌苔較前轉(zhuǎn)薄，脈弦滑。中醫(yī)辨證：濕邪內(nèi)阻，瘀阻脈絡(luò)。處方：黨參、炒蒼術(shù)、川牛膝、絲瓜絡(luò)、三七、陳皮、清半夏各10 g，炒白術(shù)12 g，車前草30 g，瓜蔞、雞血藤各15 g，甘草6 g。21劑，1劑/日，水煎分兩次服。二診后患者諸癥均有改善，此后約每月來診一次，根據(jù)病情變化調(diào)整用藥；濕邪漸輕，去半夏、蒼術(shù)等燥濕之品，逐漸增加活血藥如水紅花子、莪術(shù)、水蛭等，眠差酌加酸棗仁、遠(yuǎn)志、磁石等，腹脹可加枳殼、青皮等，隨證治之。自2019年6月18日起患者間斷服用鱉甲煎丸或復(fù)方鱉甲軟肝片。

患者最近一次隨訪時(shí)間為2020年6月5日(中藥治療22個(gè)月)，期間定期復(fù)查生化(圖1)、肝纖維化血清標(biāo)志物(圖2)、瞬時(shí)彈性測定(圖3)、腹部超聲(圖4)、血常規(guī)、HBV DNA定量、凝血、腫瘤標(biāo)志物等指標(biāo)；結(jié)果提示患者膽紅素水平在小范圍內(nèi)波動(dòng)，其余生化指標(biāo)始終在正常范圍；層黏連蛋白(LN)水平呈升高趨勢，透明質(zhì)酸(HA)、Ⅲ型前膠原(PCⅢ)、Ⅳ型膠原(Ⅳ-C)水平呈下降趨勢；CAP呈下降趨勢，肝硬度值逐漸下降，較最初就診時(shí)下降了9.8個(gè)單位；脾長徑有下降趨勢，脾靜脈寬度基本穩(wěn)定，門靜脈寬度與脾厚略有下降趨勢；其余輔助檢查結(jié)果無明顯變化。

圖1 生化檢查

圖2 肝纖維化血清標(biāo)志

圖3 瞬時(shí)彈性成像

圖4 腹部超聲

3.2 病案分析

3.2.1 肝硬化診斷是否成立 目前，肝組織活檢仍是診斷肝纖維化、肝硬化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但此患者未行此檢查，其診斷只能參考其他檢查結(jié)果。此患者初診時(shí)LSM值為16.9 kPa，TBil、ALT均在正常值范圍，參照《肝纖維化診斷及治療共識(shí)(2019年)》(膽紅素、ALT正常的CHB患者LSM≥12.0 kPa考慮肝硬化)患者符合肝硬化診斷；二診后患者腹部超聲檢查提示： 門靜脈內(nèi)徑13 mm，脾臟厚43 mm，肋下長10 mm，長徑122 mm，脾靜脈內(nèi)經(jīng)7 mm，膽囊大小約51 mm×28 mm，增厚：7 mm； 彌漫性肝病表現(xiàn)，脾大，門靜脈增寬，側(cè)支循環(huán)形成，膽囊體積小，目前未探及腹水。參照2019年《肝硬化診治指南》(脾大、門靜脈≥13 mm)仍支持肝硬化診斷[3]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)FIB-4、Forns指數(shù)、APRI 3種肝纖維化血清學(xué)診斷模型對(duì)于肝纖維化的診斷與肝組織活檢有較好的一致性[4]。患者FIB-4=1.87[5]，F(xiàn)orns指數(shù)=8.07[6]，APRI=0.52[7]；三者輕度與中度、中度與重度之間的臨界值分別取1.3，2.67(FIB-4)；4.2，6.9(Forns指數(shù))；0.5,1.5(APRI)[8,9]。Forns指數(shù)值滿足重度纖維化診斷，F(xiàn)IB-4、APRI提示中度纖維化；劉京等[3]的研究也提示Forns指數(shù)較FIB-4、APRI在診斷肝纖維化時(shí)有更高的參考價(jià)值，而瞬時(shí)彈性成像的診斷價(jià)值又高于Forns指數(shù)[5]。綜合考慮，患者符合乙型肝炎肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.2.2 治療是否有效 就診期間，監(jiān)測肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)，結(jié)果提示患者血清透明質(zhì)酸(HA)水平呈下降趨勢，相關(guān)臨床研究提示，透明質(zhì)酸(HA)相較于其他3項(xiàng)指標(biāo)(LN、PCⅢ和Ⅳ-C)對(duì)于肝纖維化有更高的診斷價(jià)值[10]。鄭夢琳等[10]所做的關(guān)于實(shí)時(shí)組織彈性與血清學(xué)診斷肝硬化效能比較的臨床研究發(fā)現(xiàn)與LN、PCⅢ和Ⅳ-C相比HA的診斷效能最好，結(jié)果分析提示：HA的診斷敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為67.7%、62.4%和63.7%，低于實(shí)時(shí)組織彈性檢查的診斷效能(敏感度93.5%、特異度71.0%、準(zhǔn)確度76.6%)。

2020年6月2日輔助檢查：生化：ALT 11 U/L, TBil 42.7 μmol/L，高于參考值范圍，TBil升高影響LSM結(jié)果，兩者呈正相關(guān)，瞬時(shí)彈性成像LSM：7.1 kPa，較治療之初(16.9 kPa)下降了58%；超聲：門靜脈內(nèi)徑9 mm，脾臟厚41 mm，肋下長0 mm，長徑112 mm，脾靜脈內(nèi)經(jīng)8 mm，提示：彌漫性肝病表現(xiàn)(肝硬化不除外)，脾稍大，側(cè)支循環(huán)形成；FIB-4=2.74(重度纖維化)，F(xiàn)orns指數(shù)=8.85(重度纖維化)，APRI=0.58(中度纖維化)。參照以上檢查結(jié)果，仍難以完全排除肝硬化診斷，但整體來講，肝硬化程度有明顯地逆轉(zhuǎn)趨勢，提示當(dāng)前的中西醫(yī)結(jié)合治療已有較好的療效。

3.2.3 氣血辨證在此病例中的應(yīng)用 初診時(shí)，患者濕濁之象明顯，故用黨參、白術(shù)補(bǔ)中健脾，蒼術(shù)、半夏、車前草祛濕，砂仁、豆蔻化濁，陳皮行氣，瓜蔞通腸；諸藥共助中焦健運(yùn)，恢復(fù)氣機(jī)運(yùn)行；治療偏重于調(diào)氣。二診時(shí)，患者濕濁之象已減輕，考慮病程較長，久病入絡(luò)，久病多瘀，故在運(yùn)脾的基礎(chǔ)上加用活血化瘀之藥三七，加雞血藤、牛膝、絲瓜絡(luò)以通絡(luò)；全方共奏理氣調(diào)血之功，以此達(dá)到體用同調(diào)的目的，此后隨證治之，根據(jù)患者癥狀調(diào)整方中用藥。

4 小結(jié)

乙型肝炎肝硬化的主要病機(jī)為感受疫毒之邪，邪伏日久，邪正相搏，肝血傷，肝氣失用。李秀惠教授在治療此病例時(shí)以氣血辨證為核心，治療時(shí)“體用同調(diào)”，即和肝血與理肝氣并用，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合西藥抗病毒治療，直接針對(duì)病因，中西治療并用以及患者積極配合治療是本案取效的重要原因。