腹瀉型腸易激綜合征和功能性腹瀉辨治探討

曾恩錦 ，唐旭東，王鳳云，呂林，郭瑞，李娟娟，李夏，馬金鑫

1.北京中醫藥大學研究生院，北京 100029；2.中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091；3.北京市中醫脾胃病研究所，北京 100091

腹瀉型腸易激綜合征（irritable bowel syndrome with predominant diarrhea，IBS-D）作為腸易激綜合征的一個亞型，是一種表現為反復發作的腹痛并伴隨腹瀉的功能性腸病[1]。功能性腹瀉（functional diarrhea，FDr）是指以反復糊狀糞或者水樣糞為表現的一種功能性腸病，可伴有腹痛和/或腹脹。IBS-D 與FDr 癥狀存在重疊，臨床上易混淆，一般IBS-D 患者以腹痛為主而腹瀉為次，FDr 患者腹痛輕微而腹瀉是其主要癥狀[2]，兩者不難區別。《泄瀉中醫診療專家共識意見》指出，西醫臨床上表現為腹瀉的各系統疾病均可按照泄瀉辨證施治[3]。IBS-D 和FDr 兩者的排便習慣改變均以腹瀉為主，故同屬“泄瀉”范疇。泄瀉是指以排便次數增多，糞質溏薄或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病證[4]。但IBS-D 與FDr 的病因、病機及治法用方均有很大不同，臨床需仔細鑒別，以提高臨床療效。筆者結合相關文獻，提出IBS-D 屬“氣瀉”范疇，FDr 與“濡泄”相對應，茲闡述如下。

1 泄瀉須分不同亞型論治

“泄瀉”作為病名，最早見于《三因極一病證方論.泄瀉敘論》“方書所載瀉利，與《經》中所謂洞泄、飧泄、溏泄、溢泄、濡泄、水谷注下等其實一也，仍所因有內外不內外差殊耳”，認為除痢疾以外的腹瀉均屬泄瀉范疇，并從病機上將其分為虛寒與濕熱兩大類進行論治。后世醫家多遵循這一思想，如《景岳全書.泄瀉》“凡《內經》有言飧泄者，有言濡泄者，皆泄瀉也”。

臨床上，腹瀉僅為一個癥狀，其病因及生理病理機制復雜，不只局限于胃腸道，也常見于其他系統疾病。以陳言、張介賓為代表的醫家將各種類型腹瀉統歸于“泄瀉”進行論治，似乎簡化了腹瀉的辨證過程，使其在臨床更具操作性，但同時也增加了誤診誤治的幾率。不同原因引起的腹瀉，其病機不同，所表現在外的癥候群自然有很大差異，因此有必要在泄瀉基礎上進一步細分。《圣濟總錄.泄痢統論》“風寒暑濕襲于外，則留連肌腠，傳于脾胃；食飲不節害于內，則腸胃乃傷，不化糟粕；皆能為病，所得之源不一，故立名多端”，“施治之方，則有宜調補、宜攻化、宜收斂、宜滲泄，各隨所宜以用之”，就提出了不同原因引起的腹瀉，其臨床表現不同，治法用方亦有別，故《類證活人書》強調“因名識病，因病識證，如暗得明，胸中曉然，而處病不瘥矣”。中醫認為“有諸內者形諸外”（《丹溪心法.能合色脈可以萬全》），而治病講求“司外揣內”（《靈樞.外揣》），將泄瀉分不同亞型進行論述，有利于指導臨床診療。因此，《類證治裁》《醫宗金鑒》等雖以泄瀉統論腹瀉，但仍在其條目下分不同亞型，如《醫宗金鑒》“瀉證門”將泄瀉分傷乳食瀉、中寒瀉、火瀉、驚瀉、臍寒瀉、脾虛瀉、飧瀉及水瀉等進行論治。

《黃帝內經》已將泄瀉分為“濡泄”“飧泄”“溏泄”和“洞泄”四大類，并對其病因病機及臨床表現進行了論述，說明已經意識到泄瀉有必要分不同亞型進行辨證論治。當時的分類方法，包括《難經》以臟腑分“五泄”，實際都是根據其臨床表現進行的，屬癥狀分類法。后世有關泄瀉的名目較多，一般以臟腑、病因病機及病程長短命名。其中《雜病廣要.泄瀉》按病因將泄瀉分為冷瀉、熱瀉、飧泄（風瀉）、暑瀉、濕瀉、食瀉、酒瀉、氣泄、積瀉等進行論治，該分型較為可行。

2 腹瀉型腸易激綜合征和功能性腹瀉在泄瀉范疇內不同亞型的關系

根據臨床癥狀特征，IBS-D 應屬泄瀉中“氣瀉”范疇，而FDr 則與“濡泄”相吻合。

“氣瀉”作為泄瀉的一種亞型，較早見于《丹溪手鏡》，但該書未述其具體癥狀，《證治準繩.泄瀉》有“氣瀉，腸鳴氣走，胸膈痞悶，腹急而痛，瀉則腹下稍可，須臾又急，亦有腹急氣塞而不通者，此由中脘停滯，氣不流轉，水谷不分所致”，以及《景岳全書.泄瀉》“氣泄證，凡遇怒氣便作泄瀉者”，較為全面概括了氣瀉臨床表現。氣瀉多因情緒變化而發生，便前腹痛急迫，泄后痛減，并伴腸鳴矢氣、胸脅脹悶等不適，其突出癥狀是腹痛腹急并伴有腹瀉，易反復發作甚至癥狀不能緩解。在IBS 診斷中，腹痛是必備條件，而研究顯示患者在發病前常處于焦慮狀態，尤其是IBS-D[1]。IBS-D 患者腹痛多伴隨腹瀉，隨后疼痛多能得到緩解，這些癥狀特征與氣瀉相似。因此，IBS-D 在臨床上可按氣瀉進行辨證論治。

“濡泄”首見于《黃帝內經》“濕盛則濡泄”，“歲水不及，濕氣大行，民病腹滿身重濡泄”，“太陽之勝，寒入下焦，傳為濡泄”。據此，《內經類證》提出濕勝、濕氣大行、下焦有寒是引起濡泄的原因[5]。《類證治裁.泄瀉論治》“濡泄，身重腸鳴，所下多水，脈緩，腹不痛，濕自甚也”，《金匱翼.泄瀉諸癥統論》“濕瀉，一名濡泄，其脈濡細，其癥泄水，虛滑，腸鳴，身重，腹不痛”，系統描述了濡泄的臨床表現。概言之，本病在臨床上表現為水樣便，易解出，伴腹脹腸鳴、身體困重等而無明顯腹痛。《醫宗金鑒.諸泄總括》有“濕勝濡瀉即水瀉”，可見所謂濕瀉、水瀉、濡泄，其實一也，其臨床特征為瀉稀溏便或水樣便。臨床上，如反復出現排糊狀糞或水樣糞，病程至少6 個月，近3 個月符合25%以上排便為松散糞或水樣糞，且不伴明顯腹痛或腹脹不適，即可診斷為FDr[1]。總之，FDr 臨床表現與濡泄相符，應歸屬“濡泄”范疇。

3 論治

3.1 腹瀉型腸易激綜合征

《丹溪手鏡.泄瀉》有“氣瀉，躁怒不常，傷動其氣，肝氣乘脾，脈弦而逆，宜調氣”，已認識到氣瀉是因躁怒傷肝，肝氣乘脾所致。《景岳全書.泄瀉》“氣泄證，凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時挾食，致傷脾胃；故但有所犯，即隨觸而發，此肝脾二臟之病也，蓋以肝木克土，脾氣受傷而然；使脾氣本強，即見肝邪，未必能入，今既易傷，則脾氣非強可知矣”，則系統論述了氣瀉病因病機，即氣瀉與肝、脾兩臟密切相關，受情緒與飲食因素影響，怒氣傷肝，飲食傷脾，肝氣乘脾，使中焦氣機阻滯，水谷不分，從而導致氣瀉。可見，IBS-D 多因情志、飲食所致，其關鍵病機為肝郁脾虛，肝木克犯脾土。《景岳全書.泄瀉》有“治此（氣瀉）者，當補脾之虛而順肝之氣，此固大法也，但虛實有微甚，則治療宜分輕重耳……若既畏此證為患，則必須切戒氣怒”，故治療關鍵在于調氣，以疏肝補脾為法，同時要注意調節情志。《壽世保元.泄瀉》有“劉草窗痛瀉要方，傷食腹痛，得瀉便減，今瀉而痛不止，故責之土敗木賊也”，痛瀉要方能補土瀉木，是治療氣瀉的經典方。方中以白術燥濕健脾，陳皮理氣補脾，防風、白芍瀉木益土。有Meta 分析表明，該方治療IBS-D 效果較為明顯[6-7]；羅馬Ⅳ亦認可其作為植物藥用于本病的治療[1]。總之，IBS-D 可從氣瀉論治，法以疏肝理脾為主，臨證可依據肝郁與脾虛程度不同，或以疏肝為主，或疏肝與補脾并行，或以補脾為重；另外，脾病日久可及腎，所謂“補脾不如補腎”，故病程較長者須結合益腎等法綜合燮理。

3.2 功能性腹瀉

《黃帝內經》認為濡泄乃濕勝、濕氣大行所致。《圣濟總錄.泄痢門》有“夫脾為五臟之至陰，其性惡寒濕，今寒濕之氣，內客于脾，則不能埤助胃氣，腐熟水谷；致清濁不分，水入腸間，虛莫能制，故洞泄如水，隨氣而下，謂之濡瀉”，認為脾喜燥惡濕，若被外在寒濕之氣內客，運化失司，致水谷無法吸收，并入大腸而引起腹瀉，指出濡泄與脾虛關系密切。《金匱翼》在《黃帝內經》基礎上闡述濡泄的發病機理，認為“脾胃有濕，則水谷不化，清濁不分”及“水寒之氣，入客腸間”均能致濡泄，且由內外濕邪相召所致。《醫述.瀉（附腸鳴）》“濕勝則濡瀉；濕從何得？緣脾虛不能布液，水谷留于胃中而化濕也”，則提出脾虛水濕運化不及，留著胃腸亦是導致濡泄的重要原因。總之，脾虛濕盛是FDr 基本病機，以脾虛為本，濕勝為標，病性為虛實夾雜。

基于上述認識，濡泄治療應以除濕為主，所謂“治濕不利小便，非其治也”，故《衛生寶鑒.泄瀉》主張“法當除濕利小便也”，《類證治裁.泄瀉論治》有“凡泄水腹不痛者，濕也，宜燥滲”，指出濡泄治療宜燥濕為主，若病程日久，出現大腸不固、脾氣下陷者，須合用固澀與升提之法，即“脾泄久宜澀，下陷宜升提”；同時提出分期、分程度治療原則，即“初宜分理中焦，滲利下焦，久則升舉，必脫滑不禁，然后以澀藥固之”。總之，以濡泄辨治FDr，初期以燥濕、利小便為主，日久應酌以升提脾氣、溫腎固腸等綜合治療。

4 小結

中醫防治IBS-D 和FDr 優勢日益突出，相關臨床研究也較多，尤其IBS-D。有Meta 分析顯示，情志因素是IBS-D 發生的重要因素，若臨床重視情志致病則能提高療效[8]，而以疏肝健脾、調肝理脾等法治療IBS-D，在改善腹痛、腹瀉等癥狀及生活質量方面均優于西藥常規治療[9-10]。筆者認為，中醫的泄瀉包括現代醫學各類腹瀉，因此，臨床有必要細分不同亞型進行分型論治。IBS-D 與FDr 雖均屬中醫學“泄瀉”范疇，但兩者屬不同亞型，其病因、病機乃至治法均有明顯不同。因此，有必要重新將IBS-D 和FDr 的中醫歸屬范圍進行界定，即將IBS-D 歸屬“氣瀉”，FDr歸屬“濡泄”，有利于中西醫進一步契合，以更好發揮中醫治療IBS-D 和FDr 的效果。