《傷寒論》病機比較推測思辨理論探析

劉玉良

浙江中醫藥大學基礎醫學院 杭州 310053

《傷寒論》十分重視對病機的分析，時時以病機為核心依據進行論治，對病性、病位和病勢等病機因素均有豐富翔實的闡述?！秱摗分械牟C分析方法也是多種多樣的，對于病機復雜抽象、難以準確辨析的情況，仲景往往采用鑒別比較相關征象，進而推測判析病機的思辨方法。這種根據脈證及相關征象進行比較推測，從而判定病機的思辨方法，頗具邏輯推理的科學性，極有參考價值，值得深入探究。本文就《傷寒論》病機比較推測理論進行深入分析，懇請同道指正。

1 病機比較推測思辨的語言文字特色

仲景對病機比較推測的思辨軌跡，在《傷寒論》原文中便有直接體現， 如 “法當”“反”“必”“不得”“以”“當數而反不數”等字詞，顯然有推測判定病機的思辨內涵。166條曰：“病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖喉咽，不得息者，此為胸有寒也。當吐之，宜瓜蒂散?！痹闹小安∪纭?，不……，不……，寸脈……，……者，此為胸有寒也”，是典型的病機比較推測性語言。148條中“此為……，必有……，復有……也?！坏脧陀小?，此為……。假令……，不得復有……，此為……也。脈雖……，不得為……，所以然者……，故知……”，這樣逐層推測的語言表述貫穿該條原文始終，飽含病機推測思辨的意蘊，典型深刻地體現了仲景對病機進行比較推測的思辨軌跡和心路歷程。這樣的病機推測性語言表述，在《傷寒論》中隨處可見，應予以潛心體悟。

2 逐層逐步比較推測病機

《傷寒論》中對于病機比較的推測思辨，反映在很多方面，運用了多種方法。拋開這些豐富具體的方法不談，單看有些典型的原文，便自始至終均體現出對病機逐層逐步的推測思辨。如148條曰：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也。脈沉，亦在里也。汗出為陽微，假令純陰結，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解?！北容^推測的思辨過程貫穿該條原文整段：從“傷寒五六日”至“復有里也”，是論述陽微結的脈證及病機特點，但是這些脈證，頗似陰證、虛證、寒證，較難確診，因而反復推論，汗出是陽微結的征象，假如是純陰結，就不會有陽熱的外證，應該完全為里證，此證是半在于里，半在于外，脈象雖然沉緊，但不應誤認為少陰病，為什么這樣判斷呢？因為陰證不得有汗，現在頭部出汗，因此不應屬于少陰病，指出了辨證的關鍵是“頭汗出”，以陰不得有汗，推斷此證屬陽微結，不是少陰的純陰結。而“微惡寒，手足冷”是陽郁于里不得外達，脈沉細或沉緊，也是因陽郁于里而脈道滯塞，不是陽虛里寒，既然已排除了里虛寒的陰結，那么自應屬于里實熱的陽結了，但是大便雖硬，卻無潮熱腹滿痛等證，僅見心下滿，口不欲食，可見只是膽胃氣滯的陽微結證。極盡反復推測思辨之能，力求得出最精準的診斷。

3 根據治療（含誤治）之后的藥效反應鑒別推測病機

藥物進入人體后，病證自然會對其產生反應，若藥機相符，則病情好轉；藥機不符，則必然發生病情加劇或其他不良反應。這種藥效反應可以更直觀明確地反映病證的確切病機，仲景亦常常通過觀察治療后的藥效反應來進一步判斷病機。

158條患傷寒或中風，醫生誤用攻下的方法，以致造成下利，一日數十次之多，飲食不化，腹中鳴響，胃脘痞硬脹滿，干嘔心煩不得安寧。誤下不僅導致表邪內陷，且損傷中焦脾胃之氣。醫生見到胃脘部痞硬，誤認為病邪未盡，再次使用攻下，下后心下痞硬更加嚴重。仲景根據這種治療（誤治）反應推測這不是單純的熱結，而是誤下導致胃氣愈傷而氣愈上逆的緣故：“此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之?！边M一步指出此非結熱，是胃中虛，客氣上逆。所謂“客氣”，是指因虛而滯的病氣，氣愈虛則上逆愈甚，不可誤認為單純的結熱。這一分析，對虛實疑似的辨證極有指導意義。吳又可[1]在《瘟疫論》中的論述“下后痞即減者為實，下后痞反甚者為虛”，可作本條理論的佐證。159條傷寒邪在表，反而服用瀉下的湯藥，必然正傷邪陷，因而下利不止，心下痞硬，痞利并見，按理可治以瀉心湯，但服瀉心湯之后，又用其他攻下藥，下利仍未停止，推測這可能是暫時藥力未達，應作具體分析。可是醫者未能仔細辨證，又用另一種瀉下方藥，未免錯上加錯。這時的下利如何治療？接著仲景列舉了三種不同的治法，并對藥效反應進行了分析：如果下利屬于中焦虛寒，用理中湯溫中祛寒，即當利止痞消，但服后下利不僅未止，反而更加厲害，根據此種藥效反應，判斷下利不是中焦虛寒，而可能是下焦滑脫不固，則當用赤石脂禹余糧湯以固澀下焦；此外，下利還可能由于三焦氣化不利，小腸泌別失職而水液偏滲導致，所以在使用固澀之劑仍然無效的時候，可用利小便的方法，如五苓散一類方劑。臨床上這樣屢更方藥，同時根據藥效反應推測病機的情況確實存在，似乎是以藥試病，其實是對病機的逐層推理，所以具有普遍性指導意義[2]695。

4 根據相似之中有不相似之脈癥推測病機——同中有異，異為關鍵

臨床中看似相似的病證，定有其不同之處，而這同中之異恰恰是判析病機的關鍵依據，仲景在病機推測之中十分注重分析同中之異。166條曰：“病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖喉咽，不得息者，此為胸有寒也。當吐之，宜瓜蒂散?！被颊叩陌Y狀與桂枝湯證類似，但是感受風寒之邪而致的桂枝證，當有頭痛項強，本證卻頭不痛項不強，據此可見不是桂枝證，并且脈也不是桂枝湯證的浮緩、浮弱，而是寸脈微浮，可見亦非表脈，而是病位在上焦的緣故，由于痰涎或宿食等壅塞膈上，阻礙氣機，所以胸中痞硬，邪既阻塞于上，正氣必驅邪向上，于是伴有氣上沖喉咽而不得息。臨床上痰食等阻滯于胸膈，也能影響營衛的正常功能，而出現發熱惡風自汗等頗似桂枝證的癥狀，極其容易誤診，應根據同中之異推測正確病機。

5 根據應出現之脈癥未出現，不應出現之脈癥反而出現推測病機

仲景經常根據所觀察到的一部分脈證，對病機進行推測。假設是某一病機，就應該出現另外一些相應的脈癥；或是不應該出現某些脈癥，但實際中卻出現了上述不應出現的脈癥，或者應出現者未出現，這些均是值得深思的關鍵問題，仲景的推測思辨之中亦多表現了這一方面。

92條曰：“病發熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其里，四逆湯方?！薄鞍l熱頭痛、身體疼痛”等癥狀為太陽表證，若是浮脈，自當從太陽論治，采用發汗法。今脈象不浮而反沉，是出現了不應出現之脈，沉脈主里主虛，乃少陰陽虛的反映，雖然是表證，也不可發汗，正如柯琴[3]所言：“證有余而脈不足，則從脈。 ”301條曰：“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之?！鄙訇幉√摵C本不發熱，今始得病即見發熱，不應出現發熱而反發熱，所以稱為反發熱。一般來講，發熱為太陽表證，但太陽病應當脈浮，現在卻是脈沉，沉脈為少陰里虛，脈證合參，推測此處真正的病機為里陽虛衰，陽氣不足以鼓動正氣抗邪外出，是少陰兼太陽表證，亦即后世所謂少陰與太陽兩感證。120條曰：“太陽病，當惡寒發熱，今自汗出，反不惡寒、發熱，關上脈細數者，以醫吐之過也?！薄疤柌。攼汉l熱”這是太陽表證的表現，可是現在患者未出現此癥，根據“反不惡寒發熱”，推測此處的“自汗出”不是中風表證，而是陽虛致陽不攝陰的表現。122條“病人脈數，數為熱，當消谷引食……”，按照一般的規律，數是主熱的，有熱則消谷善饑，因此應出現消谷引食，可是不但沒有出現，反而出現了嘔吐，這是由于用了汗法以后，使陽氣微、膈氣虛，從而導致的一種虛性的亢奮現象。結合癥狀來看，脈數不一定主熱，也可能是胃中虛冷、虛陽亢奮所造成的。這也是脈癥合參，全面分析，準確推測判斷病機的范例。

6 根據大小便癥狀表現合參比較推測病機

津液的代謝過程之中，尤其是津液的分布與排泄，直接關系著二便性狀頻次的正常與否，因此津液代謝失?？梢砸鸲惝惓！４酥校捎诮蛞旱钠珴B與分布不均，會出現大便干、小便數，或者小便少、大便溏的對應癥狀。仲景多次據此來推測病機的發展，如105條傷寒十三日，已超過了病解的一般日程，出現譫語，乃里熱熏蒸的緣故，應當服用攻下的湯藥，一般情況是小便利，大便則應堅硬，而現在發生下利，也是應出現之癥未出現，反而出現相反癥狀的情況，再根據脈象調和，沒有其他虛象，綜合推測可能是醫生誤用丸藥攻下所致，屬于治療的錯誤。203條曰：“陽明病，本自汗出。醫更重發汗，病已瘥，尚微煩不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。當問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也?！备鶕”愦螖涤梢蝗?、4次轉為2次，推測津液由膀胱轉入胃腸之中，所以預判大便干燥即將轉為正常。

7 采用藥物試探的方法推測病機

現代醫學經常采用藥物試探的方法進行診斷性治療，這種方法早在《傷寒論》中就已經采用。仲景在臨床上對于用常規方法不易判斷病機的情況，采用服用少量藥物試探的方法，通過觀察患者服藥后的反應來推測病機。例如209條的論述可以看到，當陽明里實的病機尚未確診時，仲景采用給藥探察法：假使患者不大便已五六天，要想知道腸中燥結的情況，可用少予小承氣湯的試探方法。如服藥后有矢氣轉動，則是燥屎已成，由于病重藥輕，矢未動而氣先行，由此可確定病情適合用大承氣湯峻攻；如無矢氣轉動，這僅是“初頭硬，后必溏”，說明燥屎的定量尚未達到大承氣湯證的程度。若不當攻而誤攻，勢必損傷中氣，發生脹滿不能食，以致欲飲水，飲水則呃逆等變證。本條不僅提供了一個推測病機的好方法，提示在臨床上要注意觀察患者服藥后的反應，隨時調整治療措施；而且從仲景反復強調不轉矢氣者慎不可攻的態度可以看出仲景對病機推測的重視程度。214條曰：“陽明病，譫語、發潮熱、脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉氣者，更服一升；若不轉氣者，勿更與之?！币彩沁@種藥物試探的病機推測思辨方式[4]。

8 根據小便利否進行水血病機互推，蓄水蓄血之辨

對于小腹脹滿為主的病證，仲景多以小便通利與否來推測判斷病在水分還是血分，為臨床提供了借鑒與思路。124條患太陽病六七日，表證仍然存在，照理應是脈浮，可是反見脈微而沉。邪陷于里，最易發生結胸，現在反而沒有心下硬滿疼痛，這就排除了熱與水結的結胸證。根據患者狂亂不清的特點，可能是下焦蓄血證，應當兼有小腹硬滿，提示必須結合問診和腹診。然而小腹硬滿，并非蓄血獨有的腹證，因此又提出了小便自利，作為不是蓄水的證據：“小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在里故也。抵當湯主之?！毙”阕岳撬捍x（小便）正常，既然水分代謝正常，便推測應為血分失常，從而確診為下焦蓄血證。125條太陽病，身體皮膚發黃色，少腹硬滿，小便自利，如狂，脈沉結，都是邪熱與瘀血結于下焦的蓄血表現。這種發黃不同于臨床常見的濕熱郁蒸發黃，主要鑒別依據是小便通利與否，濕熱發黃大多小便不利；蓄血發黃，氣分水分無病，膀胱氣化如常，則小便自利，再結合如狂的精神癥狀就可確診為蓄血證，所以說“血證諦也”。126條傷寒有熱，少腹脹滿，照理應當小便不利，現在反而通利，據此推測為下焦蓄血的征象，治當下其瘀血。本條的辨證關鍵也是在于少腹滿而小便自利，據以斷定水分正常，則應為血分失常的下焦蓄血證。皆是以小便通利與否鑒別推測病在水分還是血分，是仲景病機比較推測思辨較為常用的方式[2]611。臨證時當然也不可只考慮這兩種（水與血）病機，而應該具體分析。

9 根據厥熱的程度和時間比較推測病機

厥陰病多出現厥熱勝復的臨床癥狀，厥熱的多少直接反映著病情的好轉或者加重，因此仲景多對厥熱的程度和時間進行比較，推測病機的轉歸變化。如335條：“傷寒一二日至四五日，厥者必發熱；前熱者后必厥。厥深者熱亦深，厥微者熱亦微?！北緱l所討論的厥證是熱厥，熱厥是因熱邪郁伏于內，陽不外達，以致四肢厥冷的證候。“厥深者熱亦深，厥微者熱亦微”提示熱厥的輕重與熱郁的程度成正比，四肢厥冷愈甚，表明熱邪郁伏愈深；四肢厥冷較輕，則熱邪郁伏亦輕。這種對熱厥病機的推測辨證，頗有指導價值。341條曰：“傷寒發熱四日，厥反三日，復熱四日，厥少熱多者，其病當愈?！备鶕l熱的日期多于厥冷的天數推測病證當愈。342條曰：“傷寒厥四日，熱反三日，復厥五日，其病為進，寒多熱少，陽氣退，故為進也?！敝赋鰝蓉世渌娜?，而發熱僅有三日，接著又厥冷五日，根據厥多于熱，判斷這是病勢在進展。均為據 “厥”“熱”癥狀持續的日期推測寒邪與陽氣的輕重與病機轉歸。

10 根據陰性脈證推測病機

一般情況下，醫者多從患者所具備的癥狀表現進行辨析，而較易忽略患者所不具備的脈證，但在很多情況下，這些未出現的陰性脈證，同樣具有重要的診斷價值，可以幫助鑒別診斷和最終確定正確的病機。仲景便十分重視對此類陰性脈證的辨析，這也構成了其病機推測思辨之中的重要方面。

如63條：“發汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！?62條：“下后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！痹谶@兩條中，仲景把《傷寒論》中所有涉及到喘的證候都進行了鑒別比較，進而綜合分析，推測出正確病機。《傷寒論》中出現喘的證候大體有以下方證：首先是麻黃湯證，是寒邪閉表、肺失宣降的無汗而喘；再者就是小青龍湯證，外寒和內飲相合，水寒涉肺出現的咳喘，此二者都是無汗的，因為外有表寒。而63條和162條主證為汗出而喘，這就排除了麻黃湯證和小青龍湯證的無汗咳喘?！秱摗分羞€有一個證候，即桂枝加厚樸杏子湯證可以出現喘，或外感風邪引發了宿喘，或外感風邪壅肺引發的新喘，但是原文中說“不可更行桂枝湯”，指明本條雖然有汗出和喘，但是它不能夠再用桂枝湯類方，也是鑒別比較?！秱摗逢柮鞲瓕嵶C中陽明之熱可以迫肺作喘，所以在大承氣湯適應證中有 “喘冒不得臥”“微喘直視”等等；而陽明病本身是多汗的，如196條“陽明病，法多汗”，但162原文說“無大熱”，說明沒有陽明里證的大熱大實，經過一步步鑒別推測，最終確定病機為肺熱郁閉。

11 結語

總之，通過對《傷寒論》辨證察機思辨體系的分析，可以體會到仲景對復雜病機和證候要素的綜合辨析[5]。仲景不僅注重分清兼夾復合病證各要素的主次先后，而且動態把握病證的傳變規律，從而為確定治則方藥提供依據，主要體現在逐層逐步比較推測病機、治療之后的藥效反應、推測脈癥的出現與否、二便合參、藥物試探、小便利否、厥熱變化及陰性脈證各個方面。這些思辨方法和經驗對于辨證論治水平與臨床療效的提高均具有重要指導價值。