葉天士從營(yíng)衛(wèi)角度治療肺系病的思路探討

王佳美 崔紅生 弓雪峰 張?jiān)婅?/p>

北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 北京 100029

營(yíng)衛(wèi)是中醫(yī)學(xué)重要的生理概念，在人體的正常生命活動(dòng)中起著舉足輕重的作用，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》及張仲景所著《傷寒論》《金匱要略》中，均有大量篇幅論及。營(yíng)衛(wèi)的功能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡的營(yíng)養(yǎng)代謝學(xué)和免疫學(xué)高度契合，同時(shí)還涉及到體溫調(diào)節(jié)、晝夜節(jié)律等方面[1]。清代醫(yī)家葉天士在前人學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上，提出了更適用于溫病的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證體系，對(duì)營(yíng)衛(wèi)理論進(jìn)行了進(jìn)一步拓展。葉氏在雜病的治療中也廣泛運(yùn)用了這一理論，例如治療肺系疾病就十分注重營(yíng)衛(wèi)的調(diào)節(jié)，尤其在“咳嗽”“吐血”“痰飲”等醫(yī)案中論述較多。本文通過(guò)對(duì)《葉天士醫(yī)學(xué)全書》收錄的《臨證指南醫(yī)案》《眉?jí)厶梅桨高x存》《葉氏醫(yī)案存真》《未刻本葉天士醫(yī)案》《葉天士晚年方案真本》等著作中的相關(guān)醫(yī)案進(jìn)行梳理，從營(yíng)衛(wèi)這一角度探討肺系病的中醫(yī)治療，以期拓寬臨證思路。

1 營(yíng)衛(wèi)概論

《傷寒論·平脈法》曰：“衛(wèi)氣和，名曰緩。榮氣和，名曰遲。寸口脈緩而遲，緩則陽(yáng)氣長(zhǎng)，其色鮮，其顏光，其聲商，毛發(fā)長(zhǎng)。遲則陰氣盛，骨髓生，血滿，肌肉緊薄鮮硬。陰陽(yáng)相抱，榮衛(wèi)俱行，剛?cè)嵯嗖粡?qiáng)也。”該段論述對(duì)營(yíng)衛(wèi)的概念進(jìn)行了高度概括。營(yíng)衛(wèi)涵蓋了人體氣血功能，也是人體生命活動(dòng)的動(dòng)力調(diào)節(jié)中樞。營(yíng)衛(wèi)二氣俱源自于中焦水谷之氣，但屬性、功能及循行部位有別，如《素問(wèn)·痹論》所說(shuō)：“榮者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也。故循脈上下貫五臟，絡(luò)六腑也。衛(wèi)者水谷之悍氣也，其悍氣滑利，不能入于脈也。故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹。”由此可見，衛(wèi)氣發(fā)揮“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合”的作用；營(yíng)氣則“泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑”。營(yíng)衛(wèi)由臟腑精氣生成，又通過(guò)經(jīng)脈流行，潤(rùn)養(yǎng)周身、協(xié)助臟腑行使功能、聯(lián)絡(luò)內(nèi)外，二者雖屬性不同，但在功能上是一個(gè)不可分割的整體，營(yíng)衛(wèi)相諧，人體機(jī)能方可協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)。

在葉氏所主張的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證體系下，衛(wèi)與氣、營(yíng)與血更進(jìn)一步劃分開來(lái)，“營(yíng)衛(wèi)”的含義變得更為狹義和具體，更偏向于是“氣血之表”，即在較氣分、血分更為淺表的部位行使功能的物質(zhì)，并且在臟腑學(xué)說(shuō)的影響下，衛(wèi)與肺、營(yíng)與心已建立起了密切而不可分割的關(guān)系，但總體上與早期營(yíng)衛(wèi)學(xué)說(shuō)仍一脈相承[2]。

2 營(yíng)衛(wèi)與肺之關(guān)聯(lián)

2.1 營(yíng)衛(wèi)的生成與運(yùn)行有賴于肺氣之宣散 《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五藏六腑，皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)。”營(yíng)衛(wèi)皆為水谷之氣所化，營(yíng)氣為“水谷之精氣”，始出于中焦，由脾胃上輸于肺，“上注于肺脈，乃化而為血”“獨(dú)得行于經(jīng)隧”“以奉生身”，受肺朝百脈的節(jié)制。在營(yíng)衛(wèi)循行的晝夜節(jié)律中，營(yíng)氣循十四經(jīng)的次第循行也是從手太陰肺經(jīng)開始的，其節(jié)律的維持有賴于肺臟功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，這也是“肺主治節(jié)”的重要內(nèi)涵。衛(wèi)氣為“水谷之悍氣”，借上焦之宣發(fā)浮于脈外、與脈內(nèi)之營(yíng)氣相伴行，在分肉、腠理、皮膚等較為淺表之位，行使其溫煦、充養(yǎng)、司開合的作用，最終“熏于肓膜，散于胸腹”，故有“衛(wèi)出上焦”之說(shuō)。《難經(jīng)·臟腑》中也有“心者血，肺者氣。血為榮，氣為衛(wèi)，相隨上下，謂之榮衛(wèi)”[3]之說(shuō)，葉天士則明確提出“肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營(yíng)”[4]341，亦有醫(yī)家如張景岳、馬蒔認(rèn)為衛(wèi)氣始源于下焦腎中元陽(yáng)[5]，但不可否認(rèn)肺在營(yíng)衛(wèi)的生成與循行上起著重要的作用。

2.2 肺的功能離不開營(yíng)衛(wèi)的調(diào)節(jié)

2.2.1 肺之體用受營(yíng)衛(wèi)滋養(yǎng)溫煦 《素問(wèn)·痹論》說(shuō)：“榮者……和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也。故循脈上下貫五臟，絡(luò)六腑也。”營(yíng)氣循行周身，可聯(lián)絡(luò)臟腑表里；而衛(wèi)氣除行于體表陽(yáng)經(jīng)之外，還間行于五臟，并“熏于肓膜，散于胸腹”，可鼓蕩五臟之精氣。營(yíng)氣的滋養(yǎng)和衛(wèi)氣主導(dǎo)的氣化是臟腑功能活動(dòng)的基礎(chǔ)，也是維持肺之體用的基礎(chǔ)[6]。

2.2.2 肺主皮毛以營(yíng)衛(wèi)相諧為基礎(chǔ) 衛(wèi)氣在肺氣宣發(fā)之下溫煦、充養(yǎng)、固護(hù)肌表，使外邪難以從皮毛而入、侵襲肺臟，故言“肺屬衛(wèi)”“肺主皮毛”。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》又云：“陽(yáng)在外，陰之使也；陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也。”營(yíng)衛(wèi)相隨，衛(wèi)氣雖經(jīng)肺之宣散行于肌表，但以密固為順；營(yíng)陰雖行于脈內(nèi)，卻以布散流通為順，這離不開二者的交會(huì)與互化，皮腠的開合實(shí)有賴于營(yíng)衛(wèi)之和諧。

2.2.3 營(yíng)衛(wèi)、脾胃與宗氣的相互促進(jìn) 《靈樞·邪客》載“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣，分為三隧。故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”，主行呼吸的宗氣同營(yíng)衛(wèi)二氣均受脾胃的水谷之氣充養(yǎng)。《張氏醫(yī)通·反胃》曰：“夫營(yíng)衛(wèi)之氣，出入臟腑，健運(yùn)周身，本生于谷，復(fù)消磨其谷。營(yíng)衛(wèi)非谷不充，谷非營(yíng)衛(wèi)不化。”[7]可見脾胃消磨水谷、化生宗氣之能亦需營(yíng)衛(wèi)二氣相資。而營(yíng)衛(wèi)二氣的運(yùn)行也需借宗氣之助，如張景岳[8]在《類經(jīng)·營(yíng)衛(wèi)三焦》中說(shuō)：“營(yíng)氣衛(wèi)氣，無(wú)非資借于宗氣，故宗氣盛則營(yíng)衛(wèi)和，宗氣衰則營(yíng)衛(wèi)弱矣。”張錫純[9]188在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·醫(yī)方（三）治大氣下陷方》中言“且知《內(nèi)經(jīng)》之所謂宗氣，亦即胸中之大氣”，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·醫(yī)論》中又言“營(yíng)衛(wèi)原與胸中大氣息息相通，而大氣實(shí)為營(yíng)衛(wèi)內(nèi)部之大都會(huì)”[9]316-317，點(diǎn)明了營(yíng)衛(wèi)與宗氣互化互利的關(guān)系[10]。

3 葉氏調(diào)理營(yíng)衛(wèi)以治療肺病的思路

3.1 營(yíng)衛(wèi)實(shí)證 葉氏醫(yī)案中所涉及的營(yíng)衛(wèi)實(shí)證多是外感所致。外感疾病中，寒邪更易侵襲肌表，令衛(wèi)陽(yáng)怫郁、營(yíng)陰凝滯，由衛(wèi)及肺而令肺失宣肅；而溫?zé)犷愋皻飧讖目诒嵌耄狈阜涡l(wèi)，內(nèi)傳氣分或營(yíng)血，病位相對(duì)偏里。李士懋、趙紹琴等現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為溫病中所謂衛(wèi)分證實(shí)則是邪襲于肺，致肺氣賁郁、肺經(jīng)郁熱，繼而引起衛(wèi)氣溫分肉、司開闔的功能失調(diào)，其病位以肺為中心而不在肌表[11]。故“肺衛(wèi)”一詞，既強(qiáng)調(diào)了肺與衛(wèi)氣生理功能上的密切聯(lián)系，也表明病理狀態(tài)下，相較于“衛(wèi)陽(yáng)”，其病位多偏于里，相應(yīng)治法也有明顯不同。

3.1.1 寒傷衛(wèi)陽(yáng)、肺氣郁閉者，治以辛溫大法 寒邪襲表、衛(wèi)陽(yáng)怫郁，令肺氣郁閉而宣肅失常，寒熱表證與咳、喘、哮諸證并見者，葉氏多以辛溫之桂枝湯加杏仁發(fā)表散寒。對(duì)于寒邪較甚者，去斂陰之芍藥；痰飲阻肺者，加入茯苓、薏苡仁等品利水消痰；津液有傷者，加入天花粉、玉竹等品養(yǎng)陰生津。如《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》中所載“某（五三）寒傷衛(wèi)陽(yáng)，咳痰。（寒）川桂枝（五分）杏仁（三錢）苡仁（三錢）炙草（四分）生姜（一錢）大棗（二枚）”[4]40，方為桂枝湯去斂陰之芍藥，加入杏仁、薏苡仁肅肺化痰。又如《未刻本葉氏醫(yī)案·保元方案》治哮病案中“新涼外束，衛(wèi)陽(yáng)失護(hù)，背凜嗽逆，勢(shì)欲發(fā)哮。杏仁桂枝湯去芍加茯苓”[4]1022。此外桂枝湯還用于衛(wèi)陽(yáng)虛損及營(yíng)衛(wèi)不和而見咳嗽之證，如《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》中“某（三九）勞傷陽(yáng)氣，形寒咳嗽。桂枝湯加杏仁”[4]40，《未刻本葉氏醫(yī)案·保元方案》中“營(yíng)虛衛(wèi)薄，寒熱咳嗽，汗多，法宜和之。桂枝湯加玉竹”[4]1006，均體現(xiàn)了葉氏對(duì)桂枝湯的靈活運(yùn)用。

3.1.2 邪侵肺衛(wèi)者，重在宣肅肺氣 邪在肺衛(wèi)者，以風(fēng)邪和其他溫?zé)犷愋皻舛嘁姡驕匦岸鄰目诒嵌耄芍苯佑舳舴螝猓⒁苑螢橹行模蛹靶l(wèi)表。葉氏以宣降肺氣為大法，仍以辛散為主，視邪之不同，配合宣肺、降氣、化痰、清熱、生津等治法。如《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》中載“方煩勞衛(wèi)疏，風(fēng)邪上受，痰氣交阻，清竅失和，鼻塞音低，咳嗽甚，皆是肺病。辛以散邪，佐微苦以降氣為治……杏仁 蘇梗 辛荑 牛蒡子 苡仁 橘紅桔梗 枳殼”[4]40，風(fēng)襲肺衛(wèi)，表證不顯，所用藥物均為微辛、微苦之品，重在宣降肺氣、化痰止咳。對(duì)于肺衛(wèi)郁閉較甚者，則用麻杏石甘湯以宣肺散邪、清解郁熱，如《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》中“某（二八）風(fēng)邪阻于肺衛(wèi)，咳嗽面浮，當(dāng)辛散之。麻黃（先煎去沫五分）杏仁（三錢）生甘草（三分）生石膏（三錢）”[4]40。對(duì)于溫?zé)嵝皻馇忠u肺衛(wèi)而易傷津化燥者，則以辛涼、甘涼之品宣肺散邪、生津潤(rùn)肺，佐以微苦之味清肅肺氣，如《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》中“陸（女）燥風(fēng)外侵，肺衛(wèi)不宣，咳嗽痰多，不時(shí)身熱，當(dāng)用輕藥，以清上焦。桑葉 杏仁 花粉 大沙參 川貝 綠豆皮”[4]44，以及 《未刻本葉氏醫(yī)案·方案》中“溫邪伏于肺衛(wèi)。桑葉 川貝 南參 花粉杏仁 橘紅”[4]984。若為暑邪犯肺，多夾濕邪，則還需加用蘆根、滑石以利濕清熱，加絲瓜絡(luò)以清利肺絡(luò)。暑邪郁于肺衛(wèi)，內(nèi)傳于氣分者，以桂枝白虎湯清氣分熱的同時(shí)通行營(yíng)衛(wèi)，如《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》中“癉熱無(wú)寒，暑郁在肺，當(dāng)清氣熱，佐以宣通營(yíng)衛(wèi)。桂枝白虎湯加麥冬”[4]43。

3.1.3 邪過(guò)肺衛(wèi)、營(yíng)血躁擾者，清營(yíng)涼血、清肅肺衛(wèi)并舉 外感溫?zé)犷愋皻猓?jīng)衛(wèi)分、氣分傳入營(yíng)血，可致營(yíng)血不寧、絡(luò)血外溢而發(fā)為咳血。葉氏強(qiáng)調(diào)“清心營(yíng)肺衛(wèi)之熱”，如《臨證指南醫(yī)案·吐血》篇后華岫云注曰：“大凡理肺衛(wèi)者，用甘涼肅降，如沙參、麥冬、桑葉、花粉、玉竹、川斛等類。治心營(yíng)者，以輕清滋養(yǎng)，如生地、玄參、丹參、連翹、竹葉、骨皮等類。以此兩法為宗。”[4]69如該篇中咳血案“顧……初因風(fēng)溫咳嗽，震動(dòng)絡(luò)血，以清心營(yíng)肺衛(wèi)之熱。小生地 黑山梔 地骨皮 天花粉丹參 連翹 竹葉心”[4]51，除以上述藥味清心營(yíng)肺衛(wèi)之熱外，還佐以山梔清氣分之熱。飲食用藥不慎，亦可致營(yíng)血蘊(yùn)熱，如《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》中“章（二五）自服八味鹿角膠以溫補(bǔ)，反咳嗽吐痰，形瘦減食，皆一偏之害，宜清營(yíng)熱，勿事苦寒。（營(yíng)熱）鮮生地 麥冬 元參心 甘草 苦百合 竹葉心”[4]46，與溫邪入營(yíng)之治法大致相同[12]。

3.2 營(yíng)衛(wèi)虛損證 營(yíng)衛(wèi)二氣同源自中洲水谷之氣，相隨相諧，交會(huì)互化，虛損證候常難以截然劃分，但也有偏于衛(wèi)虛、營(yíng)虛和營(yíng)衛(wèi)俱虛之別。衛(wèi)氣衰少，則皮膚腠理失于溫養(yǎng)而易為外邪所乘，津液失于布散而化為痰濁水飲，內(nèi)外交迫令肺失清肅；營(yíng)氣不足，則肺體失養(yǎng)而陽(yáng)無(wú)以制，泄越于外，使肺肅降之令不行；營(yíng)衛(wèi)俱不足，則臟腑、筋骨、肌肉、皮腠均失于充養(yǎng)溫煦，生氣日憊，胸中宗氣虛衰，肺漸弱而不能主一身之氣。“脾為營(yíng)之源，胃為衛(wèi)之本”，葉氏在治療營(yíng)衛(wèi)虛損類證候時(shí)，強(qiáng)調(diào)“凡元?dú)庖褌〔挥撸?dāng)與甘藥”[4]45，以甘味藥為主，滋補(bǔ)中洲以促進(jìn)營(yíng)衛(wèi)生成，推崇仲景小建中湯、炙甘草湯、麥門冬湯等方劑，認(rèn)為“理陽(yáng)氣，當(dāng)推建中；顧陰液，須投復(fù)脈，乃邪少虛多之治法”[4]45，用以應(yīng)對(duì)不同的虛損證，反映出其獨(dú)特的脾胃思想[13]。

3.2.1 營(yíng)衛(wèi)交損、肺氣虛弱者，緩中補(bǔ)虛、充養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)

此類醫(yī)案中患者多有煩勞所傷或久病虛損的基礎(chǔ)，虛象較甚，以衛(wèi)陽(yáng)虛損為主導(dǎo)或營(yíng)衛(wèi)交損，致肺金失養(yǎng)，而見咳、喘、咯血等諸證，同時(shí)伴見“形寒”“寒露霜降嗽甚”“風(fēng)冷形肌凜凜”等衛(wèi)陽(yáng)失于溫煦、肌表失護(hù)的癥狀，以及“心悸”“肌熱”“色奪”“脈促”等營(yíng)陰失于濡養(yǎng)、斂藏的癥狀，還有“消瘦”“納少”等中焦脾胃極度虛弱的表現(xiàn)。葉氏多以小建中湯類方緩中補(bǔ)虛、充養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)，以滋養(yǎng)肺氣，用方包括小建中湯、黃芪建中湯、歸芪建中湯、人參建中湯等。小建中湯為桂枝湯倍用芍藥、加飴糖而來(lái)，減緩了辛散之力，增強(qiáng)甘緩補(bǔ)虛之功，以飴糖、姜、棗等滋養(yǎng)中洲之余，用桂枝溫通衛(wèi)陽(yáng)、芍藥斂陰和營(yíng)。其中桂枝一味，據(jù)《本經(jīng)疏證·卷四》記載“其用之道有六：曰和營(yíng)，曰通陽(yáng)，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補(bǔ)中”[14]，其溫通之性不僅可助衛(wèi)氣剽疾滑利之性，亦可助營(yíng)氣循行流通之用，是調(diào)營(yíng)衛(wèi)之要藥。本方不僅通陽(yáng)益陰，令陽(yáng)生陰長(zhǎng)，同時(shí)借脾胃與營(yíng)衛(wèi)之間互為資助的關(guān)系，建立良性循環(huán)，扶助正氣[15-17]，令肺金得養(yǎng)。根據(jù)營(yíng)衛(wèi)虛損程度，或加用人參、黃芪甘溫益氣，或加用當(dāng)歸養(yǎng)血通營(yíng)，構(gòu)成了小建中湯類方，是葉天士使用頻次非常高的一類方劑。如《葉天士晚年方案真本·雜癥》中“何，王家巷，廿七歲。色奪脈促，寒露霜降嗽甚，風(fēng)冷形肌凜凜，衛(wèi)陽(yáng)空疏氣泄……小建中湯”[4]886，以及《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》中“呂，脈左細(xì)、右空搏，久咳吸短如喘，肌熱日瘦，為內(nèi)損怯癥。但食納已少，大便亦溏，寒涼滋潤(rùn)，未能治嗽，徒令傷脾妨胃……自云背寒忽熱，且理心營(yíng)肺衛(wèi)。仲景所云元?dú)馐軗p，甘藥調(diào)之，二十日議建中法。黃芪建中去姜”[4]49。葉氏應(yīng)用此類方劑時(shí)常去掉方中生姜，尤其對(duì)于營(yíng)損明顯者，因“食姜?dú)馕哆^(guò)辛致病，辛則泄肺氣，助肝之用”[4]43，不利于營(yíng)衛(wèi)二氣的恢復(fù)。而對(duì)于衛(wèi)陽(yáng)衰弱，有外邪夾寒飲迫肺者，則不去生姜，甚至加入附子、干姜、茯苓等溫陽(yáng)化飲，如《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》中“李（三四）久嗽經(jīng)年，背寒足跗常冷，汗多，色白，嗽甚不得臥。此陽(yáng)微衛(wèi)薄，外邪易觸，而濁陰挾飲上犯，議和營(yíng)衛(wèi)，兼護(hù)其陽(yáng)。黃芪建中湯去飴糖加附子茯苓”[4]49。

3.2.2 胃氣衰弱、肺衛(wèi)不固者，甘味濡潤(rùn)以養(yǎng)胃腑、生肺金 《脾胃論》有云：“胃者，行清氣而上，即地之陽(yáng)氣也，積陽(yáng)成天，曰清陽(yáng)出上竅，曰清陽(yáng)實(shí)四肢，曰清陽(yáng)發(fā)腠理者也。”[18]煩勞久病，致陽(yáng)氣過(guò)用，肺衛(wèi)疏豁不固，損及胃氣而見納食減少者，葉氏以麥門冬湯為代表方治之。不同于李東垣注重柴胡、升麻、防風(fēng)等升提脾氣的溫燥之品，葉氏強(qiáng)調(diào)脾胃分治，認(rèn)為胃腑為“陽(yáng)明燥土，得陰自安”[4]87，以及“腑宜通即是補(bǔ)，甘濡潤(rùn)，胃氣下行，則有效驗(yàn)”[4]85，強(qiáng)調(diào)“甘以養(yǎng)胃”之法。麥門冬湯常用于治療肺胃陰虛證，但葉氏也將其用于肺衛(wèi)衰弱者。方中麥冬養(yǎng)胃生津，人參、甘草補(bǔ)益元?dú)猓住⒋髼椬甜B(yǎng)中洲，半夏開結(jié)下氣，諸藥合用，令胃得其所喜，助胃通降之用，則納食腐熟之能得復(fù)，脾亦可為胃行其津液，營(yíng)衛(wèi)二氣生化有源，有補(bǔ)土生金之義。且脾胃為氣機(jī)升降之樞，陽(yáng)明胃腑主闔主降，胃氣下行，有助于浮越的衛(wèi)陽(yáng)內(nèi)斂，而達(dá)到密固的狀態(tài)[19-21]。相關(guān)醫(yī)案如《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》中“徐（二七）形寒畏風(fēng)冷，食減久嗽，是衛(wèi)外二氣已怯，內(nèi)應(yīng)乎胃，陽(yáng)脈不用，用藥莫偏治寒熱，以甘藥調(diào)，宗仲景麥門冬湯法”[4]45，以及“陳秋冬形體日損，咳嗽吐痰，診脈兩寸促數(shù)，大便通而不爽。此有年煩勞傷陽(yáng)，不得天地收藏之令，日就其消，乃虛證也。因少納胃衰，未可重進(jìn)滋膩，議用甘味養(yǎng)胃陰一法”[4]46。對(duì)于衛(wèi)陽(yáng)馳張、營(yíng)陰失守之咳血，葉氏也以麥門冬湯去半夏以治之。而對(duì)于胃陽(yáng)虛弱者，則去甘涼之麥冬或?qū)⑵涑粗疲饕匀藚ⅰ⒛蠗棥ⅫS芪、炙甘草、飴糖等甘溫之品溫中助衛(wèi)，令胃土強(qiáng)健，亦有助于制肝木，如《臨證指南醫(yī)案·吐血》中的咳血案：“許，四四，頻頻傷風(fēng)，衛(wèi)陽(yáng)已疏，而勞怒亦令陽(yáng)傷。此失血癥，當(dāng)獨(dú)理陽(yáng)明，胃壯則肝犯自少。脈右空大可證……胃陽(yáng)虛衛(wèi)疏。人參（一錢）黃芪（三錢）炙甘草（五分）煨姜（一錢）南棗（二錢）……甘溫益胃。”[4]62對(duì)于痰飲停于胃，營(yíng)衛(wèi)化生、輸散失常而肺氣失宣導(dǎo)致的“胃咳”，葉氏以小半夏湯加姜汁通胃蠲飲、降逆止咳，如《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》載：“王，二七，脈沉短氣，咳甚，嘔吐飲食，便溏泄。乃寒濕郁痹，漬陽(yáng)明胃，營(yíng)衛(wèi)不和。胸痹如悶，無(wú)非陽(yáng)不旋運(yùn)，夜陰用事，濁泛嘔吐矣……不思內(nèi)經(jīng)胃咳之狀，咳逆而嘔耶？小半夏湯加姜汁。”[4]50

3.2.3 營(yíng)血虛少、肺失潤(rùn)養(yǎng)者，溫養(yǎng)營(yíng)血、以潤(rùn)肺燥 此類病證多見于“咳血”案中，因長(zhǎng)期失血而致營(yíng)血虛少，臟腑、經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，葉氏以仲景的復(fù)脈湯（即炙甘草湯）為治營(yíng)虛之要方。營(yíng)氣為血中之精粹，雖相對(duì)于衛(wèi)氣屬陰，但營(yíng)血欲通行脈內(nèi)、滋養(yǎng)周身，必得陽(yáng)氣之溫。復(fù)脈湯方包含了補(bǔ)營(yíng)養(yǎng)血之胡麻仁、阿膠，滋陰生津之生地黃、麥冬，益氣溫中之人參、炙甘草、大棗，通陽(yáng)發(fā)散之桂枝、生姜，兼有滋營(yíng)養(yǎng)血、溫陽(yáng)益氣之效用[22]，是養(yǎng)營(yíng)法之典范，故而葉氏云“營(yíng)液損傷，議甘緩辛補(bǔ)”[4]62。如《臨證指南醫(yī)案·吐血》中“湯（二三）脈細(xì)促，右空大。爪甲灰枯，久嗽入春夏見紅，食減身痛，形容日瘁，是內(nèi)損難復(fù)，與養(yǎng)營(yíng)法。（營(yíng)虛）人參 炒白芍 歸身 炙草 桂枝木 廣皮 煨姜 南棗”[4]62，所用方藥即為復(fù)脈湯加減而來(lái)，包含了補(bǔ)血養(yǎng)營(yíng)、甘溫益氣和辛溫通陽(yáng)之法。歸芪建中湯也有異曲同工之妙，也常被用于營(yíng)傷者。葉氏同時(shí)注重心、脾二臟與營(yíng)血之密切關(guān)聯(lián)，《靈樞·本神》云“脾藏營(yíng)，營(yíng)舍意”，心脾兩虛則營(yíng)血失于生化、統(tǒng)攝而致血證，故“咳血”醫(yī)案中多見補(bǔ)益脾土以助養(yǎng)營(yíng)統(tǒng)血之治法，并反復(fù)強(qiáng)調(diào)不宜過(guò)用清潤(rùn)藥物而戕伐中氣[12]。如《臨證指南醫(yī)案·吐血》中“關(guān)（三二）思郁傷于心脾，二臟主乎營(yíng)血，營(yíng)出中焦，臟陰受損，陰虛生熱，熏蒸絡(luò)脈，致血不寧?kù)o。食少痰多，色澤少華，皆虛象也，不宜久進(jìn)涼潤(rùn)嗽藥，當(dāng)以錢氏異功散，間進(jìn)歸脾湯減木香”[4]63，葉氏常以異功散健脾助運(yùn)，以歸脾湯益氣補(bǔ)血、健脾養(yǎng)心。而對(duì)于營(yíng)陰不足，氣失斂攝、化燥上逆者，則不以復(fù)脈湯法治之，而是滋腎水以養(yǎng)陰血、潤(rùn)肺燥、止逆氣，如《未刻本葉氏醫(yī)案·保元方案》“營(yíng)陰枯槁，氣燥作咳。熟地 天冬 綠豆皮 阿膠 茯神 雞子黃”[4]1017，以阿膠補(bǔ)營(yíng)血、茯神養(yǎng)心脾之余，用熟地黃、天冬、雞子黃滋腎養(yǎng)陰，佐以綠豆皮清燥熱，令營(yíng)血得充而肺燥得潤(rùn)，逆氣自平。

4 結(jié)語(yǔ)

在中醫(yī)學(xué)中，營(yíng)衛(wèi)二氣與肺之生理、病理關(guān)系密切。葉天士在風(fēng)寒邪氣和溫?zé)犷愋皻馇忠u所致的營(yíng)衛(wèi)實(shí)證的治療中，前者以辛溫之品通行營(yíng)衛(wèi)為主，多以桂枝湯化裁；后者則運(yùn)用其所提倡的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證思路，視邪之性質(zhì)和病位所在，以宣降肺氣、清肅肺衛(wèi)、涼血和營(yíng)等法治之。治療營(yíng)衛(wèi)虛損、肺金失養(yǎng)所致證候時(shí)，多宗法于仲景，重視陰陽(yáng)互化，以甘補(bǔ)為大法，又有辛甘、酸甘、甘溫、甘涼之不同，沿用了小建中湯、麥門冬湯、炙甘草湯等仲景經(jīng)方補(bǔ)養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)，同時(shí)體現(xiàn)出了脾胃分治的獨(dú)特思想。葉氏使?fàn)I衛(wèi)理論的內(nèi)涵、應(yīng)用范圍和相關(guān)治法方藥都有了重大拓展。重新重視和學(xué)習(xí)營(yíng)衛(wèi)理論能夠幫助現(xiàn)代醫(yī)家提高中醫(yī)的整體性思維，更好地理解和運(yùn)用經(jīng)典方藥。