李其信教授基于“體病相關”論辨治血精經驗淺析

廣州中醫藥大學附屬寶安中醫院 廣東，深圳 518133

血精是指男性精液中混雜有血液成分，根據混雜血液量的多少可分為肉眼血精和鏡下血精。肉眼血精即肉眼可見精液呈紅色或淡紅色，祖國傳統醫學中的“赤白濁”“血精”“精血”“行房出血”即歸屬于肉眼血精。血精遷延難愈、反復發作，是男科的疑難病癥之一，可出現于青春期及其后的任何年齡，但以性活動旺盛期的青壯年為主。西醫治療以抗感染、手術治療為主，效果不理想，容易反復發作，而且副作用明顯；而中醫藥治療本病優勢明顯，其治療方法多樣，療效確切，副作用少，復發率低，能夠有效提高患者的生活質量[1]。

李其信教授是廣州中醫藥大學附屬寶安中醫院男科主任、學術帶頭人，廣州中醫藥大學教授、碩士研究生導師，廣東省及深圳市名老中醫藥專家學術經驗傳承工作指導老師，從事男科臨床工作30余年，學識淵博，治學嚴謹。李教授對男科常見病及疑難病癥有豐富的診治經驗，尤其對血精的診治有獨到的見解，其運用“體病相關”的中醫體質學理論，在辨病辨證的基礎上，通過辨體治體防治血精，療效顯著，治驗無數。筆者有幸于跟診中耳濡目染，收獲良多，現將李教授治療血精的臨床經驗總結如下。

1 體質與血精的相關性

中醫學認為，體質是個體生命過程中所表現出的形態結構、生理機能以及心理狀態等方面綜合的、相對穩定的特質，而這種特質又決定著人體對某種致病因子的易感性及其病變類型的傾向性[2]。大量的橫斷面流行病學調查及現代分子生物學研究也已經證實，體質與某些慢性病具有明顯的相關性[3-5]。體質與疾病的相關性論述最早可追溯到秦漢時期，如《靈樞·五變》言：“人之有長病也，亦因其骨節皮膚腠理之不堅固者，邪之所舍也，故常為病也。”《靈樞·百病始生》曰：“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人，卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，固不能獨傷人。此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形。”闡述了不同的體質狀態對于疾病的發生與否具有重要影響。東漢時期醫圣張仲景將《黃帝內經》之體質理論運用于臨床之中，繼承并發展了“體病相關”的內涵。如《傷寒論·少陽病證》中“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下……小柴胡湯主之”，論述了體質狀態氣虛血弱之人容易罹患少陽病證，適用扶正祛邪、和解少陽之小柴胡湯治之。此后“體病相關”的論述散見于歷代古籍之中，多為體質與疾病傾向性、病機、證候、治療等相關性的闡述，未形成系統的理論體系。“體病相關”理論體系，則是以李教授之恩師王琦教授為代表的中醫體質研究者在系統整理和繼承歷代中醫古籍及體質相關論述的基礎上，綜合現代多學科方法，開展體質分類研究，從而構建形成。該理論認為，體質與某些慢性疾病具有一定的相關性，體質影響機體對疾病的易感性和病變類型的傾向性[6]。

疾病和證候均不能離開機體單獨存在，體質是機體的特質，也是證候產生的基礎，因此在一定程度上可以把體質看作疾病的基礎和轉機[7]。由此醫者可以通過辨析患者體質狀態，調理患者的偏頗體質，打破疾病的基礎、引導疾病的轉機，從而達到治病求本的目的。辨體論治是指在臨床診斷中以人的體質作為認識對象，從個體不同的體質狀態和體質類型的特征入手，把握其健康與疾病的整體要素與個體差異，用以制定個體化的防治原則及預防養生的方法[8]。辨體論治正是診療模式由當下“人的病”向“病的人”轉變的表現，其優勢在于在疾病的防治過程中體現個體化診療思想，即不同民族、不同地域的人體質存在差異，其對于藥物的耐受性和敏感性不一，因而用藥、劑量有差異，針刺手法亦有輕重快慢差異。目前辨體論治的新診療模式廣泛運用于某些慢性病的臨床研究當中，如王琦[9]辨體論治哮喘、包蕾等[10]辨體論治慢性蕁麻疹、朱震坤等[11]辨體論治視神經萎縮，但有關血精與體質的相關性目前國內外還缺乏大樣本流行病學統計資料，循證醫學證據不足。李教授在臨床實踐中，觀察總結發現血精患者大多存在體質的偏頗，尤以偏頗體質中的陰虛質、濕熱質、瘀血質最為多見；而部分醫者見血止血，見熱清熱，只治其標，未發現體質偏頗才是使血精反復發作、纏綿難愈的根本。故李教授在臨床診治血精時，依據偏頗體質與血精之間的矛盾關系，往往將辨體論治運用其中。

2 血精常見體質類型及辨體論治思路

2.1 陰虛體質 陰虛體質是由于體內津液精血等陰液虧少，以陰虛內熱為主要特征的體質狀態，主要臨床表現為手足心熱、目澀口燥咽干、口渴喜冷飲、大便干、小便短澀、舌紅苔少、脈細數等。李教授在臨床診治過程中發現血精屬陰虛體質的患者最為多見，究其緣由，乃隨著現代生活水平的提高，科技日益發達，人們生活作息無規律，熬夜久視，日久傷肝耗血；喜食酒炙煎炸辛辣之品生熱助火，體內陰液漸耗；或縱欲不節，耗傷陰精，陰不能制陽則易化火，火盛進一步灼耗陰液，如此惡性循環，終成相對穩定的陰虛體質。《景岳全書》言：“精道之血，多因房勞，以致陰虛火動，營血妄行而然。”[12]陰虛體質患者常性欲亢進，房事過勞，日久精血益損，腎水不能制陽，水火失濟則心火更旺，血熱妄行，灼傷血絡，血隨精出，則血精遷延難愈。根據“體病相關”論，陰虛體質發病傾向多為熱證，或易從熱化，易病失眠、早泄、血精等。李教授對于辨病為血精、辨證為陰虛火旺，辨體為陰虛體質者，常用中藥知母、黃柏、生地黃、山萸肉、山藥、茯苓、澤瀉、女貞子、墨旱蓮等長期調理其偏頗體質，體病共調，標本兼治。

2.2 濕熱體質 濕熱體質是由于久居濕地、喜食辛辣肥甘厚膩，或長期嗜酒吸煙，濕熱蘊生，多以急躁易怒、面垢油光、口苦口干、身重困倦、大便燥結、小便短赤、舌紅苔黃膩、脈滑數或弦數等為主要臨床表現的體質類型。濕熱體質患者容易罹患下焦病癥，男性易見陰囊潮濕、熱淋、尿血、癃閉、遺精、血精等，女性多見會陰濕癢、白帶量多黃稠、熱淋等。《溫熱論》中有云：“有酒客里熱素盛，外邪入里，里濕為合。在陽旺之軀，胃濕恒多，在陰盛之體，脾虛亦不少，然其化熱則一。”[13]342而濕熱體質病發血精，其病機不外乎嗜酒過度、恣食辛辣肥甘厚膩，或是外感六淫致病，由于體質傾向性及易感性使其更易聚濕生熱，濕性重濁，易趨下焦，濕熱相互搏結，直搗精室，損傷血絡，終釀血精。李教授在辨治血精屬濕熱體質者時，強調“塞流”的同時需重視“澄源”，“塞流”即急則治標，分清下焦濕熱，截流涼血止血，常用藥物為大黃、生地黃、大薊、小薊、白茅根、地榆、血竭、三七等；“澄源”即澄本清源，審因論治，著重調理濕熱體質之本，常用龍膽草、黃柏、梔子、土茯苓、蒼術、茯苓、黃連、陳皮、蒲公英、川牛膝、木通、滑石、淡竹葉等。值得一提的是，李教授在辨證得法遣方用藥的同時，常告誡患者重視飲食調護，保持清淡飲食，少吃葷腥發物，忌食辛辣肥甘奶酪油炸，禁酒戒煙，將助益于濕熱偏頗體質的糾正。

2.3 瘀血體質 瘀血體質是由于先天稟賦不足，正氣虧虛；或后天損傷，憂郁氣滯，久病入絡而形成的以面色黧黑晦暗、皮膚瘀斑、口唇暗紫、舌暗有瘀斑、脈結代或細澀為主要臨床表現的體質類型。唐容川[14]在《血證論》中指出：“離經之血，雖清血鮮血，亦是瘀血。”并提出瘀血不去、新血不生的學術見解。故李教授在治療血精之時，無論何證，無論何體質，只要辨病為血精，都會酌情加活血止血、祛瘀通絡之品，正是出于“去宛陳莝”、祛瘀生新之意。值得一提的是，李教授在辨治瘀血體質的血精患者時，常將患者發病歸結于兩大因素：其一是氣郁致瘀，其二是氣虛致瘀。見血則恐，精血并見則坐立不安，這是臨床上絕大多數血精患者的表現。七情內傷直中臟腑，肝氣不舒，氣機郁滯，加之血瘀體質易于成瘀，瘀血阻滯精室脈絡，血不循經則外溢，乃成血精；或是久病遷延難愈，葉天士在《臨證指南醫案》謂之“初為氣結在經，久則血傷入絡”[13]105，久病耗氣傷血，氣虛無力運血則血滯而成瘀，脈道受阻，血溢于外，終成血精。故李教授對屬血瘀體質的血精患者遣方用藥時，常同時配伍理氣藥或補氣藥，如黨參、黃芪、炒白術、茯苓、升麻等，療效顯著，少有再發者。

3 典型病例

3.1 驗案一 戴某某，男，47歲，2020年7月26日初診。主訴：血精反復5個月余。現病史：5個月余前無明顯誘因下自慰后出現精液帶血癥狀，色紅褐，量少，伴腰膝酸軟、失眠多夢、口干咽燥，無腹痛。昨日自慰又發現血精，色紅褐，量少，二便正常，胃納可。查體：腹平軟，雙側輸尿管行程無壓痛，膀胱區無膨隆，觸診雙側睪丸附睪大小和質地尚好，未觸及靜脈曲張團塊。直腸指檢：前列腺不大，質韌，中央溝存在，表面光滑，觸痛陰性，指套未見沾血。舌紅，苔少，脈細弦。行經直腸彩超檢查：雙側精囊腺增厚15～16mm。西醫診斷：精囊炎；中醫診斷：血精，證型屬陰虛火旺證；體質診斷：陰虛質。在辨病辨證的基礎上，結合辨體論治，治宜滋陰瀉火、涼血安絡，方用知柏地黃湯加減。藥物組成：知母10g，黃柏10g，生地黃15g，山藥15g，山茱萸12g，茯苓15g，牡丹皮9g，澤瀉10g，女貞子12g，墨旱蓮15g。共7劑，水煎服，每日一劑，早晚分服。囑患者調暢情志，注意睡眠，忌食煎炸辛辣，節制房事，慎避風寒，配合堅持調理陰虛質。

2020年8月2日復診。自訴期間自慰1次，未見精液帶血，療效顯著，再予3盒中成藥知柏地黃丸繼續調理陰虛體質，預防再發。

按：患者平素喜看手機電視，常熬夜，失眠日久，形體偏瘦，再加青壯年時自慰頻繁，為典型的陰虛體質。觀其舌脈，舌紅少苔脈細弦，兼有口燥咽干、腰膝酸軟，一派陰虛火旺之象。處方予生地黃、山藥、山茱萸補其肝腎之陰，壯水之主以制陽光；澤瀉、牡丹皮、茯苓利濕瀉熱，并防滋陰藥之滋膩戀邪；知母、黃柏加強清熱降火之功；女貞子、墨旱蓮滋陰涼血止血。諸藥共奏滋陰瀉火、涼血安絡之功。患者服藥7劑之后，下焦陰虛火旺之證暫除，精室自安，故未見精液帶血。但患者陰虛體質尚存，若再受外邪內傷，極易轉化為陰虛火旺之證，擾動精室，再發血精，故再予中成藥知柏地黃丸長期調服，囑患者回歸正常生活作息，早睡早起，忌食煎炸辛辣，節制房事，以助陰虛體質的糾正。

3.2 驗案二 李某，男，32歲，2020年4月7日初診。主訴：血精反復1個月余。現病史：1個月余前患者同房后無明顯誘因出現精液帶血癥狀，色鮮紅，量多，伴射精疼痛，陰囊潮濕，勃起欠佳，小便黃、淋瀝不盡，期間未系統治療。就診前因房事后再發血精，眠可，納可，大便正常。查體：面垢油光，形體偏胖，腹平軟，雙側輸尿管行程無壓痛，膀胱區無膨隆，觸診雙側睪丸附睪大小和質地尚好，未觸及靜脈曲張團塊。直腸指檢：前列腺不大，質韌，中央溝存在，表面光滑，觸痛陰性，指套未見沾血。舌紅，苔厚黃膩，脈弦滑。精液分析：精子前向運動31%，精子濃度237×106/mL，紅細胞2.5×106/mL。西醫診斷：精囊炎；中醫診斷：血精，證型屬濕熱下注證；體質診斷：濕熱質。在辨病辨證的基礎之上，結合辨體論治，治宜清熱利濕、涼血止血，方用龍膽瀉肝湯加減。藥物組成：龍膽草6g，黃柏10g，炒山梔子10，生地黃15g，澤瀉12g，車前子12g，茯苓15g，白茅根15g，墨旱蓮15g，地榆15g，三七粉3g。共7劑，煎服，每日一劑，早晚分服。囑患者調暢情志，鍛煉身體，減重，忌食辛辣肥膩冷凍之品，慎避風寒，配合堅持調理濕熱質。

2020年4月15日復診。自訴服藥3劑后，小便量漸多，當晚遺精1次，仍可見精液中帶少許血絲，色淡。服藥6劑后同房，未見精液帶血。再予院內制劑清熱利濕顆粒3盒，囑患者堅持調理濕熱體質，預防再發。

按：患者為青壯年，體型肥胖，喜好飲酒，面垢油光，常感陰囊潮濕，斷其屬濕熱體質。恣情縱欲，濕熱之邪循經下注，直搗精室，損傷血絡，迫血妄行，則血隨精出；濕熱蘊結精室，精血運行不暢，則射精疼痛；濕熱循肝經下注陰囊則感陰囊潮濕；傷及膀胱，氣化不利，則小便黃、淋瀝不盡；舌紅苔厚黃膩、脈弦滑均為濕熱內盛之象。參見濕熱體質，治以清熱利濕、涼血止血，以龍膽瀉肝湯加減清熱利濕，調理體質；炒山梔子、白茅根、墨旱蓮、地榆、三七活血化瘀、涼血止血，體病同治。此病案遵循辨病-辨證-辨體的原則，將辨體論治的優勢運用在血精的診治中，療效明顯。

4 結語

李教授運用中醫體質學中的“體病相關”論，將血精患者歸屬為陰虛體質、濕熱體質、血瘀體質三種常見類型。在臨床診治中除了充分利用中醫藥診治優勢，注意體病同調，同時重視西醫輔助檢查以排除泌尿系統的炎癥、結核、結石、腫瘤等疾病；重視日常行為習慣，如告誡患者忌縱欲、禁欲，避免久坐，加強鍛煉，注重調暢情志，清淡飲食等。在血精的治療中，切忌見血妄止血，見熱直瀉熱，以免犯虛虛實實之過，而應明辨標本緩急、寒熱虛實，謹守因勢利導，引血歸經，方為正治。此外，離經之血，不宜久郁，故李教授鼓勵血精患者在治療的過程中適當排精，每周一次為宜，且盡量縮短房事時間，以利于瘀祛新生。李教授在辨病辨證基礎之上，通過辨體調體防治血精，為該病的防治開拓了新思路、新方法，對指導臨床有實用價值，值得借鑒。但目前國內外有關中醫體質與血精的相關性研究不多，還需進一步深入研究基于中醫體質防治血精的內在機制，使中醫體質學說更好地運用到血精的防治中。