張仁主任針灸異病同治法在泌尿生殖系統疾病的運用

梁永瑛 應嘉煒 張進

1.上海市光華中西醫結合醫院 上海 200052 2.上海市中醫文獻館

辨證論治是中醫認識疾病和治療疾病的基本原則，病治異同是中醫學辨證論治的一大特色，包括同病異治和異病同治兩個方面。異病同治就是透過表象分析出各種疾病的共同病機，抓住問題本質，對于不同的疾病采用同法同方治療，體現了中醫辨證論治的原則[1]。張仁主任醫師是我國針灸名家、上海市名中醫，現為中國針灸學會名譽副會長、上海市針灸學會名譽理事長，在近五十年的臨床實踐中，總結出應用針灸異病同治之法治療現代難治病的經驗[2]。張老既強調中醫辨證前提下的不同治法，又強調順應疾病之證的異病同治，治療難治性眼底病[3]及頑固性皮膚病如慢性蕁麻疹[4]114、濕疹[4]121等多種難治性病癥取得良好的效果。今將張老采用異病同治之法治療泌尿生殖系統疾病的經驗整理如下，以饗同道。

1 同治處方與適應證

1.1 取穴 主穴：秩邊、關元、中極、曲骨、橫骨；配穴：腎俞、三陰交、次髎、陰陵泉。

1.2 操作 主穴均取，配穴隨癥而加，每次選2穴。俯臥位，雙側秩邊穴取0.30mm×100～125mm毫針，針尖略向內而成85°朝向水道穴，緩緩刺入3.8～4.8寸，至酸脹感傳至會陰部。如無此現象，可略變換針尖方向或反復提插探尋，直至獲得滿意針感。再以雀啄法略運針半分鐘左右取針，不留針。操作中注意手法刺激不可過強，以患者感覺明顯且可忍耐為度。背部配穴常規針法至得氣，亦不留針。針感亦向生殖器放射，以小幅度提插加捻轉的平補平瀉法運針1min。以雙側橫骨為一組、中極和曲骨為一組，接電針儀，選用連續波，頻率為2～5Hz，強度以患者耐受為宜。下肢配穴常規針法，得氣后留針，均留針20～30min。留針期間，腹部加紅外線治療儀照射。

1.3 療程 每周2～3次，10次為1個療程。病情好轉或痊愈時，鞏固治療每周1次，再治療2～3次。

1.4 適宜證 本基礎方適用于多種泌尿生殖系統病癥，且多有明顯療效，包括尿道綜合征、小兒遺尿、前列腺增生、前列腺炎、陽痿、附睪炎等。

2 組方依據

異病是指不同的疾病，異病可以同治，不僅要理解為病機相同，還應延伸為病因相同、病位相同采取同一種治療方法的法則。因此，一般而言，不同疾病，只要病因、病機、病位三者，有其中之一或之二相同，就可采用同一治法進行治療。泌尿生殖系統疾病總體病機無外乎腎與膀胱功能失常，氣化不利或失約，病位均在下焦。因此，對于病機病位均較一致的泌尿生殖系統疾病，張老通過長期臨床實踐總結出一個基本處方，采用同一方法治療，有的放矢地進行選方用穴加減，精準地進行針刺操作，并嚴格控制手法刺激量?；痉街?，張老組方原則為中取結合近取：中取為取秩邊透水道，秩邊、水道均為下焦要穴，具通經利水、理氣活血之功，可主治水液之??；近取為取關元、中極、曲骨、橫骨，關元、中極分別為小腸與膀胱之募，曲骨為任脈與足厥陰之交會，橫骨為沖脈與足少陰之會，近取的四穴合用，有補肝腎、通膀胱、利下焦之效，使氣血運行通暢，腎與膀胱氣化正常，則水液得出矣。另外，從現代研究角度來講，針刺通過調節脊柱（中?。┗蚋共浚ń。┫鄳窠浖毎δ?，對腎臟的泌尿功能、輸尿管膀胱的排尿功能及尿道括約肌的舒縮功都有良好的調節作用[5]。

3 治療特點

3.1 取穴同中有異 在臨床實際中，張老雖主張異病同治，但也強調同中有異，結合具體疾病，其理法方穴應同中有異。即使是同為一法，因證不同，其治法可有加減；同為一方，因癥不同，其配穴處方可有增減；同為一穴，其刺法感應更有針法上的異同。泌尿生殖系統疾病雖病位相同，基本病機相同，但畢竟是不同疾病，其本質仍有所差異，所以張老在基礎方中根據不同病癥增加不同配穴，靈活加減以提高療效。如壓力性尿失禁，加腎俞、足三里以益腎氣、健脾胃，加強固攝功能；急性尿道炎后遺尿失禁，因與精神因素有關，故加印堂、百會以安神定志；前列腺增生，加次髎或白環俞以增開癃通閉功效。

3.2 強調氣至病所 針灸治療疾病的關鍵不僅強調取穴組合配伍，還要重視刺法操作的得氣感。氣至病所，首見于《針經指南》，是指通過一定手法，使針下之氣到達或傳布到病變部位，起到調整氣血陰陽平衡的作用，獲得更好的臨床療效。氣至病所是治療疾病的關鍵，歷代醫家倍加重視?！鹅`樞·九針十二原篇》即云：“刺之要，氣至而有效?！庇衷疲骸按讨鴼庵?，乃去之?！睆埨弦鄰娬{，針刺時不僅要氣至，更要力求做到“氣至病所”。

本法取穴以近取腹部穴，中取臀部穴，遠取四肢穴。治療過程中強調氣至病所，無論臀部穴還是下腹部穴，均要求針感達到會陰部。但是，當針刺臀部秩邊穴時，可在三個不同位置出現針感，一是局部酸脹，二是向下肢足部放射的酸脹感，三是向會陰或小腹放射的針感，在進針時一定要掌握針尖的方向，仔細辨別。如出現針感向下肢放射，應當略提針再偏向內側進針；如果只有局部有針感，表明針刺深度不夠，宜繼續進針，只有出現會陰或小腹部的針感后，才能增加療效。腹部穴也要求出現向生殖器放射的針感，針刺過程中可采用電針連續波或疏密波，不斷維持和加強這種氣至感應。針刺下肢穴，針尖應略指向腹部，要求得氣，但不強求氣至病所。

3.3 快針留針并用 張老治療的另一特色就是常規留針的基礎上，善于應用快針?？灬槾谭ㄒ卜Q速刺法，是一種不留針的針刺方法，即快速進針，施以一定的刺激強度，獲得針感后隨即起針[6]。應用此法在治療泌尿生殖系統疾病時，采取背部穴不留針、腹部穴留針的方式。張老認為通過在背部穴位快針操作的方式，既能加強針感，增加療效，又能節約治療時間。

3.4 治病結合調神《靈樞·本神》提出：“凡刺之法，必先本于神。”《靈樞·官能》也謂：“用針之要，無忘其神?！痹诩膊〉恼麄€治療過程中，張老非常注重調神，重視心理疏導，鼓勵患者建立信心。如前列腺增生等難治性疾病，雖短期治療可以見效，但要基本上消除癥狀，須長期堅持治療。又如陰囊炎、壓力性尿禁案，患者易出現精神緊張、情緒焦慮的癥狀，故在治療時注意加用百會、印堂調暢情志，這也是張老臨床選穴同中有異、靈活變通的表現。

4 病案舉隅

4.1 壓力性尿失禁 徐某某，女，64歲，2018年10月7日初診。主訴：不自主漏尿半年，加重1周?，F病史：患者從2018年4月起，無明顯誘因出現不自主漏尿，當時無發熱、腰部酸痛等全身癥狀，每于情緒緊張時須立即如廁，否則會出現漏尿，至我院查尿常規白細胞（-），紅細胞（-）。B超示：腎、膀胱、輸尿管未見異常。近1周，漏尿癥狀加重，咳嗽、大笑等腹壓增加時會有小便溢出，每天需墊尿墊，嚴重影響生活，且有神疲乏力、腰膝酸軟等癥狀?？滔拢夯颊吣蚣?，控制不住，色清，神疲，少氣乏力，無尿痛，無口干口苦等癥狀，面色倦怠，情緒低落，舌淡，苔薄白，脈細。尿常規檢查示白細胞（-），紅細胞（-）。西醫診斷：壓力性尿失禁；中醫診斷：遺溺（腎氣虧虛）。治則：固腎縮尿，托氣升陽。取穴：主穴同前，加腎俞、足三里、百會。操作：雙側橫骨為一組、中極和曲骨為一組，接電針儀，選連續波，頻率為2～5Hz；足三里用平補平瀉法；百會穴刺入后，快速捻轉運針半分鐘，以上各穴均留針30min。腎俞穴選擇0.3mm×50mm毫針，以80°角度刺入，針尖方向朝向脊柱，提插捻轉得氣后，運針半分鐘，不留針。每周治療3次。

治療6次后患者漏尿次數減少，輕聲咳嗽或笑時已無尿溢現象，繼續上方治療4次后漏尿基本消失。告知患者繼續每周治療一次，維持治療效果。繼續治療3次，隨訪1個月后未復發。

按：壓力性尿失禁患病率高，該患者雖發病僅有半年，但因不能控制漏尿癥狀而需使用尿墊，畏于參加社交活動，因此容易產生抑郁、自卑等負面情緒，嚴重影響患者的生活質量和心理健康。研究證實，電針對壓力性尿失禁具有較好的控制作用[7]。在治療時除主方外，張老依據辨證加用腎俞、足三里健脾益腎、固攝升提，同時重視情志調節，故加用百會穴益氣固脫、安神定志。

4.2 急性尿道炎后遺尿失禁 應某某，男，32歲，2018年12月10日初診。主訴：尿頻、尿急1個月余伴尿失禁1周?，F病史：患者1個月前因勞累后出現尿頻、尿急，當時無發熱、惡寒、血尿、排尿困難等癥狀。外院查尿常規顯示：白細胞（+++），紅細胞（-），尿白蛋白（+）。予左氧氟沙星等抗炎藥物治療2周后，尿頻癥狀略有好轉，復查尿常規正常，但尿急、尿不盡癥狀加重，精神緊張時出現尿失禁，每天要數次更換內褲，反復檢查尿常規及腎功能均正常?？滔拢夯颊咔榫w憂郁，煩躁不安，失眠，腹脹腰酸，口干口苦，無尿痛，精神尚可，苔黃，脈濡數。西醫診斷：急性尿道炎；中醫診斷：淋癥（膀胱濕熱）。治則：清熱瀉濕，利水通淋。取穴：主配穴同前，加印堂、百會。操作：主配穴操作同前，印堂、百會平補平瀉，以局部酸脹為主。

患者治療2次后明顯感覺尿頻、尿急癥狀好轉，每次尿量增多，未出現尿失禁。繼續治療第3次時，因感冒停治一周，患者自述停針期間，諸癥穩定，惟工作稍忙或精神緊張后，仍可出現漏尿，但程度較前為輕。繼續治療6次后，患者感尿急癥狀消失，未再出現尿失禁。隨訪至今，未見反復。

按：臨床上通常采用大劑量抗菌藥物治療男性尿道炎后綜合征，但臨床療效較差[8]。此例患者經多種抗菌藥物治療，已無實驗室客觀指標，但仍存在多種癥候群，如尿頻、尿急、尿不盡，甚則尿失禁、焦慮、失眠等，嚴重影響患者生活和工作。采用上述針灸方治療，不僅對泌尿生殖系統疾病治療效果明顯，還可防止濫用抗生素，造成其他慢性疾病。但有兩點值得注意，首先，電針刺激強度宜保持在適當范圍內，不可過強。張老指出，一般而言，毫針刺激以患者可耐受為度，電針強度以患者感舒適為度。其次，本例患者精神因素對癥狀影響明顯，故針灸基礎方治療時加用百會、印堂以調暢情志，并加強患者的心理疏導，使之保持心情舒暢，增加自信心，方可提升治療的效果。印堂配百會是張老總結的安神定志效方，適用于多種精神病癥。

4.3 前列腺增生 羅某某，男，63歲，2018年3月16日初診。主訴：尿頻伴夜尿5年余，加重并排尿困難3個月余?，F病史：5年前患者出現排尿次數增多，夜間尤甚，每夜由2～3次逐漸增至5～6次，且排尿時間延長，某醫院泌尿科診斷為前列腺增生，經理療及服用藥物治療，癥狀緩解不顯。近3個月來，出現排尿困難，且尿流變細，排出無力，射程短，時有從尿道口呈線樣滴瀝而下?；颊咭驊峙率中g，求治于針灸?？滔拢夯颊呙嫔?，精神略顯萎靡，舌淡紫苔白，脈沉弦。肛指檢查：前列腺前后徑和橫徑均明顯增大，表面隆起，硬度中等偏硬。西醫診斷：前列腺增生；中醫診斷：癃閉（肝脾氣虛）。治則：補肝益脾，利尿通絡。取穴：主穴同前，配以次髎。操作：主穴操作同前，針刺次髎穴后，反復小幅度提插，直至局部明顯得氣并向會陰部放射，運針半分鐘，不留針。

治療12次后，患者夜尿減至每晚2～3次，排尿困難也有明顯好轉。因工作繁忙，改為每周治療2次。繼續治療24次后，夜尿已減少至1～2次，白天排尿次數也有減少，除尿流尚較細外，余癥狀基本正常。肛指檢查前列腺大小與針灸治療前改變不明顯，但硬度已回軟，表面隆起程度亦有改善。

按：前列腺增生為老年男性常見疾病，表現為明顯的器質性病變。前列腺一般35歲開始增生，50歲以上開始出臨床癥狀，是一個退變的過程。本病患者經3個月治療后，其前列腺大小雖無明顯改變，但尿頻、尿急癥狀明顯改善，生活質量得以提高，出現癥狀體征改善與客觀指標改善不同步的現象，癥狀體征改善常早于客觀指標的改善。本病屬器質性病變，所以在治療時加用次髎一穴，意在增強開癃通閉、疏理水道之功。值得注意的是，該穴操作時要求針尖必須進入髎孔，并達到一定深度，使針感達到會陰部。

4.4 附睪炎 張某，男，52歲，2017年10月12日初診。主訴：陰囊隱痛及脹墜感3個月余?，F病史：患者3個月前因外傷后致陰囊疼痛，累及到下腹部及同側腹股溝，行走或站立時更明顯，無自覺發熱。某三甲醫院檢查血常規正常，陰囊彩超提示急性附睪炎影像（左側），予消炎止痛藥治療后疼痛時而好轉，時而反復，勞累后癥狀明顯加重。現患者情緒緊張，陰囊時有隱痛及墜脹感，局部有壓痛，陰部濕癢不舒，尿微黃，舌紅有瘀斑，苔微黃膩，脈弦滑。西醫診斷：附睪炎；中醫診斷：子癰（濕熱挾瘀）。治則：祛濕清熱，行氣散結。取穴：主穴不變，加用蠡溝、陰陵泉。操作：主穴操作同前，二配穴針尖向腹部方向，針至局部出現酸脹重為度，均留針30min，每周治療2次。

患者連續治療8次后隱痛消失，墜脹感明顯好轉，但由于患者工作繁忙，只要中斷針灸，隱痛及墜脹感即反復，故要求患者連續治療，繼續治療15次后患者癥狀基本消失，隨訪至今，未見復發。

按：急性附睪炎的治療方法很多，大多數患者都會選擇西藥抗炎治療，但該病比較頑固，經常反復發作，甚至久治不愈，治療不徹底可轉為慢性附睪炎。本例患者雖經西醫治療，但未能根除，癥狀時好時壞，稍加勞累后癥狀即加重，針灸治療在主方的基礎上配用肝經之絡穴蠡溝以清泄下焦、利氣止痛，脾經之合穴陰陵泉則起清熱化濕、散結化瘀的作用。此外，由于此病容易遷延反復，故應堅持按療程治療，不可半途而廢。

4.5 遺尿 朱某某，男，7歲，2018年3月23日初診。主訴：自幼夜間遺尿4年，加重1年?，F病史：患者自幼晚間遺尿，每日均要家長喚醒小便1～2次，未曾正規系統治療。近1年來，由于家中變故致癥狀加重，現每晚喚醒2～3次，常常呼之不醒，勉強喚起，亦神情迷糊，往往還未醒時即已尿床；同時伴有上課注意力分散、多動、焦躁不安及食少便溏等。刻下：臉色白，形瘦乏力，不安好動，舌淡無華，脈虛軟無力。西醫診斷：遺尿癥；中醫診斷：遺溺（脾腎氣虛）。治則：補中益腎，固攝縮尿。取穴：主穴同上；配穴：足三里、三陰交、百會；耳穴：心、腦點、神門、腎、膀胱。操作：主穴操作同前；足三里、三陰交直刺至得氣；百會平刺至局部脹重，然后行補法；腹部穴均用補法，加電針并留針20min；耳穴每次取一側，左右交替。

治療10次后，每晚僅叫醒一次，且未見尿床發生。繼續治療10次后基本不需夜間喚醒，如有尿意可自行醒來。此后繼續每周1次，鞏固5次。隨訪至今，未再復發。

按：小兒遺尿癥，多數病因不明，亦可能與骶椎隱裂有關，治療均有一定難度，有的甚至可延續至青年時期。張老指出，本病治療時應根據不同年齡、不同性別、不同病因，在基本方的基礎上加用相應的穴位，并采取適宜的針刺手法加強療效。如與骶椎隱裂有關者，可加用次髎穴。本例因體質較差且控制力弱，故加足三里、三陰交以補益脾腎，百會以健腦定神；另加耳穴，不僅有全身調理之功，而且可維持療效。本則驗案體現了張老治療難治性疾病不是固守一法一方，而是隨癥加減、靈活應用的治療思想。

5 結語

“異病同治”是中醫獨特的治療原則之一，以上病案雖分屬尿失禁、前列腺增生、附睪炎、遺尿等，但均為泌尿生殖系統疾病，其總病機不外腎與膀胱氣化功能不利或失約，故張老應用異病同治法治療，均取得良好的效果。異病同治法在臨床應用時，從不拘泥于一方治一病，而是著眼于“證”的異同，遵循“證同治亦同，證異治亦異”的原則。因此，張老在臨證時常應用異病同治法針灸治療難治性疾病，對于病機病位均較一致的疾病總結出一個基礎方，即異病同治方。臨證時基礎方并非固定不變，而是因病或證不同，治療也會同中有異，不僅根據不同的病癥加減取穴，而且還將治法與患者個體差異、環境誘因等結合起來，因人制宜。當患者出現緊張、焦慮情緒時，治法處方則注意調節神志，注意治病與調神相配合。在臨床操作時快針、留針聯合使用，加強針感，并嚴格控制針刺深度和方向，以徐入徐出針刺手法使“氣至病所”，以提高療效。