康學(xué)東教授運(yùn)用丹梔逍遙散合酸棗仁湯治療肝郁陰虛型甲亢失眠臨床經(jīng)驗(yàn)

魏月茹，康學(xué)東

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，甘肅 蘭州 730000）

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism）簡稱甲亢，是內(nèi)分泌科常見病。在過去的10 年里，我國甲狀腺疾病發(fā)病率增加了約3 倍多[1]。除地理、環(huán)境、體質(zhì)等發(fā)病因素外，情緒的變化也影響著該病的發(fā)展，由于現(xiàn)代社會(huì)的高速發(fā)展，快節(jié)奏的生活方式使人們心理壓力過大，身體長期處于緊張、焦慮的高應(yīng)激狀態(tài)。有研究證明[2]，由于甲亢患者伴有情緒異常，加之各系統(tǒng)的高代謝和功能亢進(jìn)，大部分會(huì)出現(xiàn)失眠、焦慮、煩躁等癥狀，日久則會(huì)反向加重內(nèi)分泌紊亂，形成惡性循環(huán)。西醫(yī)采用鎮(zhèn)靜安神類藥物可起到一定作用，但存在藥物依賴性、停藥后易反彈、用藥周期長等缺點(diǎn)，且抗甲狀腺藥物本身對(duì)肝臟有一定毒副作用，加服此類藥物，會(huì)加重肝臟的損傷，中醫(yī)便具有一定優(yōu)勢(shì)。導(dǎo)師康學(xué)東教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)甲亢伴失眠患者主要以肝郁陰虛為主，使用中藥臨床療效確切，還可減輕西藥的毒副作用，筆者從師隨診，獲益頗多，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

甲亢屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“癭病”范疇，各代醫(yī)家對(duì)癭病的論述頗多，其中《諸病源候論》曰：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生”“癭病者，是氣結(jié)所成。其狀，頸下及皮寬膇膇然，憂恚思慮，動(dòng)于腎氣，腎氣逆，結(jié)宕所生”，指明了癭病和情志因素密切相關(guān)。隨著社會(huì)發(fā)展，人們生活壓力增大導(dǎo)致情緒變化無常，容易郁悶、煩躁，使肝失調(diào)達(dá)、氣機(jī)郁滯，久之使津液輸布失調(diào)，凝結(jié)于頸前發(fā)病。情志因素是甲亢發(fā)病的重要病因，《三因極一病證方論·癭瘤證論》指出癭病“隨憂愁消長”，表明甲亢隨著情志變化而發(fā)展，貫穿于甲亢發(fā)病全程[3]。除了情志因素，飲食也與癭病的發(fā)病密切相關(guān)，《洞天奧旨》曰：“癭感沙水之氣，皮寬不急，捶捶然也”[4]，指出飲食過偏不當(dāng)，損傷脾胃，使水液代謝不利，日久聚而生痰發(fā)病；此外，古代醫(yī)家還曾指出：“輕水所，多禿與癭人”，表明地理環(huán)境也與該病的發(fā)生有關(guān)聯(lián)，位于內(nèi)陸、缺碘等地的人好發(fā)此病。氣、痰、瘀、火、虛是歷代各醫(yī)家對(duì)甲亢的病機(jī)認(rèn)識(shí)[5]。長期抑郁煩悶導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，進(jìn)而使津液輸布失常，痰結(jié)于頸前，久病入絡(luò)，絡(luò)主血，故使血脈瘀阻，痰瘀互結(jié)而生火灼傷津液，使津液虧損，陰血虧虛。其中，肝郁氣滯是甲亢的基本病機(jī)。

失眠中醫(yī)學(xué)又稱“不寐”“不得眠”，表現(xiàn)為入睡困難、寐則多夢(mèng)、睡后易醒、醒后難以入睡或徹夜不眠等癥狀。主要分為虛實(shí)兩類，實(shí)證主要由外感實(shí)邪擾亂臟腑或者臟腑功能失調(diào)內(nèi)生氣滯、火、痰、濕等病理產(chǎn)物，擾亂心神致失眠。虛證主要由于病程日久或年老體弱，導(dǎo)致臟腑陰陽氣血虧虛，心神失養(yǎng)而失眠[6]。甲亢患者大部分伴有情緒異常，患者肝郁氣滯日久化痰，郁而化火，損耗津液，導(dǎo)致陰血虧虛，使心神失養(yǎng)，加之虛火上炎內(nèi)擾心神，則患者虛煩不得眠。康學(xué)東教授認(rèn)為甲亢失眠并非單純的虛或?qū)崳问д{(diào)達(dá)、氣機(jī)郁滯貫穿于該病全程，后期虛火灼傷津液，津液耗損，以虛為主，故甲亢失眠虛實(shí)夾雜，表現(xiàn)為心煩、焦慮、難以入睡、睡后以醒、伴夜間出汗等癥狀[7]。

2 治則治法

康教授根據(jù)經(jīng)典所著以及現(xiàn)代各醫(yī)家所言，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出肝郁氣滯貫穿于該病發(fā)生發(fā)展始終，中后期痰瘀日久化火，火盛則耗氣傷陰，使陰血虧虛，主要以心、肝為主，患者則表現(xiàn)為煩躁、焦慮、入睡困難、多夢(mèng)、睡后易醒等癥狀，故導(dǎo)師根據(jù)甲亢發(fā)病的病機(jī)以及甲亢失眠的特點(diǎn)，提出丹梔逍遙散合酸棗仁湯疏肝解郁，清熱養(yǎng)陰安神為主的治療方法。

3 選方用藥

丹梔逍遙散由丹皮、梔子、柴胡、芍藥、當(dāng)歸、薄荷、茯苓、白術(shù)、生姜、甘草組成，是在《太平惠民和劑局方》中逍遙散加丹皮和梔子組成，方中君藥柴胡疏肝解郁，條達(dá)肝氣，丹皮、梔子清熱涼血、養(yǎng)陰調(diào)肝，丹皮還可清瀉陰中之火，使火去陰生[8]；芍藥養(yǎng)陰血，斂肝氣，配合當(dāng)歸養(yǎng)血和血，使肝氣舒，肝血足，共為臣藥；茯苓、白術(shù)健脾益氣，使氣血生化之源充沛，為佐藥；薄荷清輕，透達(dá)肝經(jīng)郁熱，配合生姜辛散解郁，二者共為佐藥。諸藥共用，可清泄肝經(jīng)郁熱、調(diào)達(dá)肝經(jīng)之氣，改善甲亢導(dǎo)致的煩躁、胸悶不舒、脅肋脹痛、出汗、怕熱等癥狀。酸棗仁湯出自《金匱要略》，是治療血虛、陰虛所致虛勞虛煩不得眠的經(jīng)典方，其中君藥酸棗仁重用以補(bǔ)血養(yǎng)肝、寧心安神；茯苓益氣健脾、寧心安神，知母甘寒，滋陰清熱，涼血安神，川芎行氣活血，顧全升發(fā)之機(jī)。兩方合用，共奏疏肝氣、清肝熱、益肝血、滋陰寧心、鎮(zhèn)靜安神之功。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，51 歲，教師。2020 年6 月6 日初診，主訴：發(fā)現(xiàn)頸部腫大伴心慌、失眠3 月。現(xiàn)病史：3 月前訴無明顯誘因出現(xiàn)甲狀腺腫大，伴心慌，手抖，怕熱，脅肋部脹痛，夜間汗出，入睡困難，嚴(yán)重時(shí)徹夜不眠，平均睡眠時(shí)間不足3 h，體重進(jìn)行性下降3 kg，納可，小便黃，量少，大便正常。自訴性格言少內(nèi)向，平日一遇事易胡思亂想，憂慮過度或生悶氣，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查甲功5 項(xiàng)示：三碘甲狀腺原氨酸（TT3）15.16 pg/ml（參考值：1.2～3.1 pg/ml），甲狀腺素（TT4）

250 ng/dl（參考值：66～181 ng/dl），促甲狀腺激素（TSH）0.007 μIU/ml（參考值：0.27～4.2 μIU/ml），其余各項(xiàng)未見明顯異常。行甲狀腺彩超示：甲狀腺彌漫性病變。予以甲巰咪唑10 mg 口服，3 次/d；琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg，2 次/d；肌苷片0.2 g 口服，3 次/d，服藥2 月后，心慌、手抖等癥狀較前稍緩解，但脅肋部脹痛，怕熱，失眠，出汗仍明顯，故再次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，復(fù)查甲功5 項(xiàng)示：三碘甲狀腺原氨酸（T3）12.08 pg/ml，甲狀腺素（T4）210 ng/dl，促甲狀腺激素（TSH）0.01 μIU/ml，血常規(guī)、肝功均未見明顯異常。因患者失眠，醫(yī)生建議服用艾司唑侖片助眠，患者考慮藥物依賴性而拒絕，為求中醫(yī)治療，遂于2020 年6 月6 日就診于我院，刻下癥見：頸部腫大，心慌，煩躁，手抖，出汗，脅肋部脹痛，納可，眠差，舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)；查體：面色晦暗，疲乏倦怠，甲狀腺彌漫性腫大，壓痛（-），表面光滑，質(zhì)軟，雙手震顫（+），突眼（-），心率98 次/min，律齊。治法：疏肝解郁、清熱養(yǎng)陰安神。藥用：柴胡15 g、丹皮12 g、梔子9 g、芍藥15 g、當(dāng)歸20 g、薄荷9 g、茯苓15 g、白術(shù)15 g、生姜9 g、炒酸棗仁30 g、知母10 g、川芎9 g、甘草9 g。水煎服，14 劑，1 劑/d，早晚分服，繼續(xù)口服甲巰咪唑等藥。二診：2020 年6 月23 日，患者自訴規(guī)律服藥，脅肋部脹痛、煩躁等不適較前緩解，現(xiàn)入睡時(shí)間縮短，但仍以淺睡眠為主，后半夜夢(mèng)多、易醒，常出虛汗。查體：患者面色較前好轉(zhuǎn)，甲狀腺彌漫性腫大，質(zhì)軟，壓痛（-），手抖（-），突眼（-），心率76 次/min，律齊，舌淡紅，苔薄微黃，脈細(xì)數(shù)。查甲功5 項(xiàng)示：三碘甲狀腺原氨酸10.26 pg/ml，甲狀腺素178 ng/dl，促甲狀腺激素0.19 μIU/ml，其余各項(xiàng)未見明顯異常。患者睡眠質(zhì)量仍較差，結(jié)合患者癥狀，加炙遠(yuǎn)志15 g，合歡皮10 g 以寧心安神，水煎服，14 劑，1 劑/d，2 次/d，早晚分服。將甲巰咪唑減至15 mg，1 次/d，停用琥珀酸美托洛爾緩釋片。三診：2020 年7 月11 日，患者自訴規(guī)律服藥，脅肋部脹痛癥狀基本消失，睡眠質(zhì)量提高，多夢(mèng)改善、夜間出汗明顯減少，平均睡眠時(shí)間可達(dá)5～6 h。查體：患者面色有光澤，舌淡紅，苔薄白，脈弦。囑患者繼續(xù)服用原方1 周，鞏固其療效。隨后患者門診隨訪1 次，睡眠已逐漸恢復(fù)正常。

按：患者根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷為甲亢，甲亢患者絕大部分存在情緒異常，《諸病源候論》等經(jīng)典均指出了情志對(duì)該病的影響，患者平日性格內(nèi)向、郁悶，易致肝氣不舒，氣機(jī)郁滯，津液輸布失常凝結(jié)頸前故發(fā)病；脅肋部脹痛不適，夜間入睡困難，睡后易醒，醒后難以入睡，汗出明顯，多夢(mèng)，舌紅，苔薄黃，小便色黃，量少，為痰結(jié)血瘀日久化火，火盛耗傷陰液，心肝陰血虧虛之象。導(dǎo)師根據(jù)甲亢病機(jī)，以及患者臨床表現(xiàn)辨證論治，以疏肝解郁，清熱養(yǎng)陰安神為治法，選用丹梔逍遙散以疏肝郁、清肝熱，酸棗仁湯清虛熱、養(yǎng)肝血、寧心神，再根據(jù)患者病情變化隨癥加減。經(jīng)治療，患者癥狀有所好轉(zhuǎn)，表明方證相合，臨床療效佳。