糖尿病合并尿路感染中醫臨證治驗

雷 欣，陳筱云

（1.山西中醫藥大學，山西 太原 030024；2.山西中醫藥大學附屬醫院內分泌科，山西 太原 030024）

淋證（stranguria）是糖尿病患者常見并發癥，以小便頻急、排尿灼熱疼痛、小腹拘急為其主癥，糖尿病患者尿糖水平升高，為細菌繁殖創造有利條件，持續高血糖狀態抑制白細胞的功能，使機體防御和抗感染能力下降。此外，糖尿病伴發的自主神經病變、微血管病變、血循環障礙等也是尿路感染發生的重要因素[1]。糖尿病患者泌尿系統感染的發生率是非糖尿病患者的1.53 倍，女性發病率遠大于男性[2]，現代醫學常采用抗生素治療泌尿系感染，但治療后易反復，病情遷延，給患者造成了極大的困擾。陳筱云，主任醫師、碩士生導師，全國第四批名老中醫學術經驗繼承人。導師從事研究內分泌疾病30 年，在糖尿病合并泌尿系統感染的治療方面積累了豐富的臨床經驗，對本病的病因病機和臨證治療有著獨特的見解，認為本病病機多虛實夾雜，以濕熱阻滯膀胱為標，肝脾腎三臟失調為本，濕熱之得，或從外感，或從內傷，或為內外合邪，外感者多為感受暑濕當令之邪，內傷者則以肝熱、脾虛為始，腎虛為末；治療上遵循“實則清利，虛則補益”“熱者清之，濕者化之”的基本原則，對于濕熱久蘊之證，不拘于養陰生濕之言，靈活審察本病病機，合理配伍用藥，有效改善患者癥狀，減少復發，取得了較好的臨床療效，現將導師經驗介紹如下。

1 審證求因，抓其根本

1.1 暑濕當令，感邪而發 糖尿病合并泌尿系感染以夏季發病率最高[3]，導師認為疾病發生皆由外感、內傷所致，此病所得一則與時運有關，一則與體質密切相關。入夏后，暑濕當令，一般來說，暑為陽邪，其性炎熱升散，易傷津耗氣，素體陰虛之人感之則邪熱愈旺；暑多夾濕，濕為陰邪，其性重濁，太陰素虛之人感之則土濕愈盛，濕熱合邪，侵犯人體下焦，阻滯膀胱氣機，發為淋證。清代醫家薛生白曾云“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故有濕熱”。

1.2 肝熱脾虛，濕熱內生，久耗腎陰 脾胃為后天之本，氣機升降的樞紐，主升清降濁、運化水濕。吾師認為，內生之濕，首問脾胃，正如《素問·奇病論》論述消渴：“此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴?！毕什∪嘶蛞蚴仁承晾薄嬍撤矢屎裎丁嬀七^度等因素，導致體內濕熱蘊積；《靈樞·邪氣臟腑病形》曰“脾脈微小為消癉”，若先天脾胃虛弱，或飲食、勞逸等因素致脾胃內傷，導致人體飲食水谷運化無力，清陽不升，濁陰不降，水谷精微下注。諸多文獻可見脾臟對本病的病機影響尤為關鍵，如仝小林教授認為糖尿病日久其氣必虛，合并泌尿系感染為本虛標實之證，下焦濕熱，脾腎兩虛是病機關鍵[4]；李怡梅等[5]認為李東垣陰火理論與2 型糖尿病合并尿路感染的病機頗為符合，此病的發生根本在于脾胃氣虛，陰火熾盛，陰火協濕下侵溺道，濕熱蘊毒，最終導致尿路感染的發生。

肝主疏泄，調暢氣機，亦有通利水液的作用。吾師認為本病常反復發作，導致患者情緒焦慮，煩躁不安，情志失和，肝失疏瀉，氣機不暢水液內停。氣郁化火，木旺克土，肝火協脾胃濕熱邪氣下注，膀胱氣化不利，發為淋證。正如黃元御在《四圣心源·消渴》篇中論到“消渴者，足厥陰之病也，厥陰風木與少陽相火相為表里，風木之性，專欲疏泄，土濕脾陷，乙木遏抑，……手少陽陷于膀胱，故下病淋癃，足少陽逆于胸膈，故上病消渴，緣風火合邪，津血耗傷，是以燥渴也”，其認為木郁不得調達，風火之邪內擾，傷津耗血，在上者發為消渴，在下者發為淋癃，此時人體處于一種上下俱熱的狀態，由此而消淋兼病[6]，但究其根本在于“脾濕胃逆”，淋因肝脾之陷，消因膽胃之逆。本病好發于老年女性，女子以肝為先天，女子七七則任脈虛，太沖脈少，天癸竭，此階段機體陰陽平衡失調，人體機能衰退，抵抗能力亦下降，故感染多勞累后發作，且較易反復，肝為風木之臟，因有相火內寄，其生理功能的發揮全賴腎水的涵養，血液的濡潤，元陰虧虛，肝失濡養，疏瀉失職，水液代謝失常，亦可發為淋證。

腎為先天之本，主水，司膀胱開合。消渴病人或因素體陰虛，或濕熱阻滯膀胱，久病耗氣傷陰，甚至陰損及陽，因實致虛?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰“膀胱州都之官，津液藏焉，氣化則能出焉”，腎虛膀胱氣化不利，發為淋證。

2 明辨虛實，審時度勢，分臟論治

本病治療當先分清虛實，分期分階段進行，遵循“實則清利，虛則補益”“熱者清之，濕者化之”的基本原則，臨床所見之各種證型往往相互兼夾，而不是孤立存在的，治療時當審時度勢，根據病情緩急，把握扶正祛邪之側重，依患者證型表現靈活加減用方。對于急性期實證較為突出者，導師常以祛邪為先，因勢利導，多采用清熱解毒、利尿通淋之法，以八正散、四妙丸多用；對外感濕熱之邪者，常用杏仁、香薷、扁豆等清疏芳化之品宣解濕熱，此類藥品通肺氣可通調水道，助小便下利。慢性期多虛實夾雜，吾師常從臟腑辨證角度出發論治，扶正祛邪并用，扶正以祛邪，祛邪以安正，糖尿病患者脾胃濕熱體質者較為多見，脾為生濕之源，脾虛患者選用四君子湯之類，而濕熱內蘊日久耗傷脾胃氣陰者，常用參苓白術散加減治療。肝郁氣火旺盛，木旺克土，肝膽內蘊濕熱者，當疏肝清火，燥濕泄熱，以柴胡疏肝散為主治療，常在柴胡類方中加用梔子、苦參、車前子類清肝熱通淋藥物，疏肝使氣機調暢，清熱祛邪而不壅遏。腎陰虛濕熱者，當養陰利濕并用，養陰生津之品，故吾師通常加養陰藥物來助濕邪清利，吾師認為養陰亦可助于濕化，如《靈樞·本神》“陰虛則無氣”，臟腑的功能活動有賴于陰液的充養，陰液虧虛，導致氣化減弱或失常，津液不歸正化，亦可產生水濕痰飲等病理產物。李東垣在《東垣試效方·小便淋閉門》中曰“無陽則陰無以生，無陰則陽無以化，利尿之劑甘淡氣薄皆陽藥，獨陽無陰則無以化”[7]，臨床多選用白茅根、蘆根、天冬、生地、麥冬、丹皮之品以奏養陰清熱利濕之功；如見陰損及陽之證者，可適量加用溫藥，吾師常選用小劑量的肉桂作為首選，一者肉桂可補下焦真火，引上焦浮越之虛火引火歸源，使得陰陽之間互根互化。二者肉桂可作為反佐之用，使清熱勿過于寒涼壅滯。

3 驗案舉隅

張某，女，63 歲，以“尿頻、尿急、尿痛半年”為主訴就診，半年前患者無誘因出現尿頻、尿急、尿痛、尿血，發作時伴腰痛，于外院行尿常規：白細胞（++），潛血（+）；腹部彩超未見異常。西醫診斷：2 型糖尿病、尿路感染。服用左氧氟沙星治療好轉，之后每于進水量減少時反復發作，發作時尿急、尿痛，尿色混濁，隨求治于中醫門診，患者既往糖尿病病史5 年，平素口服二甲雙胍和格列美脲，血糖控制尚可?，F癥見：尿頻、尿急、尿痛，口渴乏力，形體消瘦，身困身重，納食尚可，小便黃赤，大便正常，舌紅，苔黃膩，脈細數無力。辯證為膀胱濕熱兼氣陰兩虛證，以四妙丸合參苓白術散加減治療，處方：蒼術10 g、黃柏9 g、牛膝10 g、薏苡仁20 g、萹蓄9 g、知母9 g、黨參10 g、茯苓20 g、白術10 g、山藥15 g、白扁豆9 g、砂仁15 g、陳皮9 g、天花粉15 g、肉桂6 g、炙甘草9 g，7劑，日一劑。二診：患者服藥一周后自訴尿急尿痛癥狀較前緩解，仍口干、乏力，時有腰痛，舌紅，苔薄黃微膩，脈細數，患者濕熱之勢漸去，氣陰兩虛之象仍存，以上方加生地10 g、丹皮10 g 續服。三診：來診訴諸癥狀皆改善較明顯，上方去萹蓄、蒼術、黃柏、知母繼續服用，鞏固療效。

按：患者為老年女性，2 型糖尿病病史5 年，病久脾胃元氣虛弱，故見口渴乏力、身困身重之癥，脾虛清陽不升，水谷精微下注，可見尿色混濁。脾虛痰濕內生，濕濁內蘊化熱，流注下焦，癥見尿頻、尿急、尿痛、小便色黃的表現。辨證為脾胃氣陰虧虛，濕熱下注之證，治以健脾益氣，利濕清熱養陰，以四妙丸合參苓白術散加減治療，方中黨參、山藥補脾胃元氣之虛，蒼術、白術、白扁豆、砂仁、茯苓、陳皮燥濕化濁、行氣健脾；知母、黃柏苦寒清熱燥濕，瀉中下焦之陰火；薏苡仁、萹蓄利下焦之濕熱，濕熱內蘊，津液耗傷，故用天花粉清熱生津；牛膝引諸藥下行，加用肉桂反佐諸藥寒涼之弊，甘草健脾和中，調和諸藥，二診患者濕熱之象去之過半，氣陰兩虛顯現；加生地、丹皮養陰清熱，三診患者諸證好轉，去寒涼、辛燥之品，繼續用方調理。