機(jī)器人和腹腔鏡直腸癌根治術(shù)近期療效的Meta分析

王素 孫振青 劉小雷 蘇萌萌 王東升 種瑞峰

2018年中國(guó)惡性腫瘤統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌發(fā)病率居惡性腫瘤發(fā)病譜的第3位，病死率更是高居第2位［1］。其中，直腸癌占結(jié)直腸癌總發(fā)病率的60%～67%。直腸癌治療首選外科手術(shù)切除，手術(shù)方式可分為傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)已逐步成為主流的手術(shù)方式。微創(chuàng)手術(shù)主要包括腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)（laparoscopic proctectomy，LP）和達(dá)芬奇機(jī)器人輔助直腸癌根治術(shù)（robot-assisted proctectomy，RP）。1992年K?ckerling報(bào)道了全球首例腹腔鏡下直腸癌手術(shù)［2］。直至2006年美國(guó)學(xué)者Pigazzi等［3］才首次報(bào)道了達(dá)芬奇機(jī)器人直腸癌手術(shù)，同年，我國(guó)解放軍總醫(yī)院引進(jìn)第一臺(tái)達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)。2009年6月，我國(guó)學(xué)者杜曉輝等［4］報(bào)道了中國(guó)首例達(dá)芬奇機(jī)器人直腸癌手術(shù)。雖然RP開(kāi)展較LP晚，國(guó)內(nèi)外已有針對(duì)RP后近期療效的文獻(xiàn)報(bào)道，但多為單中心研究，且樣本量普遍較少。本研究采取Meta分析方法，比較分析RP與LP二者的近期療效，希望為臨床工作提供可靠的依據(jù)。

資料與方法

一、檢索策略

由兩位研究人員獨(dú)立進(jìn)行檢索，檢索建庫(kù)至2020年3月1日發(fā)表的所有關(guān)于比較達(dá)芬奇機(jī)器人和腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的近期療效的文獻(xiàn)。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括Pubmed、EMBASE、Cochrane Library、CBM、CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)等，中文檢索詞包括“直腸癌”“直腸惡性腫瘤”“直腸腫瘤”“達(dá)芬奇機(jī)器人”“機(jī)器人”“腹腔鏡”“近期療效”“療效”等，英文檢索詞包括“rectal cancer”“rectal neoplasms”“robotic”“l(fā)aparoscopic”“shortterm effect”“short-term therapeutic effect”等。流程圖如圖1所示。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

二、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)

建庫(kù)至2020年3月1日公開(kāi)發(fā)表的達(dá)芬奇機(jī)器人和腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的近期療效的前瞻性隨機(jī)對(duì)照或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究；有明確的病理結(jié)果證實(shí)是直腸癌；研究中包括手術(shù)時(shí)間、失血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、切緣情況、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間等指標(biāo)中的至少3項(xiàng)。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)

重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；病理結(jié)果示非直腸癌；Meta分析和（或）系統(tǒng)評(píng)價(jià)，紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）評(píng)分低于6分的非隨機(jī)對(duì)照研究。

三、文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

由兩位研究人員獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，意見(jiàn)不一致的文獻(xiàn)通過(guò)討論解決，如仍無(wú)法達(dá)成一致，則由第三位研究人員進(jìn)行判斷。最后精讀最終納入研究的文獻(xiàn)并提取數(shù)據(jù)。提取數(shù)據(jù)包括：（1）一般資料：文題、作者姓名、發(fā)表日期、國(guó)家、樣本量等；（2）近期療效指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、失血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹情況、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間等。

四、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩位研究員參照Cochrane Handbook 5.1偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，對(duì)納入的隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）進(jìn)行評(píng)價(jià)；若為非隨機(jī)對(duì)照研究（NRCT），則采用NOS進(jìn)行評(píng)價(jià)（≥6分者視為高質(zhì)量研究）。如評(píng)價(jià)出現(xiàn)分歧時(shí)由第三位研究員進(jìn)行再次評(píng)價(jià)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用由Cochrane中心提供的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件Revman 5.3軟件制作森林圖、漏斗圖并進(jìn)行分析。二分類(lèi)變量用比值比（odds ratio，OR）及95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示，連續(xù)性變量采用均數(shù)差（mean difference，MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)（standard mean difference，SMD）及95%CI表示。采用I2值來(lái)檢驗(yàn)各研究之間的異質(zhì)性：如納入各研究結(jié)果見(jiàn)異質(zhì)性明顯（P＜0.1，I2＞50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；如無(wú)明顯異質(zhì)性（P≥0.1，I2＜50%），則采用固定效應(yīng)模型。如果研究間異質(zhì)性較大，則通過(guò)采取去除某些研究進(jìn)行敏感性分析，并繪制漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、納入文獻(xiàn)的情況與質(zhì)量評(píng)價(jià)

經(jīng)仔細(xì)篩選后，納入本研究的文獻(xiàn)共9篇［5-13］，各文獻(xiàn)中至少包括3個(gè)符合本研究的指標(biāo)，病例總數(shù)1 527例，其中RP組786例（51.5%）、LP組741例（48.5%），納入文獻(xiàn)基本信息見(jiàn)表1。

表1 納入研究文獻(xiàn)的基本特征

二、納入研究的Meta分析結(jié)果

1.手術(shù)時(shí)間

納入的研究中7篇［6-12］報(bào)道了兩組患者的平均手術(shù)時(shí)間，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示研究異質(zhì)性明顯（P＜0.00001，I2=89%），故采取隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果示：WMD=36.74，95%CI=7.84～65.64，P=0.01，表明兩組患者平均手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.49，P＜0.05），RP組比LP組手術(shù)時(shí)間平均多36.74 min。見(jiàn)圖2。

圖2 機(jī)器人組與腹腔鏡組直腸癌根治術(shù)手術(shù)時(shí)間的Meta分析結(jié)果

2.術(shù)中失血量

納入的研究中4篇［6-9］報(bào)道了兩組患者的術(shù)中失血量，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（P=0.29，I2=20%），故采取固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果示：WMD=-20.92，95%CI=-34.56～-7.28，P=0.003，表明兩組患者術(shù)中失血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.01，P＜0.05），RP組比LP組術(shù)中失血量平均少20.92 mL。見(jiàn)圖3。

圖3 機(jī)器人組與腹腔鏡組直腸癌根治術(shù)術(shù)中失血量的Meta分析結(jié)果

3.中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率

納入的研究中6篇［5-8，12-13］報(bào)道了兩組患者的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹情況，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果示P=0.48，I2=0%，采取固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率屬二分類(lèi)變量，故采用OR為效應(yīng)指標(biāo)，分析結(jié)果示：WMD=0.44，95%CI=0.20～0.98，P=0.04，表明機(jī)器人組的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率低于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.02，P＜0.05）。見(jiàn)圖4。

圖4 機(jī)器人組與腹腔鏡組直腸癌根治術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率的Meta分析結(jié)果

4.平均住院時(shí)間

納入的研究中7篇［6-12］報(bào)道了兩組患者的平均住院時(shí)間，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示研究間異質(zhì)性好（P=0.06，I2=50%），故采取隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果示：WMD=-0.85，95%CI=-1.37～-0.33，P=0.001，表明兩組患者平均住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.20，P＜0.05），RP組比LP組住院時(shí)間平均少0.85天。見(jiàn)圖5。

圖5 機(jī)器人組與腹腔鏡組直腸癌根治術(shù)平均住院時(shí)間的Meta分析結(jié)果

5.造口率

納入的研究中7篇［5-7，10-13］報(bào)道了兩組患者的造口情況，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示研究異質(zhì)性明顯，故采取隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析（P=0.03，I2=56%），造口率屬二分類(lèi)變量，故采用OR為效應(yīng)指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果示：WMD=1.39，95%CI=0.86～2.25，P=0.18，表明兩組患者造口率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.33，P＞0.05）。見(jiàn)圖6。

圖6 機(jī)器人組與腹腔鏡組直腸癌根治術(shù)造口率的Meta分析結(jié)果

6.腫瘤距遠(yuǎn)端切緣距離

納入的研究中4篇［6-9］報(bào)道了兩組患者腫瘤距遠(yuǎn)端切緣距離的情況，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（P=0.38，I2=2%），故采取固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果示：WMD=-0.09，95%CI=-2.04～1.87，P=0.93，表明兩組患者腫瘤距遠(yuǎn)端切緣距離的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.09，P＞0.05）。見(jiàn)圖7。

圖7 機(jī)器人組與腹腔鏡組直腸癌根治術(shù)腫瘤距遠(yuǎn)端切緣距離的Meta分析結(jié)果

7.淋巴結(jié)獲取數(shù)

納入的研究中6篇［6-11］報(bào)道了兩組患者獲取淋巴結(jié)的情況，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（P=0.29，I2=19%），故采取固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果示：WMD=-0.82，95%CI=-2.34～0.69，P=0.29，表明兩組患者淋巴結(jié)獲取數(shù)目的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.07，P＞0.05）。見(jiàn)圖8。

圖8 機(jī)器人組與腹腔鏡組直腸癌根治術(shù)淋巴結(jié)獲取數(shù)的Meta分析結(jié)果

8.術(shù)后首次排氣時(shí)間

納入的研究中3篇［6-8］報(bào)道了兩組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（P=0.96，I2=0%），故采取固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果示：WMD=-0.17，95%CI=-0.51～0.17，P=0.33，表明兩組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.97，P＞0.05）。見(jiàn)圖9。

圖9 機(jī)器人組與腹腔鏡組直腸癌根治術(shù)術(shù)后首次排氣時(shí)間的Meta分析結(jié)果

9.術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率

納入的研究中9篇［5-13］均報(bào)道了兩組患者的術(shù)后總并發(fā)癥情況，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（P=0.41，I2=3%），故采取固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率屬二分類(lèi)變量，故采用OR為效應(yīng)指標(biāo)，結(jié)果示：WMD=1.10，95%CI=0.87～1.39，P=0.41，表明兩組患者術(shù)后總并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.83，P＞0.05）。見(jiàn)圖10。

圖10 機(jī)器人組與腹腔鏡組直腸癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的Meta分析結(jié)果

10.術(shù)后并發(fā)癥亞組分析

直腸癌根治術(shù)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥包括：吻合口漏、腸梗阻、急性尿潴留、切口感染、術(shù)后出血、深靜脈血栓形成等。納入本研究的文獻(xiàn)中，6篇文獻(xiàn)報(bào)道了吻合口漏（OR=1.68，95%CI：0.88～3.19，Z=1.58，P=0.11）；5篇文獻(xiàn)報(bào)道了術(shù)后腸梗阻 （OR=1.17，95%CI：0.72～1.91，Z=0.64，P=0.52）；4篇文獻(xiàn)報(bào)道了術(shù)后急性尿潴留（OR=0.85，95%CI：0.53～1.37，Z=0.67，P=0.50）；5篇文獻(xiàn)報(bào)道了切口感染（OR=0.98，95%CI：0.57～1.69，Z=0.07，P=0.94）。本次Meta分析顯示，兩種手術(shù)方式之間吻合口漏、腸梗阻、急性尿潴留、切口感染這4種常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.62，P＞0.05）。見(jiàn)圖11。

圖11 機(jī)器人組與腹腔鏡組直腸癌根治術(shù)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥亞組的Meta分析結(jié)果

11.發(fā)表偏倚評(píng)估

以術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為參考指標(biāo)，通過(guò)繪制漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚［14］。結(jié)果顯示：散點(diǎn)均在漏斗內(nèi)，提示本次Meta分析發(fā)表偏倚的風(fēng)險(xiǎn)較小。見(jiàn)圖12。

圖12 術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率漏斗圖

討 論

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是人工智能、遠(yuǎn)程操控與微創(chuàng)外科的結(jié)合，該系統(tǒng)通常由立體成像系統(tǒng)、床旁機(jī)械臂系統(tǒng)和醫(yī)生控制系統(tǒng)3個(gè)主要部分組成。醫(yī)生控制系統(tǒng)遠(yuǎn)離手術(shù)臺(tái)無(wú)菌區(qū)，為遠(yuǎn)程手術(shù)［15］提供了可能，且術(shù)者只需坐在醫(yī)生控制系統(tǒng)前就能完成手術(shù)大部分操作，避免長(zhǎng)時(shí)間站立［16-17］。

本Meta分析結(jié)果顯示，與LP組比，RP組的平均失血量減少20.92 mL、住院時(shí)間平均縮短0.85天、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率更低，但平均手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)36.74 min；而在淋巴結(jié)獲取數(shù)目、腫瘤距遠(yuǎn)端切緣距離、術(shù)后首次排氣時(shí)間、造口率、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率等方面兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，腫瘤的位置是影響手術(shù)方式、預(yù)防性造口等的重要因素，進(jìn)而影響近期療效，但本次納入的研究中僅個(gè)別文章對(duì)腫瘤的位置做出了描述，且描述的標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，不足以進(jìn)行深入討論。

術(shù)中失血量與中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率是評(píng)價(jià)手術(shù)方式優(yōu)劣的常用指標(biāo)，本研究中RP組術(shù)中失血量與中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率均低于LP 組，這與 Han 等［18］、Cui等［19］學(xué)者的Meta分析結(jié)果一致。可能與以下因素有關(guān)：（1）機(jī)器人系統(tǒng)可以為術(shù)者提供最高可達(dá)15倍放大、高清、立體的手術(shù)圖像，使解剖層面更為清晰；（2）機(jī)械臂尖端可旋轉(zhuǎn)520°，尤其適用于肥胖、骨盆狹小、直腸腫瘤位置低的患者，術(shù)中操作更加靈活、精細(xì)［20］；（3）機(jī)器人系統(tǒng)可對(duì)人工手持鏡頭產(chǎn)生的不自主震顫有較好的濾過(guò)效果，增加了手術(shù)操作過(guò)程中的穩(wěn)定性。

本研究還表明，RP組平均手術(shù)時(shí)間較LP組長(zhǎng)，但異質(zhì)性很高（I2=89%），該結(jié)論與其他Meta結(jié)果一致［18-19，21-23］。可能與以下因素相關(guān)：（1）機(jī)器人系統(tǒng)更為復(fù)雜，術(shù)前組裝裝備和術(shù)中更換器械需消耗更多的時(shí)間；（2）RP開(kāi)展較LP晚10年余，機(jī)器人裝備尚未普及且使用頻率明顯低于腹腔鏡，加之存在機(jī)器人學(xué)習(xí)曲線(xiàn)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足；（3）研究之間未明確說(shuō)明手術(shù)時(shí)間是否包括術(shù)前安裝設(shè)備時(shí)間。通過(guò)仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)我們發(fā)現(xiàn)，在2017年發(fā)表的文獻(xiàn)中手術(shù)時(shí)間平均延長(zhǎng)57 min［22］，到了2018年為44.8 min［21］，而在我們的研究中時(shí)間延長(zhǎng)了36.74 min，說(shuō)明隨著機(jī)器人系統(tǒng)的普及，手術(shù)例數(shù)的增加，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)成熟，RP組手術(shù)時(shí)間會(huì)逐步縮短，甚至與LP組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［24］。

腫瘤病理學(xué)結(jié)果是評(píng)價(jià)直腸癌手術(shù)是否成功的關(guān)鍵指標(biāo)［25］之一。本Meta分析結(jié)果表明，RP組淋巴結(jié)獲取數(shù)目、腫瘤距遠(yuǎn)端切緣距離與LP組相當(dāng)，這與之前的Meta分析結(jié)果［21-23］一致，因此可以初步認(rèn)為RP可以達(dá)到與LP手術(shù)相同的病理治療效果。本次研究中9篇均報(bào)道了兩組患者的術(shù)后總并發(fā)癥情況，其中RP組并發(fā)癥208例（26.46%），LP組并發(fā)癥182例（24.56%），差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Han等［18］、Ohtani等［21］學(xué)者的Meta分析結(jié)果基本相同，說(shuō)明RP不能明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率，可能由于手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，機(jī)械臂操作過(guò)程中缺乏力反饋，術(shù)者不能準(zhǔn)確判斷組織的質(zhì)地、活動(dòng)度以及彈性，RP組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率反而較LP組略高。

綜上所述，我們認(rèn)為RP組在術(shù)中失血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、平均住院時(shí)間等方面較LP組有優(yōu)勢(shì)，但在淋巴結(jié)獲取數(shù)目、腫瘤距遠(yuǎn)端切緣距離、術(shù)后首次排氣時(shí)間、造口率、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率等方面二者差距不大。但RP組遠(yuǎn)期預(yù)后尚缺乏足夠證據(jù)支持，未來(lái)需進(jìn)行多中心、大樣本的隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)來(lái)論證。