低位直腸癌保肛術后康復影響因素的研究進展

馬晶晶 朱曉萍

作者單位：200072 上海，同濟大學附屬第十人民醫院胃腸外科1，護理部2

結直腸癌是世界范圍內較常見的惡性腫瘤之一，其發病率位居全球第三位，死亡率位居第二位，且呈逐年上升趨勢［1］，在結直腸癌中直腸癌占比約65%，其中以中低位直腸癌占比最多［2］。最近美國癌癥協會發布的數據顯示［3］，Ⅰ期結直腸癌的5年相對生存率為90%，Ⅳ期結直腸癌5年相對生存率僅為14%。《Lancet》的研究數據［4］表明我國結直腸癌病例人均直接醫療費用已達約6.7萬元，在城市人群六大癌癥費用中居于首位，同時非醫療費用也相當可觀，給社會帶來了嚴重的疾病和經濟負擔。隨著現代生物醫學模式和直腸癌診療理念的轉變，低位直腸癌保肛治療既能保證腫瘤學的最佳效果，又能保障患者得到好的生活質量［5］，但任何手術都會給機體帶來損傷，術后患者會發生排氣排便時間延長、疼痛、營養狀態不良、活動度受限、吻合口漏，以及具有特異性的低位前切除綜合征［6］（low anterior resection syndrome，LARS）等，影響手術的療效，減慢患者術后康復的進程。因此本文重點對影響低位直腸癌保肛術后康復的因素進行綜述，為患者術后康復提供一定的指導。

一、手術方式

目前對于低位直腸癌的治療方式主要包括手術、化療、放療、靶向治療、免疫治療等，其中以手術治療為首選方式。低位直腸癌保肛術式主要有低位直腸前切除術（low anterior resection，LAR）、經肛門全直腸系膜切除術（TaTME）、經內外括約肌間入路的切除術（ISR）、以及腸肛管吻合術等手術方式，另外，江波等將經自然腔道取標本手術（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）與改良Bacon's術相結合［7］。保肛一直是結直腸外科領域的難點，包括術中如何保護好患者腹盆腔植物神經，減低術后泌尿、性功能以及排便障礙，如何不影響患者腫瘤切除效果的同時提高保肛率等問題。同濟大學附屬第十人民醫院胃腸外科開始了一種新的手術系統［8］——經肛直腸腫瘤微創手術系統（Liu's transanal microsurgery，L's TAM），它是通過劉氏螺紋擴肛器（Liu's anal dilator，L's AD）解決手術視野的難題，以致于能夠在直視下完成病灶的精準切除和腸管斷端的精確吻合，并提出了“精準功能保肛NOSES術 ”（precision functional sphincter preserving surgery-NOSES，PPS-NOSES）。PPS-NOSES在保證腫瘤根治的同時，最大程度保護了正常腸管，由于兼備了NOSES的微創優勢，進一步減少了手術創傷，提高了患者的保肛率和術后肛門功能。由于技術及設備的革新，以腹腔鏡及機器人等輔助方式［9］為主要代表的微創治療已得到臨床公認。研究證明［10］在低位直腸癌保肛手術中使用腹腔鏡技術，不僅能夠減少手術創傷和術中出血，還能借助腔鏡自身放大以及三維立體優化視野的功能，更好地避免盆腔神經受損，加快術后腸道功能恢復。術前新輔助放化療的應用，成為目前晚期直腸癌手術治療的重要組成部分，提高了手術的效果，得到了廣大醫生和患者的認可［11］。研究顯示新輔助放化療在一定程度上可以實現減瘤降期，以及病理完全緩解，增加了低位直腸癌患者的保肛率，降低局部復發率［12］。

二、術后疼痛

隨著現代醫學的發展，疼痛已成為血壓、體溫、脈搏、呼吸后的第五生命體征［13］。術后疼痛多數表現在麻醉復蘇后至術后48小時，疼痛程度逐漸加重。疼痛是患者術后的主要應激源，對患者疾病的預后有著重要的影響。加速康復外科［14］提出術后疼痛會影響患者的情緒、早期活動、腸道功能等，可導致各種并發癥的發生，對患者的早期康復十分不利。術前采用預防性鎮痛理念，具體包括神經阻滯、椎管內鎮痛、鎮靜鎮痛、局部浸潤麻醉、皮下或肌注方法給藥，從而減少術后早期鎮痛藥物劑量，術中建議使用半衰期較短的麻醉藥，如丙泊酚聯合芬太尼、瑞芬太尼進行麻醉誘導，七氟醚或地氟醚用于維持麻醉，而短效肌肉松弛劑用于維持深層肌肉放松［15］。術后疼痛管理采用多模式鎮痛（muhimodal analgesia，MMA）方式［16］，它是指應用多種不同作用方式的鎮痛藥品，制定不同的鎮痛方案，包括非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、局部麻醉藥切口浸潤或靜脈注射利多卡因、腹橫肌平面阻滯、靜脈患者自控鎮痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）以及硬膜外鎮痛的多模式鎮痛。PCIA是目前術后鎮痛常用的方法，患者可通過自控按壓給藥實現按需鎮痛［17］。腹腔鏡直腸癌手術后的多種模式鎮痛應以靜脈或口服非甾體抗炎藥為基礎，術后使用利多卡因皮貼或切口單次注射局部麻醉藥進行鎮痛，此種模式可以有效緩解患者術后的疼痛，有利于機體功能的恢復，縮短住院時間。術后疼痛評估方法包括視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS），數字等級評定量表（numeric rating scales，NRS）、語言等級評定量表（verbal rating scales，VRS）和Wong-Baker面部表情量表等方式進行術后疼痛強度評估。臨床上患者的疼痛程度主要是由護理人員來評估的，疼痛分值的準確性直接影響鎮痛方案的有效性。從另一方面來說，疼痛是患者的主觀感受，它受多種因素包括生理、心理、文化等的影響。文獻研究［18-19］表明除藥物鎮痛以外，護理人員運用心理暗示、注意力轉移、音樂療法、物理鎮痛等方式減輕患者圍術期疼痛也有一定的效果。做好低位直腸癌保肛患者術后疼痛的管理對早期恢復有著重要意義。

三、早期運動鍛煉

低位直腸癌保肛患者術后長期臥床會導致各類并發癥的發生，包括骨骼肌喪失、肺不張、胰島素抵抗、血栓栓塞性疾病等，而早期運動可以促進血液循環和組織細胞的代謝，加快恢復呼吸系統的正常功能，降低并發癥的發生，是促進直腸癌患者術后康復的重要手段。研究顯示［20］將結直腸癌手術的患者隨機分為有早期運動組（包括核心鍛煉、伸展鍛煉和阻力鍛煉）和接受常規護理組，結果顯示早期運動組與常規護理組在住院時間、術后首次肛門排氣時間方面有明顯差異。目前早期運動的方式［21］主要有呼吸運動、上肢功能鍛煉、下肢功能鍛煉、腹部按摩、下床活動等，而影響術后活動的因素主要有術后疲勞、術前身體狀態、導管數量、心理因素、直立不耐受等。護理人員在早期運動干預方面扮演著重要的角色，而臨床上患者未意識到早期下床運動的重要性和必要性，因此護理人員應充分加強知識宣教及觀察監督，做好患者術后的運動管理，提高主觀能動性，積極參與早期運動。另外，做好患者活動能力的評估并制定相應的活動計劃是保證安全活動的前提，但目前針對早期運動的時機、方式、強度等沒有明確的標準，需要醫療、護理、康復等多學科聯合制定科學合理的運動計劃。

四、營養支持

直腸癌屬于一種影響營養攝取的疾病，從而對人體正常的新陳代謝系統造成影響，ERAS圍術期營養支持專家共識［22］指出營養不良是導致患者預后不良的獨立危險因素，充足的營養可以維持機體各個器官的正常運行，提高機體抵抗力，促進身體恢復。多項隨機研究［23］顯示早期（24小時內）腸內營養可加快胃腸道蠕動、降低術后并發癥的發生率，促進術后早期康復，因此推薦直腸癌術后患者早期進食，但是臨床醫師必須認識到嘔吐的風險增加，應做好嘔吐的預防措施。目前臨床對于營養風險篩查的量表有很多，如NRS2002、PG-SGA等，研究表明［24］存在營養風險的患者術后首次排氣時間、住院時間均明顯長于無營養風險的患者，并發癥發生率方面更高，從而證實了營養風險篩查的重要性。臨床上有大部分營養風險篩查工作是由護理人員來做的，因此加強護士、營養師和醫生的密切配合，采取有效的措施進行營養干預，有利于患者術后的早期康復。

五、低位前切除綜合征（LARS）

LARS為直腸癌患者行LAR術后，出現腸道功能障礙，如大便排空障礙、大便急迫、大便失禁、大便性狀改變、大便遺漏、反復排便、排便后疼痛、里急后重以及其他難以預測的腸功能改變，LARS嚴重影響了患者術后康復的進程［25］。LARS評分［26］為直腸癌LAR術后腸功能障礙的評分量表，共包含5個條目，即排氣失禁、排便失禁、每日排便次數、里急后重感和排便急迫感。5個條目總分為42分，0～20分為無LARS，21～29分為輕度LARS，30～42分為重度LARS。LARS評分可用于對直腸癌術后患者進行初步篩查，以便早期對出現LARS的患者進行診斷和治療。目前研究［27］顯示針對LARS的干預措施主要包括：藥物治療、盆底康復、肛門灌洗、中醫護理、手術等方面。對于僅患有腹瀉的輕度LARS患者，可以使用抗腹瀉藥物，如洛哌丁胺，該藥物已在腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）患者的隨機試驗中進行了評估，可以顯著減少大便次數，并改善低位直腸前切除術患者的肛門括約肌功能［28］。盆底康復包括生物反饋、盆底肌訓練、電刺激和直腸氣囊訓練等。生物反饋訓練［29］在一定程度促進神經功能康復，而盆底肌訓練是通過患者主動收縮肛門括約肌從而改善患者腸道癥狀。基于加速康復外科理念，劉偉峰等［30］提出目前針對性地術后早期排便功能訓練，包括提肛運動、縮肛運動、排便翻身訓練等，有利于此類患者早期康復。如果LARS癥狀持續超過1年，應考慮骶神經電刺激（sacral nerve stimulation，SNS），它通過骨盆傳入神經和中樞神經機制降低餐后大便急迫感，增強排便能力，從而改善患者的生活質量和肛門直腸功能。Eftaiha等［31］的研究中顯示，中位隨訪19.5個月時，大便失禁評分和LARS評分顯著改善。其他新開發的神經刺激技術，包括脛后神經刺激（posterior tibial nerve stimulation，PTNS）和電針刺激仍在研究中，用于治療LARS的大便失禁癥狀，通過踝部脛神經間接電壓刺激，可以調節骶神經功能，并且比SNS侵入性更小且費用低［32］。肛門灌洗（transanal irrigation，TAI）［33］既可以清潔腸道又能刺激腸道蠕動，控制排便時間，降低排便失禁的風險，是一種緩解低位前切除綜合征廉價而有效的治療方法，它包括低容量和高容量經肛門灌洗。Rosen等［34］最近的一項隨機對照試驗中，比較了接受超低位直腸切除術患者的TAI和支持療法的效果，他們發現接受TAI的患者每天和每晚最大排便次數減少，1個月和3個月后LARS評分更低。中醫護理包括足底反射區按摩、中醫辨證熏洗等［35-36］，有研究顯示可改善患者排便功能，但目前還需進一步探索。如果對上述治療方式無效，手術和永久性結腸造口術可作為最后治療手段，但前提必須在排除吻合口狹窄或腫瘤局部復發后進行。

六、吻合口漏

隨著手術技術的改進，吻合器等手術器械的應用，許多低位直腸癌甚至超低位直腸癌保肛都成為可能，明顯提高患者生存質量的背后，術后吻合口漏的發生率也隨之升高，吻合口漏的發生不僅影響患者的傷口愈合，延長住院時間，同時增加經濟費用，若處理不當，還可危及生命。國內外文獻研究顯示吻合口漏的發生與多種因素有關［37］，包括男性、高齡、肥胖（BMI＞25 kg/m2）、糖尿病、長期營養不良、腸道準備不充分、吻合口距肛緣距離等。目前臨床預防吻合口漏的方法主要有術中肛管置入和預防性造口［38-39］，大多數研究方法都認為對吻合口漏的發生有積極的預防作用，但在研究工作中仍存在許多不足，如研究納入的標準不一致，導致研究結果存在偏倚等。臨床上一旦發生吻合口漏，普遍采用禁食、營養支持、糾正水電解質失衡、合理應用抗生素及生長抑素、腹腔沖洗引流等非手術治療方法，必要時行結腸造口術。

七、小結

對于低位直腸癌保肛的患者，影響術后康復的主要因素包括：手術方式、術后疼痛、早期運動、營養支持、低位前切除綜合征、吻合口漏等，本文就相關方面進行整合，臨床醫護人員應該密切關注相關因素，幫助患者早日康復，提高經濟效益和社會效益。