伴癲癇發作的兒童甲亢誤診分析1例

陳 隴，譚 雙

（1.清水河縣中蒙醫院中醫科，內蒙古 清水河 011600；2.北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院針灸科，北京 100035）

兒童甲亢最常見的原因是Graves 病，是自身抗體與促甲狀腺激素受體結合，刺激甲狀腺生長和甲狀腺激素過度生成，臨床表現包括彌漫性甲狀腺腫及甲亢引起的癥狀和體征，兒童甲亢往往影響生長發育，臨床不常見，流行病學研究數據有限。據報道[1]，甲亢在兒童中發病率約為0.02%（1/5000），兒童甲亢占甲亢患者總數的1%～5%，其發病率存在明顯地區差異[2]，臨床癥狀不典型，復雜多樣，易誤診[3，4]。本文回顧性分析內蒙古自治區1例兒童甲亢誤診病例，旨在為兒童甲亢診斷提供借鑒依據。

1 臨床資料

患兒，男，6 歲，以“多動、急躁易怒、入睡困難5個月”于2019 年3 月15 日就診于內蒙古自治區呼和浩特市清水河縣中蒙醫院。否認既往腦炎及腦外傷史。查體：雙肺無異常，心率100 次/min，律齊，心音有力，神經系統無陽性體征。初步考慮為多動癥，未予藥物治療，密切觀察，病情一直未見好轉。5 個月后患兒因“12 h 內抽搐2 次”于2019 年8 月21日收治入內蒙古自治區人民醫院，患兒表現為12 h前突發意識喪失，呼之不應，雙眼凝視，牙關緊閉，頸部后仰，四肢無僵直抖動，無口吐白沫，無二便失禁，持續約10 s 后自行緩解，10 h 后再次出現抽搐，表現同前，持續約20 min 后自行緩解，無發熱，無咳嗽，無嘔吐，無頭痛頭暈，精神飲食欠佳，二便如常。患兒為足月順產第2 胎，母親妊娠期正常，發育正常。否認家族史。體檢發現患兒甲狀腺腫大，雙眼輕度突出。完善視頻腦電圖檢測：雙側Rolandic 區棘波、棘慢波發放，睡眠期著。甲狀腺彩超示：甲狀腺增大伴不均質改變血供豐富，雙側頜下淋巴結輕大。甲狀腺功能檢測：總三碘甲狀腺原氨酸（T3）3.05 ng/ml，游離甲狀腺原氨酸（FT3）8.61 pg/ml，甲狀腺素（T4）20.20 μg/dl，游離甲狀腺素（FT4）3.07 ng/dl，促甲狀腺激素（TSH）0.006 μIU/ml，TSH 受體抗體10.30 IU/L，抗甲狀腺球蛋白抗體＞500 IU/ml，甲狀腺過氧化物酶抗體＞1300 IU/ml，支持甲亢的診斷。后于2019 年9 月1 日轉至內蒙古自治區呼和浩特市清水河縣中蒙醫院，予甲巰咪唑片5 mg，2 次/d 口服，同時給予其無痛撳針及耳穴壓豆治療。期間定期復查甲功，根據病情逐漸緩慢將甲巰咪唑片減量，同時定期復查血常規及肝功能，未見明顯肝功能損傷，未見白細胞減低等藥物不良反應。經治療1 年后，患兒病情逐漸好轉。隨訪1 年無復發。患兒誤診時間5 個月。

2 討論

兒童甲亢的臨床表現包括甲亢引起的身高增長和骨骺成熟輕度加速、體重減輕或體重不增加、眼瞼回縮過度導致上瞼脫落和凝視、心動過速和心輸出量增加、胃腸運動增加、近端肌無力、震顫、反射亢進、睡眠障礙、注意力分散、不明原因的學業表現差以及情緒不穩。由于兒童甲亢的臨床表現復雜多樣，不易分辨，故臨床中極易誤診。

兒童甲亢多為慢性起病，從發病到診斷的時間一般是6 個月左右。患兒早期若表現為記憶力下降以及情緒異常，如易激惹、興奮和易哭鬧等，常不被家長重視，誤以為是小兒多動癥，待出現甲狀腺腫大或雙眼突出時才來就診。若患兒不以心率增快、甲狀腺腫大或突眼為首發癥狀，而以其他系統，如消化系統、神經系統癥狀為首發，絕大部分接診醫師會忽視頸部檢查，而容易漏診、誤診。賀美玲等[5]曾報道1例兒童甲亢誤診為胃腸炎、心肌炎、周期性低鉀性麻痹，即是由于對不典型表現的甲亢缺乏足夠的認識，缺少診斷經驗，從而容易漏診、誤診。

另外，許多甲亢兒童的臨床特點與成人類似[6，7]，這種表現的發生通常是隱匿性的，并且可能在診斷前數月或數年就已存在變化。與成人甲亢的較大區別主要有兩點，一是兒童往往心境不穩，行為異常較顯著[8]，二是其對生長和青春期發育有獨特的影響。兒童甲狀腺功能減退患者骨齡比實際年齡落后，兒童甲亢則可引起骨量減少及骨質疏松。Shylaja S 等[9]認為甲亢患兒骨齡提前、生長加速。祝婕等[4]報道1例13 歲甲亢兒童初潮后身高增加18 cm，則考慮為骨骺閉合延遲所致。

本文所報道患兒的誤診原因有以下幾點：①對此病的認識不足，警惕性不高；②甲亢患兒多伴有交感神經興奮表現，如怕熱，大便次數多等改變，本患兒有此類癥狀，但問診未全面采集患兒病史；③體格檢查未及早檢出甲狀腺腫大及突眼；④兒童甲亢臨床癥狀不典型，該患兒突出表現為神經系統功能紊亂，甲狀腺激素作用于神經系統，可引起神經系統興奮或抑制癥狀。因此，應提高對本病的認識，對不明原因的多動、煩躁、失眠、慢性腹瀉等患兒，應仔細問診并進行全面細致的查體，同時應提高對不典型癥狀進行綜合判斷分析的能力。對可疑病例應測定血清促甲狀腺素、游離甲狀腺素和三碘甲腺原氨酸的水平，并及時行甲狀腺彩超及甲狀腺功能檢查。

綜上所述，由于甲狀腺激素可引起全身多個系統的功能改變，因此兒童甲亢的臨床癥狀多種多樣，當某一個系統的臨床癥狀很突出時，較容易誤導醫師的診斷思路，應加強對該病的認識，以免漏診和誤診。