PICC置管后機械性靜脈炎預防與護理進展

劉津京

（北京中醫藥大學東方醫院周圍血管科，北京，100078）

經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）是經上肢的貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，導管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管［1］。PICC技術最早由德國醫生Forssmann［2］于1929年應用，20世紀90年代開始引入國內［3］。PICC管為患者提供了一條無痛、安全、有效的靜脈通路，但由于異物的排斥以及有創操作，使得PICC在應用中也易發生如靜脈炎、穿刺點滲血滲液、靜脈血栓形成、導管感染、導管堵塞、導管脫出或外移、局部皮疹、導管破裂或斷裂等并發癥［4］。

PICC置管術后機械性靜脈炎是PICC術后常見并發癥，置管后的發生率高達15%，是由于各種原因刺激損傷靜脈壁而出現的炎性反應，屬于急性無菌性炎癥，好發于穿刺點上方8～10 cm，常于術后2～3 d內發生［5］。靜脈炎評定標準：采用美國靜脈輸液護理學會（INS）靜脈炎分級診斷標準［6］評定，該標準共分為5級。0級：沒有癥狀；1級：輸液部位發紅伴有或不伴有疼痛；2級：輸液部位疼痛伴有發紅和（或）水腫；3級：輸液部位疼痛伴有發紅和（或）水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀靜脈。4級：輸液部位疼痛伴有發紅和（或）水腫，條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物長＞2.5 cm，有膿液流出。機械性靜脈炎的發生給患者帶來痛苦，影響治療，增加護士工作量。

INS指出，如果置管后發生機械性靜脈炎，可采用固定導管、熱敷和患肢抬高等方法，并持續密切觀察24～48 h；如果癥狀持續時間超過48 h，可考慮移除導管；當移除導管后，應對穿刺部位繼續密切觀察48 h，以防止或減少輸液后的靜脈炎發生［7］；同時，應該使用標準化的靜脈炎量表進行監測［8］。針對機械性靜脈炎的相關危險因素積極進行預防性護理干預，能有效降低靜脈炎的發生。

1 機械性靜脈炎的相關危險因素

1.1 個體因素

研究［9］顯示：在進行相同的健康知識宣教的前提下，農民患者因其學歷普遍較低，溝通理解能力不夠，對導管的維護意識不強，帶管期間仍習慣于體力勞動，更容易導致靜脈炎的發生；隨著患者年齡的增大，血管彈性下降，血管壁通透性增加，靜脈炎發生的概率增加；過敏體質患者容易出現對導管材料或敷料過敏而引發靜脈炎；患者在置管過程中情緒緊張會導致血管收縮，增加導管與血管壁的摩擦概率，亦容易導致靜脈炎的發生。

1.2 穿刺者技術

穿刺者技術不熟練，反復穿刺使血管鞘對靜脈壁造成反復多次刺激；穿刺時動作粗暴，送管速度過快；導管通過靜脈狹窄處或成角處，血管解剖變異或血管痙攣時出現送管困難，若進行強行或反復送管可引起血管內膜受損，靜脈瓣損傷，血管內皮細胞破裂，釋放組胺、緩激肽等炎性介質，使血管通透性增加，炎性細胞聚集，局部形成水腫，導致機械性靜脈炎發生［10］。

1.3 導管血管占比因素

留置PICC管操作前，利用可視儀器，對穿刺血管進行評估，美國INS輸液治療時間標準指出對于成年人，建議選擇導管/靜脈比例等于和小于45%的靜脈位置。研究［11］表明，置管靜脈/導管直徑值越小，血栓發生率越高，建議使用可視化工具評估靜脈直徑，根據靜脈直徑選擇適當型號的導管置管，增加置管靜脈/導管直徑比例，前瞻性預防血栓的發生。

2 預防護理干預

2.1 規范護理操作

遵循規范操作能有效減低PICC置管這機械性靜脈炎發生率［12-13］。規范操作包括：置管操作前，進行全面的血管評估，選擇合適導管型號，選擇置管血管粗直，靜脈瓣少［13］；置管操作中，護士置管動作輕柔，技術熟練，不可粗暴置管，觀察患者反應，及時給予處理。置管時，如果患者出現血管痙攣情況，護士需暫停置管，待癥狀緩解后再行穿刺［14］；置管操作后，注意觀察患者穿刺處情況，及時記錄，如有不適及時處理。根據患者個體素質修養、知識水平給予患者健康宣教，做好導管維護宣教。規范、熟練PICC置入操作技術，規范PICC維護操作技術，可以降低械性靜脈炎的發生率。

2.2 導管預處理的應用

PICC導管的預處理與靜脈炎的發生率密切相關。研究［15］表明，采用地塞米松預處理可以顯著降低行PICC置管的新生兒或兒童患者靜脈炎的發生率，同時可減輕靜脈炎的嚴重程度并縮短發病時間。在成年人PICC置管的腫瘤患者中，雖然應用地塞米松預處理導管不能顯著降低靜脈炎的發生率，但依然能延緩靜脈炎的發病時間［16］。崔鈺等［17］采用網狀Meta分析，將11種導管預處理溶液與生理鹽水相比，發現慶大霉素+地塞米松混合液、肝素鈉+地塞米松混合液、地塞米松溶液和肝素鈉溶液預防靜脈炎的效果優于其他預處理溶液。管路預處理在臨床應用廣泛，使用的藥品以激素為多，易掩蓋患者的過敏癥狀，造成延誤，應增加對患者的觀察次數。

2.3 水膠體敷料的應用

水膠體敷料主要成分是羧甲基纖維素鈉顆粒，能促進細胞中膠原蛋白的合成，加速微血管的增生，加速炎癥的消散，是一種預防PICC置管所引起的機械性靜脈炎的有效方法，可以廣泛用于各種疾病患者，包括老年患者、腫瘤患者、新生兒等人群［18-20］。在水膠體敷料干預下，PICC置管后7天內發生機械性靜脈炎的幾率為2.667%。相比較相關報道關于PICC置管所致機械性靜脈炎的發生率，證實應用水膠體干預能有效預防PICC置管所致機械性靜脈炎［21-22］。水膠體貼膜過程中，受臨床貼膜種類、患者個體差異等會引起皮膚過敏，應多加注意。

2.4 藥物外敷的應用

硫酸鎂是臨床應用較早的預防和治療靜脈炎的藥物，因其價格低廉，取材、使用方便，在臨床廣泛應用。研究表明硫酸鎂多是采用濕敷或濕熱敷，硫酸鎂的濃度多采用33%或50%，其靜脈炎的發生率都明顯降低［23-25］。喜遼妥是臨床上常用的預防機械性損傷的常用藥物。喜遼妥的主要成分是多磺酸基黏多糖，具有抗炎、促進水腫和血腫吸收，抑制血栓形成和生長、促進局部血液循環、刺激受損組織再生的功能。喜遼妥能迅速透過皮膚吸收，緩解疼痛和壓迫感，從而有效降低機械性靜脈炎的發生［26］。研究［27-29］表明，喜遼妥藥效溫和，無刺激，吸收快，且耐受性好，不僅適用成年病人對新生兒、早產兒、小兒也可應用，且效果良好。

2.5 物理治療的應用

2.5.1 紅外線照射：紅外線照射可以對照射局部形成溫熱刺激，促使毛細血管擴張，改善微循環，促進靜脈內膜組織新陳代謝，從而達到活血化瘀、消炎止痛的目的。用紅外線照射使PICC所致機械性靜脈炎的發生率降為1.3%［30］。紅外線照射可形成局部溫熱刺激，可能發生皮膚的燙傷，操作要注意安全。

2.5.2 微波照射：微波具有較好的穿透性，可有效地改善局部血液循環和局部組織的氧供應，并有效去除炎癥部位的有害產物和毒性成分，消除炎性水腫，有效促進局部壞死物質和代謝產物的吸收，糾正局部病灶的酸堿紊亂，從而起到抑菌消炎、軟堅散結的作用，達到治療靜脈炎的目的［31］。微波照射可控性較好，不受環境的影響，無需直接接觸熱源，并操作簡單，易于觀察，可有效降低置管后機械性靜脈炎的發生率［32］。

2.5.3 紫外線照射治療：短波紫外線治療是應用短波紫外線治療儀產生小劑量紫外線進行局部照射，其具有消炎、鎮痛、促進組織修復、加快愈合的作用［33］。紫外線照射治療時，紫外線治療儀不要緊貼于皮膚，高度以5 cm為宜，充分暴露腫脹范圍。注意用治療巾覆蓋周圍正常皮膚，暴露照射中心，以免造成照射時周圍皮膚的灼傷。臨床應用紫外線照射可以降低PICC置管后機械性靜脈炎的發生率［33-34］。紫外線照射具有不足之處，依賴機器，易造成眼睛、皮膚、黏膜損傷，需嚴格把握使用時間。

2.5.4 濕熱敷：濕熱敷具有較強的穿透力，尤其對深部組織的透熱效果較好，具有擴張血管、促進局部血液循環的作用，極大的減輕了導管對血管造成的刺激。濕熱敷有效的降低了痛覺神經的興奮性，減輕了患者的疼痛感，讓患者感到更多的舒適感。研究［35］結果顯示，該方法可降低機械性靜脈炎的發生率。濕熱敷臨床應用，方法雖然簡單、經濟，但溫度、時間不好控制，亦造成皮膚負擔。

2.6 中藥、中醫技術的應用

中醫學無機械性靜脈炎病名，根據機械性靜脈炎的臨床表現相當于中醫學“惡脈”“脈痹”范疇。PICC置管后脈絡受損，以致氣血瘀滯，脈絡滯塞不通；再者行PICC置管的患者多為氣血虛弱、久臥之人，氣為血之帥，氣虛則血行緩慢；久臥久坐亦氣血運行不暢，瘀血阻于絡道，脈絡阻塞不通，營血回流不暢，津液輸布受阻，而致局部腫脹；瘀血內蘊、瘀久化熱，故局部發熱；脈絡損傷、血液外溢或血熱內蘊均可致局部發紅。另一方面，PICC置管后脈絡受損，可導致熱毒之邪入侵［35-36］。根據其病因病機，確立了活血化瘀、清熱解毒、消腫止痛的治療原則。因此在預防PICC置管后機械性靜脈炎的應用中，均選擇具有消熱解毒、防腐生肌、涼血活血的藥物，或輔以辛散走竄之品，已達到行氣活血，消腫散結之功效。研究［36-39］表明，應用具有以上功效的中藥進行穴位貼敷、外敷，可以降低PICC置管后機械性靜脈炎的發生率。除了應用中藥預防PICC置管后機械性靜脈炎的發生，臨床還應用傳統中醫技術預防該癥的發生，推拿手法之一的指摩法對神經系統有鎮靜止痛效果，具有松解肌肉痙攣、促進血液循環，以達到使炎癥消散的作用。指摩后局部組織器官可釋放生物活性物質.由此來改善血液循環，使炎性致痛物質消除，來達到鎮痛的效果［40］。艾灸治療的主要機制為刺激皮膚組織加快代謝速度，促進毛細血管擴張，加快局部血液循環，起到行氣通絡的效果，促使滲出物吸收，提升血腫消散的速度［41］。中醫技術的應用可以有效的減低PICC置管后機械性靜脈炎的發生［40-41］。中醫中藥的應用因人而異，外用中藥易致皮膚過敏，操作需要專業護士協助，中藥外用易污損床單位，如有皮膚破損易造成感染。

3 小結

PICC置管操作簡單，使用時間較長，可以安全地輸注藥物，為患者開辟了一條可長期安全使用的輸液路徑，同時也有效減輕了患者重復穿刺置管帶來的疼痛感及其經濟負擔，在國內外得到了廣泛的推廣和應用［42-43］。

預防PICC置管相關并發癥符合傳統中醫未病先防，治病防變的理念。規范護理操作，是降低機械性靜脈炎發生的基礎；其次，導管預處理的應用、水膠體敷料的應用、藥物外敷的應用、物理治療的應用、中藥、中醫技術的應用，這些措施在預防機械性靜脈炎中都有一定作用。預防干預措施，會受到各種因素的影響，建議臨床可以聯合使用，如外用藥物聯合應用［29］、中藥與物理方法聯合應用［36］等都可以有效預防機械性靜脈炎的發生。

開放評審

專欄主編點評：該篇論文作者通過闡述PICC置管后出現機械性靜脈炎的危險因素，運用中西結合治療方法，取長補短，發揮優點，從而降低發生機械性靜脈炎的發生率，提出預防重于治療，中醫未病先防，治病防變的理念。全文結構合理，總結全面，邏輯思路清晰，觀點表達準確，語言流暢具有一定臨床參考意義。