中醫(yī)護理技術(shù)在動靜脈內(nèi)瘺血栓防護中應(yīng)用的研究進展

李秀麗，鄧建華，鄂海燕，唐 玲

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京，100078）

血液透析是治療腎衰竭較常用且有效的臨床方法。動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的長期血管通路，是血液透析患者的“生命線”［1-2］，具有長期通暢率高、感染率低、流量好、使用方便等優(yōu)點。動靜脈內(nèi)瘺血栓形成導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞的年發(fā)生率為2.4%～19.6%［3-4］，是患者內(nèi)瘺功能喪失的最主要原因［5］，可嚴重影響患者透析的療效，且給患者帶來巨大的精神痛苦和經(jīng)濟損失［6-7］。因此預(yù)防動靜脈內(nèi)瘺血栓對于透析患者意義重大。常規(guī)的預(yù)防動靜脈內(nèi)瘺血栓的措施包括：提高護士的穿刺成功率、避免包扎過緊和壓迫時間過長、避免超濾過度、加強健康宣教等［8］。隨著我國中醫(yī)藥事業(yè)的不斷發(fā)展，中醫(yī)護理技術(shù)因其“簡、便、廉、驗”的總體特色，在動靜脈內(nèi)瘺護理中得到了廣泛的研究和應(yīng)用，并取得了不少成果。但目前關(guān)于動靜脈內(nèi)瘺血栓的研究多集中于個案護理，缺少集中的總結(jié)，現(xiàn)將中醫(yī)護理技術(shù)在血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血栓防護中的應(yīng)用進行綜述，以為更好的護理血液透析患者提供依據(jù)。

1 動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的相關(guān)因素

1.1 疾病相關(guān)因素

1.1.1 患者病情的基本情況較差：患者若患有會引起血液運行緩慢、容易發(fā)生血小板聚集的高脂血癥、血液黏稠、高血糖水平、低血壓等基礎(chǔ)?。?-11］，發(fā)生血栓的隱患較大?；颊叩难“迦粲芯奂愿叩奶攸c，血管性血友病因子得到更多的釋放，脂蛋白異常，導(dǎo)致患者血栓形成，而在血栓形成時，會對內(nèi)瘺血流量的有效性產(chǎn)生影響，降低透析質(zhì)量［12］。繼往研究［11］表明糖尿病可導(dǎo)致全身血管內(nèi)皮損傷、血管內(nèi)膜增生，對血流動力學(xué)造成影響，最終導(dǎo)致內(nèi)瘺狹窄或栓塞。低血壓可致血液流至吻合口時流速過慢形成血栓，加之透析期間過度超濾造成患者血容量低，血液黏稠度升高，進一步加速血栓形成［13］。同時收縮壓越高脈壓差越大，導(dǎo)致血壓波動或不穩(wěn)定會造成血管內(nèi)皮細胞的損傷、激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)等體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)、增加炎性反應(yīng)，繼而增加血管通透性，易發(fā)生自體動靜脈內(nèi)瘺血栓［14］。

1.1.2 血管條件差：患者血管直徑小、內(nèi)皮功能損傷、凝血功能高、血管硬化、血管彈性差，導(dǎo)致血管運輸能力弱，血栓發(fā)生率高，可導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺失功［15］。

1.2 醫(yī)療護理因素

1.2.1 動靜脈內(nèi)瘺的評估不到位：穿刺時護士盡可能做到一次性穿刺成功，防止損傷內(nèi)瘺血管壁，對出血的患者應(yīng)及時處理［16］。護士在為患者進行動靜脈內(nèi)瘺穿刺前，應(yīng)充分評估動靜脈內(nèi)瘺的情況，如聽診音、觸診音、皮膚情況等，待評估無異常后進行操作。血液透析過程中，觀察血流量是否減少，是否達到有效血液透析血流量標準，如有異常應(yīng)及時通知醫(yī)生，詢問患者，結(jié)合實際情況進行處理，切記不可盲目穿刺［17］。

1.2.2 使用動靜脈內(nèi)瘺過早：動靜脈內(nèi)瘺的成熟期一般為2周，應(yīng)在2周后開始使用，有研究［18］顯示，過早使用動靜脈內(nèi)瘺進行透析，在操作的過程中很容易使患者的血管壁受損，影響患者的凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血小板血栓出現(xiàn)，縮短動靜脈內(nèi)瘺壽命。

1.2.3 護士操作因素：護士操作不當也是導(dǎo)致血栓形成的因素之一［19］，葉蔚蔚等［8］報道，穿刺失敗、包扎過緊、透析后壓迫止血時間>30 min、超濾和收縮壓降低是維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的獨立危險因子。穿刺技術(shù)不過硬，導(dǎo)致在同一部位反復(fù)穿刺會造成患者血管內(nèi)膜損傷；穿刺失敗或拔針后壓迫不當；透析后包扎過緊或時間過長均可導(dǎo)致血管腔狹窄、血栓形成、血管閉塞［20］，導(dǎo)致反復(fù)穿刺，增加血管內(nèi)膜損傷幾率，血栓形成和感染風(fēng)險較大。

1.2.4 血液透析患者的管理不到位：研究［21］顯示，專項健康宣教護理可輔助降低動靜脈內(nèi)瘺患者并發(fā)癥的發(fā)生情況。醫(yī)護人員對患者的健康宣教，能夠引起患者對動靜脈內(nèi)瘺的重視，可有效避免動靜脈內(nèi)瘺失功［22］。同時，醫(yī)護人員根據(jù)患者的身體狀況、動靜脈內(nèi)瘺的情況隨時調(diào)整透析方案及有策略的進行內(nèi)瘺穿刺，可有效的避免內(nèi)瘺血栓的形成。未定期評估、調(diào)整治療方案不及時，可導(dǎo)致患者鈣磷代謝甲狀旁腺功能紊亂（鈣磷乘積>40、甲狀旁腺素>300 pg/ml）、血液黏稠度增加（高脂血癥和血紅蛋白過高）、干體重設(shè)置過低發(fā)生透析中低血壓等情況，易引起動靜脈內(nèi)瘺血栓形成和閉塞［23-24］。

1.3 患者飲食習(xí)慣與自我護理依從性

1.3.1 患者飲食習(xí)慣不良：患者的高鈉、高鉀等食物的攝入會加重腎臟的負擔(dān)，從而引發(fā)高血壓、心率失常甚至導(dǎo)致死亡［25］；若因飲食不潔、生冷食物，導(dǎo)致腹瀉，透析大量超濾，血壓不穩(wěn)定，嚴重影響血管功能，導(dǎo)致血流緩慢，則可在血管內(nèi)形成血栓［9］。

1.3.2 自我護理依從性較差：術(shù)后的功能鍛煉、科學(xué)觀察內(nèi)瘺、學(xué)會識別異常情況以及日常皮膚清潔等都有利于動靜脈內(nèi)瘺功能的保護。李愛霞等［26］研究表明，家庭護理干預(yù)可有效降低血液透析患者的動靜脈內(nèi)瘺血栓形成率，提高患者的護理滿意度。但是仍有患者依從性較差，對于自身的疾病不夠了解，未掌握正確的維護方法，如瘺側(cè)肢體提重物、睡姿不正確、不能及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺的異?，F(xiàn)象等，均可誘發(fā)動靜脈內(nèi)瘺血栓［19］。

2 預(yù)防動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的常規(guī)護理措施

2.1 透析前加強動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的觀察

護士穿刺前，應(yīng)觀察動靜脈內(nèi)瘺外觀有無顏色改變或者腫脹；對動靜脈內(nèi)瘺進行聽診，正常的動靜脈內(nèi)瘺聽診時可聽見“隆隆”吹風(fēng)樣血管雜音；詢問患者動靜脈內(nèi)瘺處是否存在疼痛等不適感覺；對動靜脈內(nèi)瘺進行觸診，觸診動靜脈吻合口血管震顫是否減弱或消失［27］。待評估無異常后方可進行穿刺，切忌盲目穿刺，降低血栓發(fā)生風(fēng)險［19］。

2.2 提高護士穿刺成功率及規(guī)范化操作

且穿刺護士要對患者的可穿刺處進行穿刺規(guī)劃，提高穿刺成功率，避免反復(fù)穿刺。張艷勤等［28］研究顯示：采用鈍針扣眼穿刺法能減少血栓形成、動脈瘤、內(nèi)瘺狹窄/閉塞的發(fā)生率，與傳統(tǒng)區(qū)域穿刺法比較疼痛感低。完成透析后，護士指導(dǎo)患者正確的止血方法，結(jié)合實際血壓值、AVF對繃帶按壓時間予以合理控制，采取先緊后松原則，在按壓5～10 min后彈力繃帶適當放松，直至30～60 min無出血后方可將繃帶撤離，如仍存在出血應(yīng)持續(xù)按壓［29］。

2.3 透析后加強對患者的健康指導(dǎo)和管理

動靜脈內(nèi)瘺是透析患者的“生命線”，要加強患者及家屬的重視程度，按醫(yī)囑用藥，加強飲食護理、心理護理，根據(jù)宣教內(nèi)容進行功能鍛煉等常規(guī)家庭護理［30-31］。采用現(xiàn)代通訊手段對患者進行“云”護理，龍思宇等［32］研究表明，患者透析間期使用微信進行云管理，取得了較好的效果，患者在微信平臺的指導(dǎo)和監(jiān)督下，積極參與自我管理，提高自身對動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識的認知，動靜脈內(nèi)瘺的護理能力、功能鍛煉的依從性等都有顯著提高，患者動靜脈內(nèi)瘺血栓發(fā)生率降低，自我管理能力和依從性顯著提高。

3 中醫(yī)藥護理技術(shù)在預(yù)防動靜脈內(nèi)瘺血栓中的應(yīng)用

3.1 手法按摩

魯華等［33］在動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后采用在內(nèi)瘺靜脈段近心端依次采用揉法、捏法、叩法、推法4種按摩手法進行按摩，每種手法按摩20～30 s，每個手法間隔30 s，可有效預(yù)防動靜脈內(nèi)瘺血栓的形成。郭月月等［34］在給予內(nèi)瘺圍術(shù)期常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，循手三陰經(jīng)、手三陽經(jīng)經(jīng)穴進行推拿，結(jié)果顯示，經(jīng)穴推拿能促進動靜脈內(nèi)瘺早期成熟，提高首次內(nèi)瘺穿刺成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥，增加遠期使用時限。

3.2 中藥外敷聯(lián)合中藥浸泡

羅秀梅等［35］對行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的老年患者，在給予常規(guī)護理的基礎(chǔ)上采用中藥浸泡加外敷的方法干預(yù)2周，結(jié)果顯示觀察組血管內(nèi)徑、血流量明顯增加，造瘺術(shù)后失敗情況減少，通過浸泡后敷于局部，使局部藥物處于高滲透壓狀態(tài)，促進吸收，進一步軟化血管，增加血管彈性，利于術(shù)中動靜脈內(nèi)膜對位吻合，減少動靜脈吻合口破裂出血、血栓形成的概率，提高動靜脈內(nèi)瘺的成功率。

3.3 艾灸

黃璟等［36］對行自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后患者，在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上行溫和灸，結(jié)果顯示動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后早期運用艾灸療法能減少內(nèi)瘺早期并發(fā)癥的發(fā)生，長期艾灸療法可保持內(nèi)瘺通暢、改善內(nèi)痿血流、預(yù)防血栓，具有改善動靜脈內(nèi)瘺遠期功能的作用。研究［37］表明，艾灸通過下調(diào)PAI-1的含量提高纖溶系統(tǒng)活性，上調(diào)6-Keto-PGF1α/TXB2的比值，降低黏附因子v WF，調(diào)控血小板活化，提示艾灸對于血栓形成有一定的抑制作用。

3.4 中藥熏洗聯(lián)合中藥外敷

莫貝霞［38］在基于常規(guī)治療及護理基礎(chǔ)上進行中藥熏洗聯(lián)合木瓜酒濕敷，結(jié)論顯示中藥熏洗配合木瓜酒濕敷能有效促進內(nèi)瘺成熟、提高內(nèi)瘺質(zhì)量，減少內(nèi)瘺血栓情況的發(fā)生。

4 中醫(yī)護理技術(shù)防治動靜脈內(nèi)瘺血栓的作用機理

4.1 手法按摩

推拿按摩作為預(yù)防、保健、醫(yī)療與康復(fù)的重要手段，是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，能有效改善患者的氣血不和、脈絡(luò)不暢癥狀。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方面看，手法按摩能夠使粘連的組織得以分離，促進血液循環(huán)［39］。手法按摩主要用于防治動靜脈內(nèi)瘺血栓形成，該領(lǐng)域常使用揉法、捏法、推法、按法等按摩手法。

4.2 中藥外敷

中藥外敷法是中醫(yī)特色療法之一，是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，將中藥外敷于體表皮膚，通過局部皮膚將藥物滲透到深層組織，達到一定的藥物濃度，從而起到治療目的。中藥外敷法在動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫方面運用較廣泛。有學(xué)者認為中藥外敷法使中草藥藥力與熱力共同作用于動靜脈內(nèi)瘺血腫部位，改善局部血液循環(huán)，局部血流加速，毛細血管擴張，促進了炎癥消散和吸收，加速組織的再生，進而有效預(yù)防血栓的形成［40］。

4.3 艾灸療法

艾灸療法是以艾絨為主要原料，點燃后放置腧穴或病變部位，進行燒灼和熏熨，通過其溫?zé)岽碳ぜ八幬镒饔脕矸乐渭膊〉囊环N外治方法，現(xiàn)代研究認為艾灸燃燒時產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)及艾草本身的藥效共同作用以達到活血化瘀的作用［41］。徐森磊等［42］的實驗中顯示，艾灸能抑制CD62p的活性，抗血小板聚集，減少血栓性疾病的發(fā)生。

4.4 中藥熏洗

中藥熏洗法是將中藥煎液趁熱在皮膚或患處進行熏蒸、熏洗，而達到治療目的的中醫(yī)外治法。溻漬法也是中藥熏洗療法的一種。中藥熏洗療法是藥力與熱力聯(lián)合，一方面藥物透皮吸收，發(fā)揮全身治療作用，另一方面局部可以緩解血管平滑肌的痙攣，改善因術(shù)后炎癥和損傷導(dǎo)致的局部水腫和高凝狀態(tài)，降低動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的風(fēng)險［43］。

5 小結(jié)

動靜脈內(nèi)瘺血栓形成被認為是血液透析患者的嚴重并發(fā)癥，不僅影響其正常治療，導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降，增加住院費用，部分患者還會因透析不充分引起如心力衰竭、肺水腫或高鉀血癥等并發(fā)癥［44］。中醫(yī)護理技術(shù)在動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的防治中有良好的應(yīng)用效果，其中中藥外敷法應(yīng)用最為廣泛。中醫(yī)護理技術(shù)在改善動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫、血栓形成及促進內(nèi)瘺成熟方面效果顯著，值得臨床借鑒。醫(yī)護人員在長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)護理技術(shù)雖然應(yīng)用效果顯著，但也存在以下問題：①中藥外敷、中藥熏洗等中醫(yī)護理技術(shù)無統(tǒng)一定義及規(guī)范的操作流程；②樣本量少、觀察時間短、沒有隨訪；③探討作用機理的文獻較少，且多為聯(lián)合治療，難以揭示中醫(yī)外治法起效的確切機制；④中醫(yī)護理技術(shù)的療效評價主要通過物理檢查、患者癥狀改善情況、彩超檢查等手段評估，缺乏統(tǒng)一的療效評價標準，尚未檢索到從血管病理上觀察、探討中醫(yī)藥對動靜脈內(nèi)瘺血管內(nèi)膜的干預(yù)作用。未來展望：鑒于透析患者大部分患者為門診患者，隨著中醫(yī)護理門診的發(fā)展，可設(shè)立透析患者中醫(yī)護理門診，使中醫(yī)護理技術(shù)在患者身上得到持續(xù)應(yīng)用，尤其是在預(yù)防動靜脈內(nèi)瘺血栓方面。

開放評審

專欄主編點評：該篇論文作者以保護血液透析患者的“生命線”為目標，從動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的相關(guān)因素、預(yù)防血栓的常規(guī)護理措施、中醫(yī)護理技術(shù)在預(yù)防血栓中的應(yīng)用以及中醫(yī)護理技術(shù)在防治血栓的作用機理進行綜述。論文具有實用性，觀點表達準確，思路清晰，層次分明，查閱的參考文獻資料符合論文要求，起到為護理血液透析患者提供參考借鑒作用。