血液透析患者靜脈導管相關性血流感染預防與護理進展

李玉欣，鄧建華

（北京中醫藥大學東方醫院腎病科，北京，100078）

血液透析（HD）是除腎臟移植外，維持腎臟病終末期患者正常代謝，延長生存期的重要方法。近年來，隨著透析置管技術的發展，血液透析患者存活率不斷上升，5年生存率可達80%，部分患者生存期可達15年以上。血液透析相關并發是影響患者生存期與生命質量的主要因素［1-2］，其中導管相關性血流感染（CRBSI）最為常見和突出［3］。本文主要綜述了中心靜脈導管感染的危險因素以及護理進展，以期為進一步降低血液透析導管感染的發生率提供參考。

1 CRBSI定義

CRBSI通常定義為由于導管腔內或血管內部分感染播散至血液內造成的菌血癥或敗血癥，導管隧道感染嚴重時也可并發血流感染［4］。CRBSI患者常在血液透析開始后數分鐘至30 min左右出現畏寒、寒戰、發熱等全身癥狀，發熱可高達40℃及以上。少數患者可以出現延遲發熱，即血液透析結束后低熱。

2 中心靜脈導管的因素

血液透析血管通路的中心靜脈導管，分為不帶Cuff的中心靜脈導管（臨時性導管NCC）和帶Cuff的中心靜脈導管（長期性導管TCC）兩種［5-6］。導管的型號及材質也會導致CRBSI，應選擇與血管大小合適型號的導管進行穿刺，減少置管過程中導管對血管內膜的損傷，降低CRBSI的發生風險。羅瑞平等［7］研究認為NCC與TCC的材質不同，硅膠制成的長期導管比聚乙烯成分的臨時導管柔韌度好、抗菌能力強、刺激性低、光滑度高，因此TCC比NCC的使用時間長，并且能有效預防感染和血栓形成［8］。對于高齡、腎移植術后病情需要、不能適應內瘺分流、心功能差的患者在血液透析時建議選擇不改變血流動力學和有抗菌功能的長期導管［9］。

3 中心靜脈導管感染的危險因素

3.1 置管部位

置管部位是引發CRBS的主要影響因素。為滿足血液透析血流量的要求，選擇置入Cuff導管的中心靜脈的順序依次是：右頸內靜脈、右頸外靜脈、左頸內靜脈、左頸外靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈［10-11］。鎖骨下靜脈導管的優點是舒適度高，易固定，發生CRBSI的幾率較低，缺點是易受鎖骨壓迫而致管腔狹窄，血栓形成風險較其他部位的導管高；出血后壓迫止血法效果差，并發癥較多。頸內靜脈導管沒有上述缺點，且對患者活動限制少，是血液凈化患者中心靜脈置管的首選［12］，但缺點是CRBSI發生率相對較高［13-14］。股靜脈置管的優點是壓迫止血效果好，血腫發生率低，缺點是活動受限。張曉霞等［15］對196例中心靜脈置管患者的研究發現，CRBSI與置管部位有關，股靜脈感染率為27.89%，非股靜脈置管感染率為15.7%，提示股靜脈插管感染率高。

3.2 置管時間

相關文獻報道股靜脈置管1周的感染率即達19%，頸內靜脈置管3周感染率僅5.4%［16］。劉珊等［17］通過對留置導管時間與感染率的研究結果表明，置管時間是影響感染發生的一個重要因素。馬瑛等［18］的研究結果顯示，置管時間1年內CRB?SI的發生率為10%，1～2年為33.3%，2年以上為50%。De Cicco M等［19］分析NCC在留置4周時有75%的患者發生相關性菌血癥（CRB），但2個月時發生率不足50%。隨著導管留置時間的延長，感染率呈線性上升，留置時間和感染呈正比。2011年感染實踐咨詢委員會（HICPAC）建議臨時血管通路使用時間不超過2周。可見導管感染率隨著導管留置時間的延長而增加，應盡量縮短導管在患者體內留置的時間，當治療過程不再需要導管時，應及時拔除。

3.3 患者因素

老年、肥胖及糖尿病患者一方面由于血管條件差，用帶cuff導管作為血管通路的比例較高；另一方面，這類患者鼻腔攜帶金黃色葡萄球菌，通過手及感染的皮膚引起導管的感染，發生CRBSI的風險較高［20］。朱春芳等［21］認為行CRRT治療的患者身體素質較差、免疫功能低下，其感染率較普通內科的感染率高約3～6倍，高齡、糖尿病、低蛋白血癥患者是高危人群。祝琳琳等［22］研究263例深靜脈行血液凈化的患者發現，年齡＞48歲的患者導管感染率為24.8%，而≤48歲的患者感染率僅為13.4%，合并其他疾病的患者感染率為25.2%，而無合并癥的患者感染率為11.5%。周保純等［23］進行多因素Logisic分析，發現患者年齡、APACHⅡ評分和應用免疫抑制劑均是CRBSI的獨立危險因素。

3.4 醫源性因素

血液透析及封管操作過程中無菌觀念不強易導致感染。導管操作頻率高、導管血栓形成等也可誘發 CRBSI［23］。

4 導管護理策略

4.1 穿刺部位的選擇

血液透析對血流量是有要求的，置管部位選擇頸內靜脈［4，24-25］，一定程度上能降低發生 CRBSI的幾率。

4.2 穿刺部位敷料的選擇

穿刺部位敷料應當盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料，對高熱、出汗、穿刺點出血、有滲出的患者可使用無菌紗布覆蓋，并定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間為：無菌紗布至少1次/2天，無菌透明敷料至少1次/周，敷料出現潮濕、松動、可見污染時應當及時更換［25］，以減少CRBSI的發生率。美國疾病控制與預防中心（CDC）在2011年［26］建議，當患者容易出汗或導管出口處滲血較多時紗布比透明敷料更合適，同期有研究［27］表明短期內（1周）使用敷貼和紗布作為敷料對導管感染影響不大，但2周以后和1個月后，使用敷貼作為敷料組的導管感染發生率較紗布組顯著降低。2014年的一項研究［28］指出無菌紗布敷貼在吸收滲血滲液和降低感染上比透明敷料有明顯的優勢。楊洛等［29］研究發現6 cm×7 cm的無菌紗布敷貼外再使用透明敷貼比單獨使用顯著降低感染率。研究［30］顯示，在每次換藥時給予2%莫匹羅星軟膏封閉導管皮膚出口，也可起到降低細菌定植減少感染發生的作用。若穿刺點存在分泌物、血痂，換藥時應及時清除，若穿刺點有膿性分泌物應作導管內容物培養和皮膚培養，合理使用抗生素，控制感染［31］。

4.3 封管方式的選擇

封管通常可采用10～20 mL生理鹽水沖洗導管管腔中殘血后，用10 mg/mL的普通肝素鈉溶液封管，高凝患者可以采用更高濃度的肝素鈉溶液直至肝素鈉原液［32-33］，導管接頭嚴格消毒，盡量減少開放狀態的導管長時暴露于空氣中，導管動靜脈接頭部位采用碘伏/安爾碘或其他消毒劑消毒［25］，并更換新的肝素帽，用無菌紗布包裹和膠布固定［34］。輸液接頭的合理選擇及正確維護不僅能延長導管留置時間，還能有效避免CRBSI的發生［35］。生理鹽水將管路沖洗干凈后再進行肝素封管可減少管腔內的殘留血液，從而減少細菌生長、繁殖的基質，既減少了置管感染的發生，又降低了血栓形成的風險［36］。2016年美國INS靜脈輸液治療指南［37］中明確指出A-C-L封管的重要性。研究［38］認為使用抗生素封管后導管內抗生素濃度高、持續時間長，能有效預防感染。

4.4 嚴格執行操作規范及無菌技術

留置導管僅用于血液透析，不可用于輸液或輸血。只有經過訓練的血液透析護士才可以進行導管的護理和接通血液透析。每次血液透析時都應當注意導管出口有無感染跡象。國內研究［39］明確，應用無菌屏障、嚴格洗手制度、合理應用消毒液、減少穿刺對皮膚的損傷可有效防止CRBSI的發生。Dinwiddle等［40］研究認為，醫務人員洗手后進行操作，使密歇根67所醫院的103個ICU內臨時血液透析導管感染率由原來的平均2.7%降至0。保持導管出口處干燥［41］，防止導管移位在一定程度上也可以減少導管感染的發生［42］。嚴格執行無菌置管技術和置管后的護理，可以降低CRBSI約67.0%的感染率［43］。臨床上采用的密閉式回血，相比傳統的開放式回血法，縮短置管動脈端端口在空氣中暴露的時間，降低了導管感染的危險性，是有效預防血液透析留置導管感染的措施［44-45］。導管感染的病原菌以表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌感染居多，有效的皮膚消毒可降低感染率，目前臨床上采用的消毒液有2%氯己定溶液、70%乙醇溶液、10%碘伏溶液及5%聚維酮碘，Ryder［46］的隨機對照試驗及 Meta分析表明，2%氯己定優于其他溶液。

4.5 縮短導管留置時間

美國腎臟基金會腎臟病指南（NKF-DOPI）提出，盡量縮短中心靜脈導管作為血液透析臨時血管通路的留置時間，頸內靜脈導管留置時間不超過3周，股靜脈導管留置時間不超過5天，以預防或減少導管相關并發癥的發生。

4.6 護理人員的規范化培訓

集束化護理是基于循證護理實踐指南中的一種護理方法，將已知有效、科學的一系列護理方法集合一起進行護理，從而提高護理效果［47-48］。有文獻指出工作5年以上的護理人員，可以明顯減低導管感染的發生率［49］。制定血液凈化導管護理流程，能夠讓導管的管理規范化、細節化。對護理人員進行集束化培訓，能讓護理人員都能夠遵循導管維護的規范化流程，更好地對CRBSI進行預防及控制［50］，提高醫護人員對血管內導管的評估、護理等相關知識的知曉度和依從性。

5 小結

綜上所述，中心靜脈導管感染直接威脅血液透析患者的生命，如何加強抗感染能力是當前護理血管通路研究的方向。選擇合適的導管以及穿刺部位，縮短導管留置時間，嚴格執行無菌原則，規范使用消毒液、敷料、封管方式，對降低導管感染的發生率有積極意義。護理人員作為實施者，也要進一步加強自身的培訓，提高綜合素養，進而提高護理質量，為患者提供最優質的服務，從而降低CRBSI發生風險。

開放評審

專欄主編點評：該篇論文作者從血液透析患者靜脈導管相關性血流感染預防與控制問題進行闡述，提出執行無菌原則，規范使用消毒液、敷料、執行標準化封管方式等可有效降低血液透析導管感染的發生率。本文立題貼近臨床，思路清晰，論點明確，文字表達簡明通順，內容詳實，具有臨床實用性。