不同種類敷料在PICC維護中應用研究進展

韓建萍，孫 磊，候朋曉，李 影，張 寧，岳玉姿

（北京中醫藥大學東方醫院急診科，北京，100078）

經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（PICC）是指將通過周圍靜脈（貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈或上臂中央的肱靜脈）路徑將靜脈導管插入上腔靜脈。由于其穿刺點在外周靜脈，可直觀下置管，操作較深靜脈穿刺簡便、安全，穿刺成功率高，可由護士單獨操作。PICC作為中長期靜脈通路，近年來廣泛應用于腫瘤、危重癥等患者的治療［1］。但PICC置管屬于有創操作，會破壞皮膚的天然免疫屏障，微生物易自皮膚進入血液，感染是PICC常見的并發癥之一，其中導管相關性血流感染是導管長期留置中最常見的嚴重并發癥［2］。一項調查全國147家三級甲等醫院PICC應用結果表明，PICC置管患者的延續護理需求有待滿足，感染控制有待加強，操作技術有待進一步規范。探索不同敷料的使用效果，有助于促進靜脈治療專科精細化發展［3］。臨床上不同材質敷料固定導管，敷料的更換頻率不同，導管穿刺處局部皮膚過敏、感染、導管滑脫及非計劃性拔管等并發癥也不同［4］。而部分敷料由于具有控制皮膚定植菌繁殖能力及隔絕微生物的特性被作為預防導管相關性血流感染的常用臨床措施，在預防PICC置管穿刺點感染方面發揮著重要作用［5］。本文從國內PICC敷料的類型、更換操作中的關鍵要點及其更換時間等方面進行綜述，以期為臨床敷料的選擇提供依據。

1 不同敷料在PICC維護中的應用現狀

1.1 透明敷料

目前使用的透明敷料有兩種類型：HP透明敷料、IV3000透明敷料，用于大多數體外導管的固定，而IV3000透明敷料多用于臨床。

1.1.1 HP透明敷料

1.1.1.1 產品特點：采用特殊的高通透性聚氨酯薄膜設計，更舒適透氣。它是專為濕熱環境和多汗患者設計的，是由帶非乳膠、低致敏的粘合性薄膜背襯組成，此組成也為在適度潮濕的環境下提供的更強的附著力。穿刺1周后，若穿刺點未滲血滲液，每周只需更換1次透明敷料［6］。

1.1.1.2 優勢：大大減少了患者皮膚過敏反應的發生，減少更換敷料的次數，防止導管脫出，提高患者的舒適度和滿意度，同時還有助于減少護士的工作量［7］。

1.1.1.3 使用方法：首先要采用無張力黏貼，其次就是導管的塑形。皮膚表面是凹凸不平的，只能充分按壓才可以使黏膠與皮膚充分接觸，這樣才能保證粘貼牢固、穩定。所以導管塑形的每一步（依次為捏、撫、壓）都很關鍵，每一步都要做到位。黃麗艷等［8］研究認為，采用“C”型固定方法固定PICC導管，可以預防導管打折，減少斷裂的危險性。具體操作方法：順應導管走勢使導管成“C”或反“C”型固定，在固定翼下方用一條免縫膠帶打折后蝶形交叉固定，起到加強固定的作用，延長管向下順前臂方向彎曲，予肝素帽下墊小紗布，用兩條免縫膠帶固定。敷料揭除的方法：在患者置管手臂下墊無菌治療巾，撕膜時動作宜輕柔，為防止導管脫出，當貼膜未完全松開前，操作者用手固定住穿刺點，以0度（平行撕扯）將四周揭開，當貼膜完全松開后，操作者一手拿起無菌棉簽壓住穿刺點，另一手將敷料慢慢地自下而上180度將貼膜一次性完全撕去，避免自上而下將導管拔出。合適的去除敷料的方法能有效預防PICC導管移位或脫出［6］，規范其操作流程，可提高患者PICC維護質量，降低PICC相關并發癥的發生率，提高護理質量［9］。研究［10］表明每 3d、5d、7d更換透明敷料患兒出口部位感染率、導管病原菌定植發生率和導管相關血行感染發生率無統計學差異，建議新生兒PICC導管每7d更換透明敷料1次，敷料潮濕、松動時及時更換。此外，關于敷料的更換時間研究發現每7d更換頻率比每3d更換頻率更能夠減少CRBSI的發生［11］。一般認為無菌透明敷料應至少每7 d更換1次［12］；若穿刺部位出現滲液、滲血、觸痛或者感染等其他癥狀以及敷料失去完整性，應盡快更換敷料。

1.1.2 IV3000透明敷料

1.1.2.1 產品特點：IV3000透明敷料采用REACTIC專利技術，聚亞安酯薄膜具有抗菌屏障及防水作用，有高度延伸性和順應性，其潮氣通透性是其他透明貼膜的8～10倍，敷料下無潮濕感、瘙癢感，其75%矩陣涂布丙烯K5黏膠致敏性極低，黏膠殘留少，可減輕換藥時的疼痛感，提高患者的舒適度［13］。

1.1.2.2 優勢：①該透明敷料有較好的防水和抗菌屏障的作用，而且該敷料的透氣性、順應性和延展性都較高，在該敷料下無潮濕感，因而患者多無瘙癢感。②該透明敷料能夠避免消毒和反復掀除敷貼給患者帶來的皮膚損傷。③該透明敷料使用的矩陣涂布丙烯和K5黏膠的致敏性非常小，黏膠的殘留也很少，不易引起患者的過敏，還能減少黏膠在患者皮膚上的殘留，減少護理工作量［14］。

1.2 水膠體敷料

1.2.1 產品特點

水膠體敷料的主要成分是羧甲基纖維素鈉顆粒，是由親水膠肽微粒的明膠、果膠和羧甲基纖維素混合形成，有吸收滲液和部分清創作用。

1.2.2 優勢

預防靜脈炎的機制主要是由于在密閉的半透膜環境下可以保持局部的低氧張力加速微血管的增生能力，改善局部組織的微循環，能夠促進炎性物質的吸收和代謝而減輕疼痛［15］，加快皮膚的血液循環，改良局部充血情況，進而對PICC置管后引發的局部靜脈炎起到治療的效果［16］，有效降低PICC置管所致機械性靜脈炎的發生率，提高患者舒適度，減輕護理工作量［17］。Meta分析結果提示，早期應用水膠體敷料能有效預防PICC置管后機械性靜脈炎的發生［18］。水膠體敷料的粘性沒有透明敷料強，更換無痛，覆蓋在皮膚表面，不僅可減少揭膠布時的張力和摩擦力，而且還可減少揭膠布時引起的疼痛，增加了患者的舒適度［19］。但是因為水膠敷料透明性及粘性不強，不利于對穿刺點及周圍皮膚的觀察，并易脫落，在臨床上可以和網格透明敷料聯合應用［15］。

1.3 滲液吸收貼

1.3.1 產品特點

滲液吸收貼是一種抗菌吸收覆蓋敷料貼，結構為柔軟、親水性聚亞氨酯泡沫，背襯為彈性、半透氣性薄膜，具有獨特的三維原位吸收性能，在吸收滲液時釋放“Hydro activated”銀離子來殺菌。銀離子是逐步釋放，避免了銀離子過度沉積的缺點。

1.3.2 優勢

滲液吸收貼具有較強的吸收能力且透氣性能良好，能促進傷口上皮組織的愈合及修復血管的彈性，提高患者血管質量?？祷轄枬B液吸收貼可以預防靜脈炎，其機制包括：①消除紅腫：密閉的半透明膜保持局部的低氧張力，毛細血管生長快，改善局部微循環，使組織接近正常生理狀態，加快吸收滲液。②減輕疼痛：促進炎癥物質的吸收和代謝。③防止壞死：水膠體有溶解纖維蛋白的作用，保證局部組織正常的代謝功能。滲液吸收貼在化療藥物外滲時使用，能較好地預防靜脈炎，它可以降低靜脈炎的發生風險，減輕患者的痛苦，降低醫療糾紛發生率［20］。研究［21］表明泡沫敷料可以降低靜脈炎的發生率，但泡沫型敷料不易對穿刺部位進行觀察。

1.4 葡萄糖酸氯己定敷料

1.4.1 產品特點

葡萄糖酸氯己定敷料是一種抗菌透明敷料，是由透明的黏性敷料和一塊含2%葡萄糖酸氯己定的凝膠墊組成，通過凝膠所含的2%葡萄糖酸氯己定釋放到皮膚及導管下方，減少穿刺點皮膚菌落數，減少導管細菌定植，從而有效地抵抗穿刺點感染［22］，預防導管相關血流感染的發生［23］，是一種具有廣譜抗細菌和抗真菌活性的、能吸收液體的敷料，無特殊情況下7d更換1次。

1.4.2 優勢

葡萄糖酸氯己定敷料能有效地降低穿刺點的感染風險，預防導管相關血流感染的發生，便于動態觀察，減少更換敷料的次數，縮短治療時間，減輕患者痛苦，降低患者的經濟負擔，緩解醫護人員的工作負擔，避免出現管路滑脫［24］。

1.5 藻酸鹽類敷料

1.5.1 產品特點

含銀海藻酸鹽敷料是在海藻酸鈣中添加銀離子，釋放的銀離子能防止傷口感染，且滲出液被吸收后，會形成一層柔軟的黏性凝膠貼合在傷口表面，提供一個最理想的濕潤治愈環境。

1.5.2 優勢

使用藻酸鈣敷料用于患者PICC穿刺點止血，應放置于穿刺點上方，不要覆蓋穿刺點，以免管路滑脫，不使用加壓包扎，止血效果好，有利于穿刺點愈合［25-26］。含銀藻酸鹽敷料換藥可以有效預防PICC 置管后的并發癥［27］。

2 小結

護理工作中選擇合適的敷料，是PICC維護中的重要環節之一。目前對敷料的選擇要結合患者的病情、血管情況、皮膚狀況、經濟因素、護理人員專業知識及臨床經驗等綜合考慮。因為敷料的性能有限，難以同時兼顧，每種敷料的牢固性、透氣性、舒適性、預防感染及與皮膚的反應也各不相同，因此每次換藥前要對患者和穿刺點及周圍皮膚情況進行評估，依據評估結果，規范換藥操作流程，選擇適合敷料，降低PICC置管相關并發癥發生風險，延長留置時間。臨床上采用不同的敷料會影響PICC置管后各種并發癥的發生率，因此了解不同敷料的性能，同時準確評估并掌握敷料的更換時間，加強PICC置管后的維護，降低PICC置管后的并發癥，仍是目前臨床護理工作的重點。

開放評審

專欄主編點評：該篇論文作者論述了不同敷料在PICC中的應用特點、適應癥、操作流程等，提出規范操作流程、正確評估并掌握敷料的更換時間，可以有效降低PICC置管后的并發癥的理念，從而為臨床PICC置管敷料的選擇、使用及維護提供相應的參考。本文邏輯結構合理，路徑明確，觀點表達準確，參考的文獻資料符合主題要求，可參考國外文獻豐富內容。