老年患者PICC非計劃拔管原因分析及護理體會

程蕓蕓，陳默巖，許 冰

（北京中醫藥大學東方醫院脾胃肝膽科，北京，100078）

經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）是指由外周靜脈穿刺置管，使導管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈，操作簡單、安全、使用時間久，能減輕患者每日靜脈穿刺痛苦，能安全快速地為患者打開靜脈通路，對患者病情的恢復以及術后護理有重要作用［1］。老年患者具有多種疾病共存、用藥多重性的特點，需要長期輸液或間歇靜脈輸液治療，PICC導管為其常見的輸液通路。PICC導管使用過程中會出現導管脫出、堵管、感染等相關并發癥，其中以導管脫出最為多見，發生率為5%～31%［2］。非計劃性拔管是指由于各種原因導致留置時間未達到預期要求不得不提前拔除導管［3］。當PICC導管尾端外移在0.5 cm以上即可以稱為導管移位，如移位后出現功能改變不能繼續使用，則稱為脫管［4］。本文總結了1例老年患者PICC管路脫管事件的處理經驗，現報告如下。

1 臨床資料

患者男，87歲，以間斷腹痛腹脹3月余入院，中醫診斷：腸癌，西醫診斷：橫結腸惡性腫瘤；肺真菌感染；低蛋白血癥；營養不良。患者主訴：咳嗽咳痰，痰色白質黏，納差，睡眠可，二便調。ADL日常生活能力評分：40分，日常生活不能自理。醫囑：一級護理，流食，營養支持治療。靜脈治療專科學組于2021年4月21日在超聲引導下予患者行雙腔Power PICC SOLO導管置管術，置管部位為左側貴要靜脈，置管過程順利，1次成功，導管末端X線顯示，位于上腔靜脈右心房入口處。

2021年5月7日0：00護士巡視病房時發現患者自行拔除PICC導管，立即通知醫生，予患者對癥處理。患者神志清醒，主訴：周身皮膚瘙癢，雙上肢尤甚。告知患者左側手臂減少活動，如穿刺點部位有疼痛、紅腫及時通知醫生。經處理后患者于2021年5月11日在超聲引導下予患者行雙腔Power PICC SOLO導管置管術，置管部位為右側肱靜脈，置管過程順利，1次成功，導管末端位置為上腔靜脈。患者于2021年7月13日出院，出院時拔除PICC管，第2次留置PICC導管期間未再次出現脫管。

2 護理

2.1 PICC常見拔管原因分析

2.1.1 患者自主拔管：睡覺時自主拔管：隨著年齡的增長，人的大腦組織逐漸萎縮，大腦多巴胺傳遞作用減弱，肢體活動能力下降和大腦思維遲緩，導致運動速度、記憶力和注意力均下降，從而影響認知功能［5］。患者在夜晚睡眠時，觸碰到PICC導管時可能無意中拉出軟管。約束帶松脫或未約束：當患者處于意識不清或煩躁不安狀態時，約束帶松脫、未固定或未約束，會導致患者自行將導管拔出。皮膚瘙癢或不適：穿刺部位或周圍皮膚出現瘙癢與不適感，或敷料引起患者局部皮膚過敏瘙癢時，患者會不自覺地進行抓撓從而將導管拔出。

2.1.2 導管固定不牢：患者穿刺肢體活動頻繁，且老年患者皮膚皺褶較多，容易造成貼膜固定不牢，貼膜受潮邊緣翹起、松動，患者煩躁不安，依從性差，致導管自行脫出［6］。患者翻身或活動及穿脫衣時，若不妥善固定導管，也可能會將導管牽拉拔出［7］。

2.1.3 老年人皮膚的特殊性：老年人的皮膚會出現萎縮、敏感和增生。臨床表現為皮膚變軟、變薄、干燥起皺，在情緒變化、氣溫變化時特別敏感，會受體內外環境因素的影響［8］。老年患者皮膚干燥皮屑較多、過度保暖引起出汗，汗液會浸濕透明敷料及膠布，使透明敷料及膠布的粘性減小而發生卷邊，乃至導管松動脫出。老年人皮膚變薄，抵抗力下降，易受機械、物理、化學等刺激而過敏，敷貼周圍皮膚發癢及過敏導致患者抓撓也是導管拔除的原因。因此，做好導管固定及適當約束是防止自行拔管的必要措施［5］。

2.2 脫管后的常規護理

2.2.1 意外脫管緊急護理措施及護理觀察：觀察患者穿刺點無滲血、紅腫，用碘伏棉簽以穿刺點為中心螺旋狀消毒周圍皮膚，待干后予穿刺點粘貼無菌敷料。觀察導管完整，核實導管長度與記錄一致。

2.2.2 皮膚護理：老年人皮膚表面水分和皮下脂肪減少，表現為皮膚干燥發癢，皺紋增多，彈性降低。因此皮膚消毒時使用75%酒精適當用力去除皮屑，3遍碘伏消毒皮膚自然待干，外用維生素E乳，必要時可口服氯雷他定，以緩解瘙癢癥狀。

2.3 預防措施

2.3.1 科學評估：PICC置管前對患者穿刺部位進行評估，確認患者皮膚有無紅腫、破損、過敏等狀況，了解患者的活動狀況及配合程度。

2.3.2 妥善固定：換藥時使用“無張力”的方法粘貼貼膜，將PICC導管放入帶有凹槽的固定裝置中，在底部固定好并貼上粘貼敷料，固定在患者肘上皮膚，再使用3M透明敷料把穿刺點和思樂扣全部覆蓋，將導管固定在患者的肢體上，禁止膠布固定在衣物周圍相連處，告知患者或陪護人員在穿脫衣物、手臂活動時動作宜緩慢。若PICC導管處敷料出現松動、卷邊、完整性受損時及時更換固定［6］。檢查穿刺部位有無紅腫、瘙癢，詢問患者對穿刺點的主觀感受和意見，避免患者抓撓患處皮膚，用約束手套予以約束，防止雙手撕扯衣物和PICC導管。老年患者除了貼膜固定之外，在不影響管路使用和觀察情況下可使用彈力繃帶給予2次的保護，防止存在認知障礙的老人在意識不清醒時拔出導管導致導管脫出或移位［9］。

2.3.4 建立PICC管路維護小組：24 h進行獨立交班，規范操作流程，嚴格無菌操作，制作PICC護理宣教冊，告知患者或家屬置管后的注意事項、帶管期間的各項觀察注意事項以及回家后日常生活中護理方法，囑患者定期至醫院進行導管維護。

3 討論

老年患者血管彈性差、血管不充盈，PICC導管為老年患者提供了安全和持久的靜脈通路，對患者的治療起到了重要作用。本研究通過對老年患者非計劃拔管的原因進行分析，總結經驗，根據PICC意外拔管的原因和危險因素，規范操作方法，制定針對性護理對策，提高護患對PICC意外拔管的認識，降低意外拔管風險，提高護理工作效率。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：該篇論文作者通過對非計劃拔管的原因分析總結經驗，建立預防措施，成立科室PICC管路維護小組，通過嚴格無菌操作、規范操作流程等管理措施實施預防措施進而推進護理質量持續改進的目的，并制作PICC護理宣教冊，進一步做好患者的延續性護理。文章具有較強的現實性、針對性和實用性，層次結構較合理，主要觀點突出，有一定的實踐指導意義。