1例痙攣性偏癱患者PICC導管部分血栓性堵塞的護理

單晨曦，王梁敏，潘夢雪，趙丹丹

（北京中醫藥大學東方醫院呼吸科，北京，100078）

經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）因操作簡便、留置時間長、減少藥物對血管的刺激性等優點，臨床使用率呈逐年上升趨勢。PICC不僅為患者開辟了一條可長期安全使用的輸液路徑，同時也有效減輕了患者重復穿刺置管帶來的疼痛感及其經濟負擔，在國內外得到了廣泛的推廣和應用［1-2］。但是，PICC也存在置管后導管堵塞、異位、靜脈血栓形成和靜脈炎等一系列并發癥。本案例患者由于中風后高級中樞調控功能喪失，導致肢體肌肉痙攣，上肢長期屈肌狀態，因治療需要經左側貴要靜脈置入巴德4 Fr導管，2個月后發生導管內部分堵塞。在給予藥物等處理后，最終PICC得以安全留置，現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

患者女性，88歲，因“咳嗽咳痰20余年，喘憋10余年，加重4天”收治入院，既往腦梗塞病史30余年，于2020年復發1次，冠心病、心肌梗死、高脂血癥、高血壓20余年，2型糖尿病15余年，無PICC置管禁忌癥。查體：患者癡呆貌，身高155 cm，體質量40 kg，體質指數（BMI）16.6，過低，四肢肌肉痙攣屈曲。入院診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重、肺源性心臟病、腦梗死、2型糖尿病、高血壓3級、冠心病、心功能不全、心包積液、慢性腎功能不全、低蛋白血癥、中度貧血。查血常規：血小板計數（PLT）158×109/L，纖維蛋白原含量8.67 g/L，D-二聚體 1.5 μg/mL，白蛋白 28.16g/L，血紅蛋白含量78 g/L，紅細胞計數2.64×1012/L。

由于患者長期臥床，全身營養情況及血管條件差，根據治療需要，2021年4月20日遵醫囑選用4Fr單腔PICC導管，在局麻下行超聲下PICC置入術，內置導管37 cm，外余6 cm。因給患者無法配合，上臂肌張力過高肌肉痙攣呈屈肘狀，且靜脈條件差，置管困難，經過操作者一系列方法處理后最終置管成功。6月18日導管維護時發現抽吸有回血，但血液回流緩慢，沖洗導管有阻力，且輸液時滴速＜40/min，即導管出現部分堵塞［3］。

2 護理

抽取5000 U/mL的尿激酶溶液2mL以正壓封管的方法注入，PICC保留15～30min，回抽棄去2 mL封管液，再用生理鹽水沖洗［4］。處理后導管阻力減小。患者每一次輸液前，應用0.9%氯化鈉溶液使用脈沖式技術沖洗PICC，沖管溶液的最小量為導管容積加附加裝置容積的2倍。輸注完血液制品、腸外營養及黏稠溶液時增加沖洗量。輸液結束后及時沖洗并使用10 U/mL的肝素鹽水封閉PICC，按照2016年INS指南［5］推薦PICC封管溶液的量為導管和附加裝置的內部容量加20%，封管時使用正壓技術，以減少血液返流至管腔內，降低血栓性堵塞的風險。當輸液流速小于30 mL/h，每12h沖管1次，保持導管通暢［6］。直至五天后，患者導管血液回流正常，沖洗導管無阻力，輸液滴速恢復正常。

2 討論

3.1 原因分析

3.1.1 年齡因素：本例患者年齡88歲。相關研究［7］顯示，不同年齡患者PICC相關性血栓發生率存在差異，年齡越大發生率越高，這可能與老年人機體老化、血管彈性差、血漿黏度增高易致血液凝固和血栓性有關。

3.1.2 疾病因素：本例患者為危重癥老年患者，合并多種疾病。其中糖尿病會導致患者血液含糖量較高，血液黏稠致流速較慢，也易導致血栓易發多發。高血壓致使靜脈壓力過高可引起血液返流，易造成血栓性堵管。有研究［8］顯示，發生上肢靜脈血栓的患者70%有高血壓病史。高脂血癥患者，血液呈高凝狀態，纖溶蛋白酶系統活性降低，也容易形成血栓，造成血栓性堵管。此外，血栓史也是患者發生靜脈血栓的重要危險因素［9］。

3.1.3 肢體活動因素：PICC置管后，由于患者上肢肌肉痙攣，肌張力過高，可造成肌肉擠壓血管，血管與導管產生頻繁摩擦，以致損傷血管內壁［10］。且該患者臥床多年，血液流動緩慢，更易形成血栓。

3.1.4 護理人員因素：因進行護理的相關人員、知識技能有所差別，護士沖封管的手法和對封管液的選擇存在差異。相關研究［11］提示，護士對PICC的維護與最佳實踐證據間存在差距，而沖管及封管不當，是導致PICC堵塞的主要原因之一。其主要缺陷體現在對沖管及封管的手法和對封管液的選擇。血栓性堵管的相關因素有很多，封管時不能達到正壓狀態是導致堵管的主要原因。經PICC采血和輸血后未及時、正確地沖管，輸液結束未及時沖管與封管，也是導致PICC血栓性堵管的原因。

3.1.5 其他因素：患者的凝血功能與PICC血栓性堵管的發生有一定關系，患者血漿纖維蛋白原、D-二聚體均高于正常范圍，均容易發生血栓。此外，患者時常有惡心、嘔吐、咳嗽等癥狀，也會導致胸腔內壓力增加，血液返流至導管內，從而易形成微小血栓。

3.2 改進措施

科室應對護理人員進行技術性指導，強化對臨床PICC維護人員的技能考核，同時針對常出現的并發癥進行集中培訓。置管人員使用正壓脈沖式封管以及輸液后及時沖管是預防導管堵塞的關鍵［12］。目前，臨床上使用的封管溶液種類繁多，最常見的是10 U/mL的肝素鹽水或0.9%氯化鈉溶液，但兩者的封管效果一直存在爭議，有待進一步研究。2016年美國INS指南［5］推薦：PICC封管溶液的量為導管和附加裝置的內部容量加20%，封管時使用正壓技術，減少血液返流至管腔內，降低血栓性堵管的風險。為達到正壓效果，不同類型的導管、輸液接頭和封管裝置使用不同的封管手法。石蕓等［3］研究報道，單手雙腔同時封管手法能有效預防雙腔耐高壓注射型PICC堵管的發生。使用肝素帽，輸液時需要鋼針連接，封管時邊推封管溶液邊退鋼針，且推液速度快于退針速度，才能達到正壓效果。平衡壓接頭和正壓接頭均屬無針輸液接頭，但內部機制和液體通路不同，所以封管結束夾閉導管、分離封管裝置的順序不同。使用平衡壓接頭，封管結束先夾閉導管再分離封管裝置；使用正壓接頭，封管結束先分離封管裝置再夾閉導管，才能達到正壓效果。PICC封管裝置有一次性普通注射器和預充式導管沖洗器。使用普通注射器封管時，最終注射器中應剩余0.5～1 mL的封管液，防止血液返流，降低血栓性堵管的風險。預充式導管沖洗器專為消除注射器相關性回血設計，可防止血液返流，有效減少PICC血栓性堵管的發生風險。

PICC患者發生堵管的主要原因在于沖封管的手法和對封管液的選擇。因此，護理的關鍵是導管維護和預防，加強對護理人員PICC管路維護相關知識的培訓，提高專業技能，注重預防，從而延長PICC留置時間，使其發揮最大價值，更好地為臨床服務。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：該篇論文作者通過痙攣性偏癱患者PICC導管部分血栓性堵塞的護理體會，分析原因并闡述了相應護理干預方法，總結了加強對護理人員PICC管路維護相關知識的培訓，提高專業技能注重預防是導管維護和預防的護理關鍵要素的論點。文章結構符合要求，邏輯思路清晰，觀點表達準確，具有一定臨床參考意義。