周福生辨治調護慢性萎縮性胃炎經驗

何婉婉（周福生）

（1.廣州中醫藥大學護理學院，廣東廣州 510006；2.周福生全國名老中醫傳承工作室，廣東廣州 510006）

慢性萎縮性胃炎（chronic astrophic gastritis，CAG）是慢性胃炎的一種類型，是指胃黏膜上皮遭受反復損害導致固有腺體的減少，伴或不伴纖維替代、腸腺化生和（或）假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病[1-3]。慢性萎縮性胃炎為消化系統的常見病和疑難病，多由慢性非萎縮性胃炎發展而來，常伴腸化生和（或）異型增生，與胃癌的發生關系密切。1978年世界衛生組織（WHO）將慢性萎縮性胃炎列為胃癌的癌前狀態，在此基礎上伴發的不完全型腸上皮化生和（或）中、重度異型增生被視為胃癌前病變[4]。我國是胃癌的高發區，發病患者數約占全球的一半[5]，而慢性萎縮性胃炎患者發生胃癌的癌變率為2.55%～7.46%[6]。因此，積極治療慢性萎縮性胃炎，延緩、阻止甚至逆轉癌前病變的病理性進程對預防胃癌有重要意義。

周福生教授為第四批國家級名老中醫，第四、五、六批全國老中醫藥專家學術繼承工作指導老師，廣東省名中醫，廣州中醫藥大學博士研究生導師。周福生教授從醫多年，對慢性萎縮性胃炎的辨治有獨到的見解，現將其辨治慢性萎縮性胃炎的經驗整理如下。

1 對病因病機的認識

1.1多因素致病，脾胃虛弱是關鍵慢性萎縮性胃炎可歸屬中醫“胃痞”“胃脘痛”“嘈雜”“納呆”等范疇。周福生教授認為幽門螺旋桿菌（Hp）感染、脾胃虛弱、長期生活規律失常、情志失調、各種胃病遷延不愈是其常見病因。其中，Hp感染是主要的外因，而脾胃虛弱為關鍵內因。脾胃為后天之本，“正氣存內，邪不可干”[7]“四季脾旺不受邪”[8]，脾胃虛弱則正氣不足，免疫功能低下，容易感受外邪，導致疾病纏綿與進展。臨床上抗Hp治療不理想的患者多屬脾胃虧虛。正不勝邪，必須扶正方可祛邪。長期生活規律失常、情志失調往往是慢性萎縮性胃炎誘發和加重的因素。生活規律主要表現在飲食、起居、睡眠等方面。飲食不節、過度勞累、熬夜、季節交替時不注意生活調攝、腹部受寒、過度吹空調及喝涼茶等生活規律失常均可損傷脾胃。現代生活節奏加快，人們的壓力增大，容易出現精神緊張、煩躁易怒、焦慮抑郁等情志失調，由于肝木乘脾土或土虛木乘或心胃不和，均可影響脾胃的運化功能，長期可誘發慢性萎縮性胃炎。而其他各種胃病遷延不愈所致的脾胃虛弱，亦可發展為慢性萎縮性胃炎。因此，先天稟賦不足、后天失養、久病等均可損傷脾胃，導致脾胃虛弱。脾胃功能的強弱關系著胃病是否發展為慢性萎縮性胃炎，以及病情發展變化的速度。本病為多因素致病，但脾胃虛弱是關鍵。

1.2升降失常貫穿始終，脾虛為本，氣滯、濕熱、瘀血為標周福生教授認為慢性萎縮性胃炎的病位在胃，涉及脾、肝、心三臟。周福生教授早年跟師全國名中醫董建華教授，董建華教授尤其強調脾胃“升降相需”的觀點。周福生教授繼承其脾胃“升降相需”的觀點，在臨證中注重脾胃氣機的調理。周福生教授認為脾胃為氣機升降之樞紐，脾胃病發生的初始病機多為氣機升降失常，這也是慢性非萎縮性胃炎常見的基本病機。慢性萎縮性胃炎患者多數經歷了較長的慢性非萎縮性胃炎階段，氣機升降失常若不能及時調整，勢必影響脾胃的運化功能，脾失健運則濕濁內生，濕郁化熱則可出現濕熱內蘊，日久損傷脾胃，導致脾胃虛弱，這是慢性非萎縮性胃炎發展為慢性萎縮性胃炎的關鍵病機。另外，氣機阻滯日久，久病入絡，亦會出現氣滯血瘀。

因此，慢性萎縮性胃炎的病性為本虛標實。本虛是脾胃虛弱，是本病的發病關鍵，包括脾胃氣虛與胃陰不足；標實主要是氣滯、濕熱、瘀血，是病情發展變化的重要因素，而脾胃升降失常則貫穿始終。

1.3心胃相關不容忽視在長期的臨床實踐中，周福生教授發現不少胃病的患者常出現心神不寧、心煩易怒、緊張焦慮、失眠多夢等癥狀。臨床以疏肝調脾法治療，雖有部分患者能取得滿意的療效，但還有一部分患者的效果差強人意，而加入養心安神之藥往往可以起到意想不到的良效，故而提出“心胃相關”的理論[9]。《靈樞·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也。”而心與胃的關系，不僅僅是君臣關系，兩者在經絡上亦相互聯系，在五行屬性中又屬母子關系。胃病可影響心的功能，心的功能失調也會加重胃病。因此，周福生教授認為心胃不和也是慢性萎縮性胃炎發生發展過程中的一個重要病機。

2 辨治原則

2.1宏觀辨證與微觀辨證相結合周福生教授從事臨床與胃腸鏡工作50余年，積累了豐富的臨證經驗。周福生教授認為胃鏡下的表現可作為中醫望診的延伸和深化[9]，胃鏡所見和胃黏膜病理組織學檢查對臨床辨證有重要的參考價值。如胃鏡下見胃黏膜萎縮，黏膜紅白相間，以白為主，黏膜皺襞扁平甚至消失，多因脾胃虛弱或脾虛血瘀，脾不升清，氣血敷布失常所致，治療時應加強健脾補氣，升提活血；胃黏膜局部炎癥，胃黏膜呈顆粒狀或結節狀改變，病理檢查見胃黏膜的腸上皮化生，多與脾胃濕熱有關；胃黏膜異型增生或多發息肉者，則多與血瘀有關，均由胃不降濁演變而來，治療時需加強和胃降逆，祛濕活血。臨床上將宏觀整體辨證與微觀胃鏡所見互為合參，辨病與辨證、宏觀與微觀有機結合，是提高療效的重要途徑之一，這是周福生教授多年的臨證體會。

2.2辨病、辨證與辨質相結合的臨證思路周福生教授認為，臨床上單純的辨病與辨證相結合還不夠精準，中醫強調治療的個體化，所以對于不同的病變性質、不同的體質，即使是病、證一樣，遣方用藥也應不同。因此，周福生教授提出辨病、辨證與辨質相結合的三位一體的臨證思路[9]。該臨證思路主要體現在以下幾方面：（1）不同體質患者的用藥選擇不同。例如同為脾虛證的慢性萎縮性胃炎患者，部分患者平時較易出現濕熱之證，這種平時的情況就屬于“質”的范疇，此類患者在健脾補氣時不適合過于溫燥，可選用五爪龍、太子參、牛大力等健脾不燥且兼有祛濕之品來代替黨參、黃芪。（2）不同病理結果的用藥及隨訪不同。周福生教授對于證型一致但病理上胃黏膜萎縮程度不同的慢性萎縮性胃炎患者，用藥及隨訪不同。臨床上，輕度萎縮患者采用辨證辨質治療即可，但中重度的萎縮則要密切觀察與追蹤，一般需每3～6個月復查胃鏡及病理檢查，治療除辨證辨質外，這類患者多伴血瘀和郁熱，必須加強活血和清熱解毒之功，但又不可過于寒涼，以免損傷脾胃。（3）對于合并Hp感染的患者，需根據患者的病情、體質和細菌量的情況決定殺菌的方案。Hp感染是慢性萎縮性胃炎發病的主要外因，抗Hp四聯療法被推薦為殺滅Hp的主要方法。但對于反復發作、西藥效果不理想、體質差而不耐受或者細菌量較低的患者，則可用中藥扶正祛邪進行治療。

2.3分型論治，顧護脾胃，調整氣機的治則基于上述病因病機的認識以及臨床實踐，周福生教授認為臨床上慢性萎縮性胃炎最常見的證型有脾胃氣虛、脾虛肝郁、氣陰兩虛和脾胃濕熱4種[10]。其中前3個證型在南北方都非常普遍，而脾胃濕熱證主要在嶺南地區多見，這與嶺南地區“地卑土薄，瀕海潮濕，氣候炎熱”有較大關系。臨床上亦有胃絡瘀阻、肝胃郁熱的情況，但基于脾胃虛弱的內因，單純以胃絡瘀阻和肝胃郁熱為主要證型的并不多見，通常在上述證型中兼夾出現。

慢性萎縮性胃炎的治則為扶正祛邪，標本兼顧。由于本病的發病關鍵是脾胃虛弱，故不管哪種證型都需要顧護脾胃，不可使用太過寒涼及攻伐峻猛之品，以免損傷脾胃。同時，脾胃“升降相需”，故無論何時何證都應注意調節脾胃氣機，使其升降平衡，此即《溫病條辨》中云：“治中焦如衡，非平不安”。

3 用藥施治特點

3.1特色用藥在臨證施治慢性萎縮性胃炎時，對于脾胃氣虛者，周福生教授認為應健脾益氣，常用陳夏六君丸或香砂六君丸加減；對于脾虛肝郁者，應健脾疏肝，常用柴芍六君子湯加減；對于氣陰兩虛型患者，應益氣養陰，常用益胃湯加減；對于脾胃濕熱者，應清熱祛濕，常用藿樸夏苓湯加減治療。

除主要證型外，臨床上亦常見夾濕、夾瘀、夾肝郁氣滯、夾熱毒等兼夾證情況。周福生教授常在選方用藥時根據兼夾證的不同隨證加減化裁治療。夾濕者，可用藿香、佩蘭、石菖蒲、白蔻仁等芳香化濕；偏濕熱者，可加用雞骨草、綿茵陳等清熱祛濕；偏寒濕者，則用草果、蒼術等辛溫燥濕；夾瘀者，常用醋三棱、三七、延胡索、丹參等活血化瘀；夾肝郁氣滯者，常用木香、厚樸、佛手、郁金、柴胡、素馨花等疏肝行氣；夾熱毒或郁熱在里者，如表現為口干、大便干、苔黃者，則常用蒲公英、半枝蓮、八月札等清熱解毒而不傷正之品，取蒲公英兼有通便及半枝蓮與八月札兼有抗腫瘤的作用；兼失眠多夢、煩躁易怒、焦慮不安、心悸等心胃不和的表現者，可加夜交藤、合歡皮（花）、素馨花、煅龍骨、珍珠母、酸棗仁等養心安神。病理檢查見腸上皮化生或異型增生者，多屬濕熱、血瘀在胃，則常用半枝蓮、八月札、千層紙等，取八月札清熱解毒祛濕、疏肝活血、抗腫瘤的功效，而千層紙則可疏肝潤肺，清熱利咽，和胃生肌。病理檢查見中重度異型增生的患者，多屬熱毒瘀血嚴重，則需用全蝎、重樓、腫節風等以加強化瘀通絡、清熱解毒之功。對于伴Hp感染而細菌滴度低且不耐受西藥或病情反復的患者，可在辨證基礎上加蒲公英、黃芩、佩蘭、薏苡仁等清熱祛濕之品。

3.2療程與隨訪在長期的臨床實踐中，周福生教授總結出本病的療程與后續隨訪規律。周福生教授認為，輕度萎縮者，一般辨證治療3～6個月可恢復；中度萎縮者，需要6個月以上，有些患者6～8個月即可取得較好的療效。因此，治療6個月后應復查胃鏡、病理組織學檢查。臨床上，周福生教授提出了慢性萎縮性胃炎的“近期治療-中期治療-延期隨訪”的具體方案。近期治療，是指半年內的中醫藥治療；中期治療，是指近期治療結束至慢性萎縮性胃炎逆轉為非萎縮性胃炎后再鞏固治療半年；延期隨訪是指所有療程結束后的追蹤觀察，一般來說療程結束后半年復查1次胃鏡和病理組織學檢查，以后每年復查1次，以追蹤觀察。胃鏡復查時應注明原活檢的部位，以便對該部位病變進行前后對比。同時，應定期復查Hp情況及胃蛋白酶原、胃泌素和糖類抗原199（Ca-199）的水平。值得一提的是，出現腸上皮化生和異型增生不一定就意味會癌變，中重度的腸上皮化生及異型增生則需密切觀察，以免發生癌變。

3.3辨證并辨質調養由于慢性萎縮性胃炎的發病是多因素作用的結果，故需治養結合。治療需扶正祛邪，調護則需根據患者體質情況，辨證辨質施養，調攝好生活規律，注意調飲食、慎起居、暢情志、勞逸結合，勿熬夜、受涼，避免損傷脾胃的其他有害因素。如在飲食上應注意攝取清淡、溫軟易消化的食物，定時定量，細嚼慢咽，七八分飽，避免進食生冷、辛辣刺激、肥甘厚膩、濕熱粗硬之品，以及戒煙酒等。由于脾胃虛弱是最重要的內因，臨床上周福生教授常囑患者采用五指毛桃或蓮子、淮山煲湯，平日可根據情況用紅參、西洋參、三七、陳皮泡水代茶飲。對于慢性萎縮性胃炎伴陽虛者，可加用巴戟天、肉桂等，同時可進行艾灸，穴位可選中脘、足三里等。患者若伴陰虛，可加灸三陰交、涌泉，但艾灸的次數、穴位和時間不宜過多過久。此外，放松心情、適當運動、摩腹、穴位按壓等均可調暢氣機，也是日常調護的重要內容。慢性萎縮性胃炎患者的治療不可單靠藥物，需治養結合，才能更快更有效地逆轉病情。

4 病案舉例

患者卓某，女，33歲，因“胃脹、喜嘆息2年余”于2016年12月10日初診。患者于2014年開始無明顯誘因出現胃脘部脹悶不適、噯氣頻繁等癥狀，多方求醫治療效果不理想，遂求治中醫。2016年6月體檢發現：Hp（+），未予治療。2016年12月7日在廣州軍區總醫院行胃鏡檢查顯示：胃竇黏膜粗糙，呈紅白相間花斑樣充血，可見顆粒樣改變。病理檢查結果示：（胃竇）慢性萎縮性胃炎伴腺體低級別上皮內瘤變，固有層淋巴濾泡形成。西醫診斷：慢性萎縮性胃炎。刻下癥見：胃脹，噯氣頻作，早飽，進食1～2口飯就覺飽脹，納呆，胃稍痛，喜嘆息，無反酸，大便調，舌淡黯胖，苔白，脈細。先予抗Hp四聯抗菌治療14 d。囑規律生活、調暢情志，并注意飲食宜忌與調養。

2016年12月26日二診：患者抗Hp治療2周后，胃脹、納食有所改善。刻下癥見：胃脹，噯氣頻作，早飽稍好轉，納一般，胃稍痛，喜嘆息，無反酸，大便爛，舌淡黯胖，苔白，脈細。中醫診斷：胃痞病（證屬脾虛肝郁）。結合胃鏡與病理檢查微觀所見，治以健脾益氣、疏肝行氣之法，佐以清熱解毒、祛濕活血之法。以柴芍六君子湯為主方加減化裁，方藥如下：黨參20 g，白術15 g，茯苓15 g，甘草6 g，法半夏10 g，烏藥15 g，砂仁10 g（后下），紫蘇梗15 g，佛手10 g，白芍15 g，半枝蓮30 g，八月札20 g，三七10 g（先煎）。處方21劑，每日1劑，水煎取汁約200 mL，早晚分兩次溫服。

2017年1月12日三診：服藥后胃脹減輕，胃脘部時有灼熱感，無噯氣，無反酸，胃納可，眠可，口苦，二便調。舌淡黯苔薄白，脈細。效不更方，處方21劑，每日1劑，煎服法同前。

2017年2月23日四診：胃脹明顯好轉，無噯氣，無反酸，納眠可，二便調。舌淡黯苔薄白，脈細。在原方基礎上去紫蘇梗，加太子參20 g，以加強健脾益氣之功效。處方14劑，每日1劑，煎服法同前。復查13C呼氣試驗結果：Hp（-）。

2017年4月20日五診：患者服上藥堅持1個月余，無胃脹，無噯氣反酸，近日覺咽部異物感、燒心感，眠一般，易心慌，二便調。舌淡黯苔白，脈細。在上方基礎上去烏藥、佛手，改用合歡皮20 g、夜交藤30 g以養心安神。處方21劑，每日1劑，煎服法同前。

2017年5月16日六診：患者服藥后咽部異物感、燒心感減輕，飯后偶有不適，納眠可，二便調。舌淡黯，苔白，脈細。2017年4月26日于民航廣州醫院復查胃鏡，結果示：慢性非萎縮性胃炎，未活檢。方藥如下：黨參25 g，炒白術15 g，茯苓15 g，桂枝10 g，干姜5 g，法半夏10 g，砂仁10 g（后下），玄胡15 g，香附10 g，甘草6 g，半枝蓮20 g，八月札20 g，柴胡10 g，郁金15 g，夜交藤30 g。以此方為主服用5個月，每日1劑，煎服法同前。

2017年10月19日七診：患者無不適癥狀，舌淡紅黯，苔白，脈略細。方藥如下：黨參30 g，白術15 g，茯苓15 g，桂枝10 g，干姜5 g，法半夏10 g，砂仁10 g（后下），玄胡15 g，烏藥15 g，木香10 g（后下），佩蘭10 g，甘草6 g，佛手15 g，素馨花10 g，郁金15 g。共處方28劑，每日1劑，煎服法同前。

2020年8月2日八診：患者服上藥后一直無不適癥狀，故未前來就診及復查，其于2020年7月31日在廣州中醫藥大學第一附屬醫院復查胃鏡示：胃竇黏膜充血水腫，少許糜爛灶（活檢），未見潰瘍，蠕動好。病理檢查結果顯示：（胃竇）輕度慢性淺表性胃炎。診斷：慢性淺表性胃炎伴糜爛。

按：本病案患者初診以胃脹、噯氣、早飽、喜嘆息、大便爛為主癥，由于Hp（+），結合胃鏡結果與癥狀，先予抗Hp四聯藥物治療2周。二診結合舌脈，辨證為脾虛肝郁。周福生教授認為，胃鏡和病理檢查所見可作為中醫望診的延伸，患者胃鏡下見胃竇黏膜顆粒樣改變，活檢顯示慢性萎縮性胃炎伴腺體低級別上皮內瘤變，說明在脾虛肝郁基礎上合并濕熱血瘀，屬虛實夾雜。治療當扶正祛邪、標本兼顧，治法以健脾補氣、疏肝行氣為主，佐以清熱祛濕、解毒活血，方以柴芍六君子湯加減。方藥中以烏藥代替陳皮，加強行氣止痛之功；因患者以胃失和降為主，故去柴胡之升散，改用紫蘇梗、佛手、砂仁配合白芍加強疏肝行氣、和胃降逆之功；加用半枝蓮、八月札以清熱解毒、祛濕、抗腫瘤，三七活血化瘀。全方共奏健脾疏肝、行氣祛濕、活血解毒之效。患者服藥后癥狀明顯改善，2個月后胃脹明顯好轉、無噯氣反酸，此時可適當減弱行氣之力，加強健脾益氣，故去紫蘇梗，加太子參。服藥期間患者曾一度出現咽部異物感、燒心、眠差、心悸等癥狀，此乃在服用健脾疏肝中藥后出現的癥狀，根據心胃相關理論，在原方基礎上去烏藥、佛手，改用夜交藤、合歡皮以養心安神。治療4個月，復查胃鏡顯示慢性萎縮性胃炎已逆轉為非萎縮性胃炎，此時邪氣漸退，為防止死灰復燃，需進一步加強健脾益氣、活血化瘀，并不忘疏肝解毒、祛濕活血，故六診時方中加入桂枝、干姜進一步顧護脾胃陽氣，減量使用半枝蓮和八月札，同時加入玄胡、香附以加強活血化瘀，柴胡、郁金疏肝，夜交藤養心安神。該方服用5個月，患者無不適癥狀。七診時稍變換疏肝行氣之中藥，治法不變。整個治療過程中，健脾益氣、疏肝行氣一以貫之，結合胃鏡所見與病理檢查結果，佐以清熱祛濕、解毒活血，這是本病案的總治法與調護原則。中藥治療4個月后逆轉為慢性非萎縮性胃炎，繼續延期治療6個月，其后隨訪，3年未見復發，充分體現了周福生教授宏觀辨證與微觀辨證結合，辨病、辨證與辨質三位一體的辨治思想，以及顧護脾胃、重視氣機升降、扶正祛邪、治養結合的治護原則，體現了慢性萎縮性胃炎“近期治療-中期治療-延期隨訪”整體方案的確切療效。