非酒精性脂肪性肝炎新藥研發(fā)臨床思考

袁平戈，陳文雯

當前，非酒精性脂肪性肝炎(NASH)在非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)中所占比例為10%～30%[1]，比2010年我國非酒精性脂肪性肝病診療指南中的數(shù)據(jù)增加了10%[2]，由此估計增加NASH人數(shù)約為2000萬。有系統(tǒng)綜述和薈萃分析涵蓋來自我國28個省份和地區(qū)的2054554名個體，結(jié)果發(fā)現(xiàn)10年間NAFLD患病率由18%增加到29%，增長速度是西方國家的兩倍多[3]。亞洲腸道與肥胖協(xié)作組研究報道，在大陸和香港經(jīng)肝活檢證實的NAFLD患者中NASH檢出率分別占58.9%和46.1%，顯著纖維化和晚期纖維化分別占37.2%～40.0%和13.7%～25.0%。NAFLD可以導致肝硬化和肝細胞癌(HCC)，還與肝外腫瘤、糖尿病、心血管疾病和代謝綜合征的發(fā)病風險增加有關(guān)。美國食品藥品監(jiān)督管理局肝病學和營養(yǎng)學部(DHN)認為伴有肝纖維化的NASH是一種嚴重的危及生命的疾病。預防單純性脂肪肝進展為NASH、阻止NASH持續(xù)進展是避免肝硬化乃至肝癌發(fā)生的關(guān)鍵。

1 NASH的治療概述

針對NAFLD的治療，首先應該推薦減重、飲食控制和運動等基礎(chǔ)治療。但是，患者依從性差，這些方法對NASH和肝纖維化的治療效果并不理想。臨床迫切需要研發(fā)NASH治療藥物。然而，NASH的發(fā)病機制尚未完全闡明，“多重平行打擊”理論認為NASH是多種危險因素、多種細胞類型和多種組織器官平行相互作用的結(jié)果[4]。當前，針對NASH發(fā)病機制的新藥研發(fā)主要涉及調(diào)節(jié)代謝、抗炎和抑制肝纖維化等方面。至今已發(fā)現(xiàn)200余個NASH的治療靶點，進入臨床試驗的藥物多達101個，其中3期12個、2期62個和1期27個，多數(shù)研究圍繞單一靶點干預展開。

中國NASH新藥臨床試驗入選標準與美國基本相似，即NAFLD活動性積分(NAS)≥4，其中炎癥和氣球樣變各至少1分。同時，肝纖維化分期≥F2，但通常不包括肝硬化(F4)。療效評估的主要終點為療程結(jié)束時肝活檢組織學變化，NASH改善的定義為NAS評分下降≥2且無肝纖維化惡化，規(guī)定氣球樣變評分為0、炎癥評分為0或1為NASH逆轉(zhuǎn)，或者肝纖維化程度至少改善1期且NASH沒有惡化。針對脂肪調(diào)節(jié)代謝的藥物還需評估肝臟脂肪含量和血脂相關(guān)指標。NASH的新藥研發(fā)必須嚴格執(zhí)行入選標準和療效評估的組織學標準，并密切關(guān)注藥物的安全性。因為一旦這些藥物被認為臨床試驗有效，有關(guān)機構(gòu)將快速批準其用于臨床實踐。

2 藥物治療的目標人群

藥物研發(fā)是從藥物作用靶點入手。針對不同靶點的藥物，效果評估指標不同，例如對奧貝膽酸(OCA)的評價效果主要是改善肝纖維化，而臨床醫(yī)師面對的患者往往是肝臟炎癥與纖維化并存，僅選擇抗纖維化藥物治療，肝臟炎癥將持續(xù)存在。即使用一個療程藥物后纖維化能改善1期且NASH沒有惡化，但停藥后病情反復的可能性很大。除非肝活檢，臨床上難以通過無創(chuàng)方法診斷NASH和準確評估肝纖維化分期。NAFLD 患者可能已發(fā)生 NASH，而現(xiàn)有影像學檢查技術(shù)和實驗室檢查等無創(chuàng)方法不能準確診斷NASH[1]，而需要進一步的肝活組織檢查結(jié)果證實。血清 ALT水平正常并不意味著無肝組織炎癥損傷，ALT 升高亦未必是 NASH。目前，臨床手段不能確定診斷NASH，只能評估NASH 高危人群。肝纖維化的無創(chuàng)診斷有血清纖維化標志物和多種血清纖維化診斷模型，但只能粗略地判斷有無顯著肝纖維化的可能性。影像學技術(shù)的進展顯著提高了肝纖維化的無創(chuàng)評估能力。瞬時彈性成像技術(shù)(TE)獲得的肝臟硬度檢測(LSM)值對 NAFLD 患者纖維化的診斷效率優(yōu)于NFS、APRI、FIB - 4 等預測模型，有助于區(qū)分無/輕度肝纖維化(F0/F1)與進展期肝纖維化(F3/F4)。但是，至今仍無公認的閾值用于確診間隔纖維化和肝硬化。雖然許多非侵入性生物標志物正在研究，能否被用于臨床還不得而知，但到目前為止，并沒有證據(jù)顯示無創(chuàng)肝纖維化標志物應用的可靠性、一致性及其臨床實用性，這給臨床醫(yī)師選擇藥物干預的目標人群和觀察帶來困難。

3 臨床治療時機的把握與治療療程

目前，在研藥物對模型動物和NASH患者的治療時間從12周到1年半。在小鼠，應用VK2809的實驗發(fā)現(xiàn)有效，但應用時間短[5]。多數(shù)觀察肝臟脂肪減少一般療程為3個月，如Loomba et al[6]應用GS-0976治療12周，結(jié)果顯示23%～48%NASH患者磁共振質(zhì)子密度脂肪分數(shù)((MRI-PDFF)檢測肝臟脂肪至少下降了30%，而安慰劑組僅為15%。Harrison et al[7]對FGF-19重組變異體(NGM-282)作一項2期隨機、雙盲、安慰劑對照研究，治療 12 周。在6 mg.d-1治療組，肝脂肪含量減少≥5%患者為74%，安慰劑組為7%；在NGM282 3 mg.d-1治療組，肝纖維化和細胞氣球樣變改善者分別為42%和53%。觀察奧貝膽酸治療1年半[8]，Kruger et al[9]在NASH小鼠，應用CVC30 mg.kg-1.d-1治療，觀察14周，Jayakumar et al[10]應用GS-4997，Younossi et al[11]應用selonsertib治療纖維化療程均為24周，觀察 Cenicriviroc(CVC)治療纖維化療程為1年[12]，結(jié)果都待分析。美國FDA指出，鑒于組織學改變需要一定的時間，2期臨床試驗的持續(xù)時間應至少為12～18 個月。如試驗周期短于該時長，應提供明確的科學依據(jù)[13]。抗纖維化的治療需要較長的時間療程，短期治療難以顯示有效的作用。因此，大多臨床試驗的觀察為52周，甚至更長時間，而24周或以下的抗纖維化治療往往難以取得滿意的療效。肝臟炎癥和纖維化的進展或逆轉(zhuǎn)變化比較緩慢，與疾病相關(guān)的組織學改變也是細微的。因此，研發(fā)治療NASH的藥物應考慮觀察時間在2年以上。美國觀察維生素E治療NASH的療效，療程為2年[14]。目前，研發(fā)治療NASH的藥物，臨床試驗時間都比較短。這個問題應予以重視。

動物實驗與臨床試驗設(shè)計的療程往往不一致。1998年，拉米夫定在中國上市。當時的說明書、專家講課、美國和中國臨床試驗發(fā)表的論文，設(shè)計的療程均為1年。因為動物實驗應用拉米夫定2周，外周血HBV DNA可降低98%。臨床觀察治療1年后血清HBV DNA轉(zhuǎn)陰、HBeAg轉(zhuǎn)陰率和ALT復常率顯著高于對照組，療程1年被認為足夠了[15,16]。拉米夫定臨床應用1年停藥后，患者HBV DNA出現(xiàn)反彈，有的患者病情惡化，甚至死亡。進一步臨床研究顯示拉米夫定療程為長期應用。湯釗猷曾說：治療疾病就像打仗一樣，原則是消滅敵人，保護自己。目前，研發(fā)的大多數(shù)治療NASH的藥物屬于“保護自己”的范圍，NASH發(fā)病機制不是很清楚，故消滅“敵人”(病因)困難，而保護自己的措施就需要長期存在，治療NASH的藥物療程應該足夠長。如何確定臨床治療NASH的藥物療程，尚無資料。

4 療效評估和治療終點

目前，臨床試驗評價藥物療效主要指標有：NAS、纖維化程度、肝臟脂肪含量等。評估NAS、纖維化程度需要肝臟活體組織檢查，其有創(chuàng)評估很難普及。無創(chuàng)傷檢查評估和替代指標的可靠性還沒有共識，需要論證。臨床醫(yī)師應用藥物治療任何疾病都會定期觀察臨床效果和不良反應，以決定是否繼續(xù)或調(diào)整用藥。但在治療過程中的評估還只有替代指標，對效果的評估可能出現(xiàn)誤判。在應用藥物療程結(jié)束時，總要有個治療結(jié)果的評價。采用不同的觀察指標，結(jié)論可能完全不同。所以，臨床終點指標的選擇就非常重要。2019年12月20日，國家藥物監(jiān)督管理局發(fā)布了2019年第92號文件，內(nèi)容涉及試行版的NASH治療藥物臨床試驗技術(shù)指導原則[17]，可供大家學習。

4.1 藥物治療的目標 最終目的是延緩、阻止、逆轉(zhuǎn)NASH的進展，改善臨床結(jié)局，包括降低肝硬化及其并發(fā)癥的發(fā)生，降低肝移植的需求，提高生存率，改善生活質(zhì)量等。但目前尚無通過隨機對照臨床試驗確證有效性和安全性的治療藥物上市。

4.2 有效性評價 治療終點包括臨床結(jié)局終點和肝組織學替代終點，以及血清生化檢查、影像學檢查等其他探索性終點。(1)臨床結(jié)局評價：對于無肝硬化的NASH患者，臨床終點包括進展至肝硬化、出現(xiàn)失代償事件(腹水、食管胃底靜脈曲張出血或肝性腦病等)、肝移植、肝細胞癌或肝病相關(guān)死亡/全因死亡等事件。對于代償期肝硬化的NASH患者，臨床終點包括出現(xiàn)失代償事件、肝移植、肝細胞癌或肝病相關(guān)死亡/全因死亡等事件；(2)肝組織病理學評價：肝組織病理學評價指標包括脂肪性肝炎和纖維化的改善。組織病理學評價質(zhì)量受多種因素的影響，包括活檢方式、活檢類型(粗針穿刺/楔形活檢)、穿刺部位和病理學專家評估等。為保證組織學樣本的處理質(zhì)量，要求嚴格遵循病理樣本標準操作程序(SOP)。為減少組織病理學評價的差異，病理學讀片應采用中心閱片，建議由2名及以上肝臟病理學專家進行雙盲讀片。肝組織病理學樣本處理的SOP可參考相關(guān)指導原則進行，如《肝纖維化診斷及治療共識》等；(3)影像學評價：磁共振質(zhì)子密度脂肪分數(shù)(MRI-PDFF)可定量評價肝臟脂肪含量。在培訓和良好質(zhì)控的前提下，可以用MRI-PDFF改變的絕對值或者相對百分比評價以肝脂肪變?yōu)橹委煱悬c的藥物。磁共振彈性成像(MRE)和瞬時彈性成像(TE)等無創(chuàng)技術(shù)可以用于評價肝纖維化改變，其中TE同時聯(lián)合檢測控制衰減參數(shù)(CAP)可以協(xié)助評價肝脂肪變。但是，由于受到肝臟炎癥、膽汁淤積、操作規(guī)范等因素的影響，在診斷NASH患者肝纖維化程度和判斷治療前后療效方面仍不能替代組織病理學檢查；(4)血清學評價：在無創(chuàng)指標中，與評價糖脂代謝相關(guān)的有體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腰臀比、空腹血糖、糖化血紅蛋白、胰島素抵抗(如HOMA-IR)、血脂等。與肝臟炎癥/損傷相關(guān)的有ALT、AST、CK18片段等。與評價肝纖維化相關(guān)的有Fibro Test、ELF、NAFLD纖維化評分(NFS)、Pro-C3、FIB-4、AST與PLT比值指數(shù)(APRI)等；(5)其他用于評價肝硬化臨床結(jié)局的指標包括肝靜脈壓力梯度、肝功能Child-Pugh評分和終末期肝病模型評分(MELD)的變化。最理想的治療終點是能反映NASH結(jié)局的硬終點，如并發(fā)癥、病死率等，但絕大多數(shù)研究沒有采用這些硬終點，因為結(jié)論需要觀察時間長、樣本量大，不符合實際情況。由于NASH自然病程十分漫長，且這類人群還常有其他合并癥，所以這種硬終點的試驗設(shè)計會非常困難和難以執(zhí)行。因此，臨床治療終點還有待探討。在藥物治療NASH患者過程中如何確定療效和治療終點，這個難題至少目前還沒有很好的解決。

美國指南推薦治療NASH藥物有維生素E，其組織學改善率為50%左右。認為最有希望被美國FDA批準用于NASH治療的藥物為奧貝膽酸，其3期臨床試驗結(jié)果顯示肝纖維化改善率僅為23.1%[18]，多數(shù)患者治療無效。目前，我們對治療有效或無效的影響因素還不清楚，難以優(yōu)化選擇治療對象。NAFLD的炎癥性質(zhì)可能是慢性的且呈復發(fā)或間歇性的。NAFLD患者可以在相當短的時間內(nèi)在脂肪變性和脂肪性肝炎之間波動，脂肪性肝炎可能緩慢或快速進展為肝纖維化，甚至纖維化可以自發(fā)消退，所有這些都反映了一個高度動態(tài)的病程。在臨床研究時，應考慮這些因素。

4.3 藥物安全性 由于NAFLD疾病進展的長期性，患者可能需要終生接受治療，對這些藥物的長期療效和安全性研究是至關(guān)重要的，尤其是考慮到這些藥物潛在的對代謝的不利影響。NASH患者同樣也易患其他疾病，試驗藥物不應加重合并癥，包括心血管疾病、高脂血癥、代謝性疾病、糖尿病或肝損傷等。

總之，臨床診治原則是早期發(fā)現(xiàn)和早期治療。目前，臨床診斷NASH缺乏特異性指標。動物實驗或臨床療效觀察試驗選擇治療時機是NASH NAS評分≥4，纖維化分期≥F2，這個階段動物或患者出現(xiàn)了肝功能損傷但還不嚴重。NASH的病理學特征明顯，如脂肪堆積、肝組織炎癥、凋亡和纖維化，這些適合臨床療效觀察。臨床醫(yī)師會面對各類患者，用非創(chuàng)傷方法很難把握患者肝內(nèi)炎癥和纖維化程度。目前，需要考慮的問題包括但不限于：用藥時機如何選擇？輕度炎癥或纖維化或F4期纖維化患者是否需要用藥治療等？