產后盆底功能障礙的康復治療進展

王 潔

天津市薊州區人民醫院產房 301900

隨著人口老齡化的加快和“二孩”政策的實施，近年來我國女性盆底功能障礙性疾病(Pelvic floor dysfunction，PFD)患病人數逐漸增多，給家庭和社會造成極大的經濟和精神負擔，引起臨床醫務工作者和患者的重點關注[1]。PFD包括各種類型疾病，例如盆腔器官脫垂、性功能障礙、壓力性尿失禁、慢性盆腔疼痛等[2]。PFD的發生發展過程較為緩慢，受到妊娠、分娩等多因素的影響，導致疾病的發生。臨床研究已證實，產后盆底康復治療能夠加快恢復妊娠、分娩中受到肌肉、神經損傷，改善盆底狀況，從而緩解盆底功能障礙[3]。產后早期接受盆底康復訓練是預防和治療PFD 的關鍵。本文將對產后盆底障礙的康復治療進展進行綜述，詳情參考下文。

1 盆底功能障礙原因

1.1 妊娠因素 妊娠期間隨著孕周的增加，胎兒和孕婦的體重隨之上升，同時子宮體積不斷增大。導致肛提肌長時間呈超負荷的收縮狀態，造成肌肉乏力，加快尿道的移動度，對尿道和膀胱的血流量造成影響，使神經支配異常，從而導致盆底功能障礙。盛喜霞等[4]學者對PFD患者的研究發現，孕婦妊娠期體重指數在30以上時，會大幅增加壓力性尿失禁的發生風險。在妊娠和分娩期間，孕婦體內的雌激素、孕激素以及松弛素均會出現相應的變化來適應這一過程。當松弛素和孕激素水平大幅上升后，會造成輸尿管、尿道以及膀胱張力的下降，從而造成尿失禁。并且松弛素會松弛骨盆韌帶，分離恥骨聯合，造成骨盆穩定程度下降，是引發肌肉關節疼痛的關鍵因素。孕婦妊娠期體內膠原蛋白出現變化，膠原蛋白拉伸性能下降，膠原蛋白水平降低，導致盆底肌肉支持功能減弱，使骨盆韌帶和關節發生松弛，皮膚彈性下降，從而引發妊娠紋、關節疼痛等臨床癥狀。伍麗燕等[5]學者報道，尿失禁女性膠原蛋白水平明顯下降。

1.2 分娩因素 在陰道分娩的過程中，軟產道和附近的盆底組織被過度擴張，盆底神經以肌肉組織受到大幅牽拉，導致恥骨宮頸筋膜損傷，對應的支持結構和陰道壁被破壞，從而引發盆腔器官脫垂。同時臨產階段和陰道分娩出現的機械損傷會造成括約肌功能的變化。Yang RQ等[6]學者在對1 000名女性的研究發現，經產婦PFD發生概率相較未生育女性明顯更高。肖蘭鳳等[7]學者研究發現，在自然分娩產婦中PFD發生率低于剖宮產。而陰道助產發生壓力性尿失禁的風險高于剖宮產20倍，使用產鉗助產和膀胱過度活動、括約肌損傷關系密切。

1.3 盆底組織重塑 孕婦在妊娠、分娩階段，盆底肌肉、神經以及結締組織會出現一定程度的重塑現象，貫穿于整個圍產期。目前臨床對于圍生期盆底肌肉、神經組織改變的研究不多，但研究人員普遍認為孕產婦自身激素水平、附近結締組織以及神經組織和圍生期盆底肌肉結構功能的重塑密切相關。在受到較大損傷時，機體呈現為功能失代償狀態，即會引發盆底功能障礙性疾病。臨床眾多研究也證實了孕期壓力性尿失禁的部分機制對盆底的影響可能會延續至產后。研究發現，妊娠階段尿失禁以及偶然發生的尿失禁是產后以及遠期尿失禁的危險因素，并且隨著產后隨訪時間的延長，壓力性尿失禁發生率隨之增加。相關數據顯示，分娩后的5～10年內，經陰道手術助產產婦的發生尿失禁和膀胱過度活動的風險高出4倍，而脫垂的風險增加8倍。產后對產婦進行適當的干預治療，能夠有效改善盆底功能，早期盆底肌鍛煉有利于產后盆底功能障礙性疾病的恢復，并且明顯降低壓力性尿失禁風險。國內研究人員發現，在產后惡露干凈以后，既可以開始進行盆底康復治療，是治療的最佳時機。

2 產后盆底功能障礙康復治療

盆底功能障礙康復治療是借助整體理論的指導，通過對盆底支持結構進行訓練，從而強化、恢復相關功能。康復治療的意義在于修復妊娠、分娩時的肌肉和神經損傷，減輕盆底結構損傷，改善盆底功能障礙，鞏固手術療效。盆底康復治療包括傳統和現代方法。

2.1 傳統產后盆底功能障礙康復治療 傳統康復治療主要為凱格爾運動，是20世紀40年代美國醫生Aronld Kegel首次提出。通過訓練患者肛門和陰道的收縮，使其正確收縮盆底肌群，從而提高恥尾肌支撐能力和增強括約肌收縮功能。正確的收縮和治療效果密切相關。M Li等[8]學者對肛門括約肌受損的產婦進行早期凱格爾訓練，結果顯示患者不自主排氣和便失禁情況明顯減少。

2.2 現代產后盆底功能障礙康復治療 在醫學技術的不斷發展下，產后盆底康復治療內容不斷變化、豐富，近年來臨床逐漸形成“產后成體康復”的新觀念。產后整體康復即是在科學健康理論的指導下，通過現代技術手段對產婦特殊的心理、生理進行一系列、針對性、系統、主動的康復訓練，從而使產婦身體器官、功能得到全面良好的康復。電刺激屬于現代仿生物理技術的產物，是一種被動盆底康復治療手段。生物反饋治療的對象主要是女性會陰肌力、疲勞度以及電位值等，通過壓力曲線和肌電圖轉化肌肉活動信息，形成患者能夠接受的聽覺或視覺信號[9]。由于每位PFD患者個體差異的影響，不同的患者應選擇不同的生物反饋模式，有利于制定的正確的盆底肌肉訓練方案。產后整體康復的關鍵在于對患者癥狀進行量化，根據不同程度的功能障礙制定個體化的治療方案。妊娠和分娩過程不僅對盆底組織造成極大程度的損傷，同時由于體型的變化，導致脊柱關節改變，進而引發一系列癥狀。(1)腹部癥狀：包括腹部出現的妊娠紋，大量脂肪堆積，肌肉松弛，緊張度下降。還包括手術切口疼痛，線結反應、創傷、血液循環障礙均會造成切口疼痛。腹直肌分離也是常見的腹部癥狀，臨床認為兩側腹直肌間隔距離2cm以內都是正常，2cm以上表示腹直肌分離。研究發現，約30%的產婦在缺乏外界干預的情況下，產后6～8周仍存在腹直肌無法回復原位的情況，會導致脊柱穩定程度下降，引發腰背疼痛，腹部膨隆，超聲是檢測腹直肌分離的主要方式。(2)脊柱、骨盆癥狀：陰道分娩產婦常發生尾骨骨折或錯位、骨盆傾斜度改變、腰背疼痛。通過肛指檢可觸及錯位的尾骨，在X線下得到確診。正常人體的恥骨聯合間隙在4～6mm之間，孕婦的恥骨聯合相較于正常人寬2～3mm，當恥骨聯合>10mm時，會引發恥骨聯合疼痛，導致孕婦爬樓、步行困難，影響生活質量。通過檢查在恥骨聯合處存在明顯壓痛，骨盆擠壓和分離試驗為陽性。以及B超測量恥骨聯合間隙寬度在10mm，左右錯合差度在5mm及以上或者X線顯示恥骨聯合寬度>10mm時，即可確診為恥骨聯合分離。(3)其他癥狀：產婦常見的癥狀還包括產后腸脹氣、乳房腫脹、體態改變、便秘、雙下肢水腫、產后尿潴留、子宮復舊不良等。若不及時干預此類癥狀，易造成后遺癥。治療措施如下：(1)針對盆底功能癥狀治療：女性產后盆底功能障礙可接受電刺激和生物反饋訓練，提高盆底肌肉強度，調節局部血管營養狀況，治療一段時間后能夠明顯改善盆底電生理指標，有利于預防盆底功能障礙性疾病[10]。應根據患者患者癥狀和診斷結果制定個體化的康復訓練方案，目前常見的方案包括Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維電刺激、生物反饋訓練、陰道家庭康復器以及凱格爾運動等，通常治療3個月，可重復進行。治療時注意及時評估療效，隨時調整治療方案，確保治療效果。(2)針對腹直肌分離的治療：對于腹直肌分離的患者可采取對腹部肌肉進行電刺激的方式，加強肌肉力量，從而改善腹直肌分離癥狀。通常每周治療2次，1個療程包括6次，療效評價標準可測量腹直肌間隙[11]。但治療中需要注意的是，只有盆底肌肉力量>3級后才可加強腹部肌肉的訓練，避免導致盆底肌肉損傷的進一步加重。(3)針對脊柱、骨盆癥狀治療：脊柱、骨盆癥狀較多，常見的包括恥骨聯合分離、腰背疼痛、尾骨骨折或錯位等，根據不同情況選擇合理的治療方式。對于恥骨聯合分離患者在產后24h即可進行電刺激治療，對內收肌進行放松，并起到鎮痛的效果[12]。詢問患者的感受，合理調節電流強度，每天治療1次，每次30min，1個療程為治療5d。通過視覺模擬評分評價疼痛緩解效果。對于腰背疼痛的患者可以在疼痛部位或者神經傳導通路貼上電極片，選擇“內啡肽刺激程序”和“經皮電刺激程序”，每種程序治療15min，1個療程為治療5d。對于尾骨骨折或錯位的患者，目前主要采用手法復位，通過手法對骶尾骨附著的韌帶進行按摩，緩解韌帶的牽拉，能夠恢復輕微的尾骨錯位。同時結合電刺激治療減輕因尾骨骨折或錯位造成的疼痛。

綜上所述，產后是預防和治療女性盆底功能障礙的關鍵節點和最佳時機，臨床醫生應注意在此階段準確評估產婦整體狀況，提供系統、全面的康復指導，制定針對性的治療措施，促進身體器官、功能以及心理的康復。并隨時進行健康教育，使產婦關注盆底功能健康，降低盆底功能障礙性疾病風險，使其終身受益。