激光及等離子在經尿道前列腺剜除術中的臨床應用進展研究

唐浩然 蔡運林

川北醫學院附屬南充市中心醫院泌尿外科,四川省南充市 637000

良性前列腺增生癥是國內外老年男性常見的泌尿系疾病，其引起以下尿路癥狀(LUTS)為主的臨床表現，有流行病學研究指出，>50歲患者約50%會出現BPH相關癥狀，并且隨著年齡增長，發病率也在不斷增加。但由于高齡、前列腺體積較大、心腦血管問題等明顯增加了患者圍手術期風險，也使得傳統TURP術的局限性逐漸凸顯。近二十年來，隨著激光及等離子技術的飛速發展，BPH的手術治療方式也逐漸多樣化，前列腺剜除術作為其中最具有代表性的一類，臨床取得了較好的療效并明顯降低患者術后并發癥，各類激光器及等離子設備在前列腺剜除術中的表現值得肯定，但是各類激光及等離子的作用原理并不完全相同，其應用于前列腺剜除時的適應證及手術技巧也具有差別，所以，本文就此問題對各類激光前列腺剜除術及等離子前列腺剜除術進行一簡要綜述。

1 經尿道鈥激光前列腺剜除術(Holmiun laser enucleation of the prostate，HoLEP)

鈥激光是一種波長2 140mm的雙脈沖激光，其產生的能量能聚集于組織表面，所以鈥激光具有良好的組織切割能力，并且由于其波長接近水的吸收峰值，部分能量被水分吸收后膨脹破裂，產生一種類似于爆破切割的作用從而使得前列腺腺體與包膜分離，因此十分適用于前列腺剜除術。1998年Gilling[1]首次報道使用鈥激光將前列腺組織整塊剜除，稱之為經尿道前列腺鈥激光剜除術(HoLEP)，并且證明其療效肯定，自此開始，HoLEP逐漸廣泛應用于臨床治療，目前常用的手術方式是將前列腺分三葉剜除，首先于精阜水平的5點、7點方向標記，先剜除前列腺中葉，擴大術野后剜除左右側葉。在此基礎上，王忠等[2]使用了逆行推剝手術方式，大大減少了尋找前列腺包膜的時間，從而明顯縮短手術所需時間。李凌等[3]在遵循原有手術方法的基礎上，總計提出“兩點一線一面”的HoLEP手術基本原則，遵循手術基本原則的前提下，明顯提高治療效果并且降低了HoLEP學習難度，由于鈥激光具有明顯的爆破切割作用，所以其適用于任何體積的前列腺剜除，并且其對腺體血管止血效果良好，術中出現明顯出血時，可使用光纖在出血點側后方燒灼凝固止血，對于高齡或正在抗凝治療的患者也可安全使用。

自2017年科醫人公司(Lumenis)上市了具有摩西(Moses)技術的單一鈥激光平臺(Lumenis Moses Pulse 120H;Ho：YAG激光峰值功率120W)后，HoLEP的臨床應用又達到了一個新的高度。摩西模式下其獨特的雙脈沖激光，使得術者能更容易尋找到前列腺包膜及分離前列腺腺體，明顯縮短手術時間。使用摩西技術的剜除術在手術效果方面與傳統剜除術效果相當，但是摩西技術下能更快分離切除組織，更有效止血并加快前列腺腺體的摘除。摩西技術的使用也讓臨床醫生的手術技巧發生了改變，從最初經典的三葉法逐漸發展演變出目前的整塊法(en-bloc HoLEP)，其主要手術方式是先于精阜與左側葉交界的5點方向標記開始，使用鈥激光尋找到前列腺包膜層面，然后向左、向右分別剜除到前列腺2點、10點方向并將兩者聯通，最后將剜除下的整塊前列腺推入膀胱，使用粉碎器粉碎后吸出。這一方法在目前的研究中顯示，其可明顯縮短手術時間并且降低HoLEP的復雜性，有助于臨床醫生學習使用[4]。胡衛國等[5]對摩西技術的en-bloc HoLEP進行了研究，34例患者平均剜除時間摩西組(38.1±19.2)min較普通組(44.2±14.9)min明顯縮短，其初期經驗指出，摩西技術具有更快的剜除效率，而且操作參數調節便捷，不易丟失前列腺包膜層面，但是對于初學者的學習曲線較長，需多總結經驗。

2 經尿道銩激光前列腺剜除術(Transurethral thulium laserenucleation of the prostate，ThuLEP)

銩激光是由德國Lisa Laser公司于2004年推出的用于治療BPH的一種新型手術激光，波長2 013nm，對組織中的水強吸收，可瞬間使前列腺組織中的水分由液態轉變為氣態，從而達到快速“氣化，切割”作用，組織穿透深度0.3mm，凝固層為1mm，術中能夠有效地凝固封閉腺體血管，從而達到止血效果，銩激光的止血優勢使得其在高危大體積前列腺中也可適用。銩激光器可選擇脈沖或連續波模式，一般前列腺剜除術時常采用連續波模式，便于術中達到快速汽化切割作用。與HoLEP類似，ThuLEP常用三葉法剜除前列腺[6]，其首先在靠近精阜的5點、7點方向標記開始，于此處尋找到前列腺外科包膜后，先將中葉剜除后再從5點方向開始順時針剜除左側葉，再從12點方向逆時針剜除，直至兩個平面匯合后左側葉整個剜除，同理再處理右側葉，最后將剜除的前列腺組織推入膀胱，使用粉碎器粉碎后吸出，這種手術方式可以留取足夠的病理標本，并且術中無明顯出血，對高危患者十分適用。Giovanni Saredi等[7]在三葉法的基礎上，創新研究出了en-bloc ThuLEP，其先從靠近精阜的膀胱頸5點方向開始，先切除到達前列腺外科包膜，左側從5點到11點逆時針剜除，右葉和正中葉在11點方向從頂點到前列腺基底部順時針剜除，最后，在10點到2點方向之間將剩余的組織切除，最后粉碎吸出切除的前列腺組織。Daniele Castellani等[8]對412例BPH患者的研究中指出，en-bloc ThuLEP在中老年(>65歲和>75歲)患者的術后IPSS評分、最大尿流率(Qmax)、再次手術比例等方面具有較好的療效，術后85.9%的患者未出現明顯的并發癥，并且兩組患者的中位手術時間、導尿時間和住院時間(55min、2d、3d)相似，en-bloc ThuLEP對中老年患者的療效肯定，并且能夠明顯減少患者術后并發癥，從而縮短患者手術時間及住院時間。Marco Raber等[9]對139例ThuLEP患者進行研究，患者平均年齡67.8歲，術后尿流率從9.6ml/s增加至31.2ml/s，術后僅有1例患者需要再次手術止血(0.007%)，ThuLEP術安全可靠并且明顯縮短手術時間及減少術中術后出血，但是他同時指出，術前應用肝素是患者術后出血的危險因素，臨床選擇手術時需仔細考慮與手術預期的臨床效益相平衡。

en-bloc ThuLEP作為傳統三葉法ThuLEP衍生出的替代方式，臨床研究中取得了較好的療效，明顯縮短手術時間減少術中能量消耗，并且大大降低了臨床學習難度，但是由于銩激光特性造成的術中汽化切除效率低，手術層面容易被凝固層影響，切除深度需術者自行把握等不足，使得初學者上手難度較大，而且目前對于ThuLEP特別是en-bloc ThuLEP的臨床研究樣本量還不足，仍需要大樣本的研究及長期療效研究支持。

3 經尿道前列腺綠激光剜除術(Greenlight laser enucleation of prostate,GreenLEP)

綠激光又名KTP激光，波長532nm，其選擇性的被血紅蛋白吸收卻基本不被水吸收，所以激光能量可直接作用于組織表面，而且綠激光的組織穿透僅0.8nm并可產生1～2mm的凝固帶，術中止血效果良好，尤其對于正在抗凝治療或具有高危心血管風險的患者較為適用，最初綠激光應用于臨床主要手術方式為經尿道綠激光前列腺汽化術(greenlightvaporization of prostate PVP),但隨著綠激光技術及手術技巧的不斷發展，目前出現了較多綠激光剜除術的報道。Petar Bajic等[10]總結了GreenLEP的手術技巧，其主要手術過程包括，首先于35W功率下在靠近精阜端標記確定所要剜除的遠端范圍，然后調節功率為80W，于膀胱頸5點和7點方向切入前列腺，到達前列腺包膜后逆向剜除前列腺中葉，此時需使用膀胱鏡鏡鞘鈍性分離，若有術中出血點則使用激光凝固止血，直到中葉與囊膜分離，使得中葉完全剜除，隨后，從5點和7點方向的凹槽處開始剜除左右側葉，主要采用膀胱鏡鏡鞘鈍性剝離，并且應用激光處理附著的纖維，剜除的前列腺組織被推入膀胱粉碎吸出，最后使用光纖清掃剩余的附著物，以達到完全剜除的效果。并且與HoLEP及ThuLEP類似，目前也有人使用en-bloc GreenLEP治療BPH[11]，其與傳統GreenLEP不同點在于en-bloc GreenLEP通過黏膜凝固和組織汽化，在前列腺的后部、外側建立包膜平面。在第一次與右側前列腺包膜接觸后，從頂點開始，再從側面和前面進行去核，主要利用機械能將前列腺葉推向膀胱。Panthier等[11]對en-bloc GreenLEP的研究中納入了100例患者，中位前列腺體積(PV)為84ml，術后平均沖洗、導尿和住院時間分別為1.3d、1.4d和1.6d。平均隨訪9.3個月并沒有患者出現尿潴留的報告，患者的IPSS評分、生活質量和Qmax有顯著改善，并且證明了剜除前列腺時間與前列腺體積呈線性相關(r=0.53，P<0.000 1)，en-bloc GreenLEP在中等大小前列腺(60～90ml)行剜除術中的前中期功能結果與其他激光相當，并發癥發生率低并且能明顯縮短患者住院時間，而且en-bloc GreenLEP的學習曲線也較短，便于臨床推廣應用。

4 經尿道前列腺紅激光剜除術(Diode laser enucleation of prostate，DiLEP)

紅激光又稱為半導體激光或二極管激光，是一種近年來應用于臨床治療BPH的新式激光，它具有多種波長，目前最常用的兩種分別為1 470nm和980nm，紅激光可被血紅蛋白及水吸收，所以其止血效果良好并且能更快汽化切除組織，紅激光應用于臨床最先手術方式為經尿道前列腺紅激光汽化術，直至近些年才有臨床報道使用紅激光行前列腺剜除術(DiLEP)，其中1 470nm和980nm波長均有報道。He等[12]對DiLEP(980nm)與HoLEP進行了比較，研究指出兩種方法治療BPH安全有效，并且DiLEP的出血風險更小。王曦龍等[13]對1 470nm波長的DiLEP進行了臨床研究，74例大體積前列腺(>80ml)患者均取得較好療效，無電切綜合征(TURS)、膀胱穿孔等并發癥，并且術中紅激光止血效果優異，DiLEP值得肯定。與其他激光的前列腺剜除術類似，DiLEP首先也需確認精阜位置，然后從膀胱頸5點、7點方向標記開始，使用激光切除到前列腺包膜后，將激光光纖保持在膀胱鏡末端，使用鏡鞘鈍性分離前列腺組織，激光主要用于分離前列腺腺體與包膜間的聯系，若有出血點，則用激光燒灼凝固止血即可。在此基礎上，針對患有BPH合并尿道狹窄的患者，韓廣瑋等[14]采用了去外鞘1 470nm激光前列腺汽化剜除聯合經恥骨上膀胱造瘺通道前列腺組織刨吸術，對尿道狹窄無法置入鏡體的患者，去除電切鏡外鞘，直接使用內鞘置入，然后在恥骨上行膀胱穿刺引流，從而使膀胱內外循環平衡，最后采用紅激光剜除前列腺組織，術后留置尿管及膀胱穿刺造瘺管。但是紅激光最主要的不足是凝固組織較厚，特別是980nm激光，所以術中需仔細把握，避免出現膀胱穿孔等并發癥。雖然目前DiLEP在臨床上已經開始有報道使用，并取得了較好療效，但是其應用時間較短，遠期療效及安全性仍需進一步觀察研究。

5 經尿道前列腺等離子剜除術(Transurethral enucleation of the prostate plasma screen，TUERP)

等離子技術的發展又為前列腺剜除術提供了一種新方法，雖然其手術操作方法與其他激光設備相似，但是作用原理卻并不相同，當等離子設備的活動電極與組織充分接觸后，圍繞活動電極周圍形成汽化層或稱為等離子層，其中包含離子、電子、Na離子、氫氧根等，當組織與這些等離子接觸后，會導致組織生物分子解離，并產生形成二氧化碳等氣體。手術過程中，當環裝電極接觸前列腺后，前列腺表面組織便被汽化切除，留下切除后的通道。國內劉春曉[15]率先提出使用了經尿道前列腺等離子剜除術，其利用電切鏡鞘模擬手指，尋找前列腺外科包膜并于包膜層面剜除前列腺。PKERP技術的安全性及有效性已得到充分研究證明，并在國內得到了較好的推廣和發展，謝立平等[16]報道了經尿道前列腺紐扣式電極等離子汽化剜切術(Transurethral vapor enucleation and resection of the prostate，TVERP)以及結合組織粉碎器的經尿道汽化剜除術(Transurethral vaporization enucleation of prostate，TVEP),紐扣電極較大的組織接觸面使得術中剝離前列腺時間明顯縮短，并且術中止血效果優異。由于等離子電極為雙極電極，術中無須使用負極板，且術中沖洗液為生理鹽水，所以一般不會發生電切綜合征，并且其產生的熱度較傳統電切環低，所以對患者損傷也較小，其安全性及有效性大大提高[17]，李春光[18]進行的TUERP與TURP的隨機對照研究指出，TUERP療效優于TURP組(P<0.05)，并且TUERP組的手術時間、留置尿管時間及膀胱沖洗時間明顯低于TURP組(P<0.05)，術中出血量明顯減少[(93.5±19.5)ml VS(105.6±28.4)ml]，TUERP安全有效，值得臨床推廣。但是，對于TUERP來說，術中需使用鏡鞘充當外科手指進行前列腺剝離，這點提高了TUERP的學習難度，臨床學習曲線較長，這點值得關注。

6 總結與展望

目前雖然前列腺增生的患者人數不斷上升，但是由于人們健康意識及醫療技術的進步，當藥物治療不能達到滿意效果后，人們才會選擇外科手術治療，前列腺增生的治療目標不僅在于緩解下尿路癥狀，而且還需預防與前列腺增生相關的不良事件，如急性尿潴留、腎功能惡化、膀胱功能障礙等，到最后患者需外科手術治療時年齡普遍較大，存在各種并發癥，這使得目前外科手術治療前列腺的風險也在不斷提升，傳統TURP的局限性便逐漸凸顯。前列腺剜除術在吸收了開放手術及電切術的優點后，結合激光及等離子設備的優勢，在前列腺增生各類治療方式中占據了領先地位，并有取代TURP術成為手術金標準之勢。激光治療在降低血紅蛋白、縮短導尿時間和縮短住院時間等方面明顯優于TURP[19]，尤其在前列腺剜除術中，激光能產生更局部或更小的切口，并且能更有效地靶向凝血，所以其止血效果優異，術后患者血紅蛋白下降更少，其中的綠激光能夠較好地防止術中出血，所以其對高危或正在抗凝治療的患者依舊適用。剜除前列腺組織時，只有在尋找前列腺包膜或到達包膜進行剜除時偶有出血，其余時候幾乎不會有明顯的出血，而且與電切時切一刀止一次血不同，剜除術能夠在前列腺包膜層面明確止血，從而減少術中失血，保證手術安全性。前列腺剜除術能夠將前列腺腺體整塊剜除，所以患者術后幾乎不復發，但是，剜除術需注意患者術后出現尿失禁風險，相較于汽化或切除術，剜除術剜除了更多前列腺組織，因此術前盆底肌功能鍛煉和術者把握好切除深度尤為重要[20]。并且由于剜除術中使用生理鹽水作為沖洗液，所以患者術后幾乎不會發生電切綜合征，提高患者圍手術期安全性。但是對于不同的激光或等離子設備，其作用原理不盡相同，所以臨床使用時需準確把握其特性，從而達到事半功倍的效果，譬如，銩激光切除效率較低并且術中層面容易被凝固層影響，需術者準確把握切除深度，而綠激光汽化切除作用較強，術中切除到外科包膜后需要使用鏡鞘鈍性分離前列腺，這些特性就要求臨床醫生熟練掌握各類激光剜除術的技巧。而對于等離子剜除，其能夠取得與激光系統相同的治療效果，并且其最大的優點在于設備和耗材價格較低[21]，在基層醫療體系中應用廣泛，具有更好的實用價值，目前各類激光器及等離子設備在前列腺剜除中應用逐漸廣泛，每種設備各具特色，但是，對于基層醫院來說，開展激光或等離子剜除術需要重新購置激光或等離子器械，這在一定程度上阻礙了剜除術臨床廣泛應用及技術發展。但是相信隨著科學技術的不斷進步，未來各類激光及等離子前列腺剜除術將會廣泛應用于前列腺增生的治療中。