良性陣發性位置性眩暈合并頸性眩暈7例

李德華 張衛華 饒凱華

1 江西中醫藥大學2018級研究生 330000； 2 江西中醫藥大附屬醫院

良性陣發性位置性眩暈(BPPV)和頸性眩暈均為臨床上常見發作性眩暈病，且常與體位有關，常因癥狀相似而難以鑒別。BPPV[1]是一種相對于重力方向的頭位變化所誘發的外周性前庭疾病，常表現為反復發作的短暫性眩暈和特性眼球震顫，常具有自限性，易復發。頸性眩暈[2]則是與頸椎間盤退變相關的常見疾病，臨床多表現為發作性眩暈，常伴頸項背部不適、視覺障礙等癥狀。轉頸或變換體位誘發眩暈是主要的體征，與良性陣發性位置性眩暈相似。兩種眩暈均為臨床上較為常見的發作性眩暈，癥狀相似，甚至同一患者可同時或先后出現兩種眩暈發作，給臨床診斷和治療帶來一定困難。本文收集7例同時存在良性陣發性位置性眩暈及頸性眩暈復雜的眩暈病例，通過觀察臨床病例的診療思路及結合相關文獻，對良性陣發性位置性眩暈合并頸性眩暈進行分析與討論。

1 病例資料

1.1 例1 患者女，63歲，2018年8月因“頭暈10年余，加重1個月”入院。既往有中耳炎病史，長期伏案工作史。癥見：頭暈、以昏沉感為主，平躺、起身時感天旋地轉，伴惡心嘔吐，持續時間10余秒，頭痛，以頭頂部脹痛為主，頸項部僵硬疼痛。查體：眩暈時可見旋轉眼震。頸椎片：頸椎退行性變，以第5頸椎明顯；腦血管超聲：右大腦中動脈流速減慢，左椎動脈流速增快；顱腦磁共振：散發缺血灶。采用眩暈障礙量表(DHI)[3]分別從情緒、身體和功能損害三個方面進行評分，經評估后DHI評分為84分(分值越高則眩暈程度越強)。初步診斷“頸性眩暈”，予以針灸、推拿、頸部熱敷等頸椎理療后，癥狀較前明顯好轉，但仍感頭暈，DHI再次測評52分，行BPPV位置試驗提示陽性，診斷“良性陣發性位置性眩暈”，予以耳石復位2次，患者癥狀完全緩解，DHI評分為0。隨診眩暈未再發作。

1.2 例2 患者男，52歲，2018年8月因“發作性頭暈3d”入院，有長期伏案工作史。入院癥見：頭轉向左側時眩暈發作，伴視物旋轉，惡心嘔吐，發作時間持續約20s。查體可見雙眼水平位眼震。DHI評分90分。初步診斷“良性陣發性位置性眩暈”，立即予耳石復位，眩暈緩解。2d后患者訴頭暈再次發作，此時眩暈發作與頭部轉動如低頭、左右轉頭有關，頸肩部酸痛、僵硬，查頸部X片示頸椎退行性變，寰樞關節失穩，DHI評分38分，診斷“頸性眩暈”，予以頸部推拿、熱敷等治療，眩暈完全緩解，DHI評分為0。隨診眩暈未再發作。

1.3 例3 患者女，66歲，2019年4月因“反復頭暈10d”入院，有長期低頭個人史。入院癥見：一過性頭暈，平躺時易誘發，發作時伴視物旋轉，持續2～3s，畏光，雙目脹痛，視物模糊，頸腰背酸痛。查體：眩暈時雙眼向右側輕微水平位眼震。顱腦磁共振：輕度脫髓鞘改變。頸椎片：頸椎退變。DHI評分74分。初步診斷“良性陣發性位置性眩暈”，予以耳石復位后眩暈較前好轉，但仍感頭暈，頸腰背部酸痛，DHI評分32分，診斷“頸性眩暈”，中醫予以艾灸、針刺、推拿、熱奄包溫經通絡，患者癥狀完全緩解，DHI評分為0。隨診眩暈未發。

1.4 例4 患者女，42歲，于2019年5月因“發作性頭暈2d”入院，有長期伏案工作史。癥見：頭暈伴視物旋轉，惡心欲嘔，肢冷汗出，每于右側臥位誘發，持續數分鐘。DHI評分96分。位置誘發實驗陽性。初步診斷“良性陣發性位置性眩暈”，予以耳石復位后患者癥狀完全緩解，1d后出現發作性平臥位頭暈，視物旋轉，頸部酸痛不適。查體：頸肌緊張、僵硬。DHI評分56分。頸椎X片示寰樞關節失穩。診斷“頸性眩暈”，予頸椎推拿及針灸等治療后癥狀完全緩解，DHI評分為0。隨診眩暈未發。

1.5 例5 患者女，70歲，2019年6月因“反復頭暈8年，再發加重半個月入院”，既往有BPPV病史，長期低頭個人史。患者訴頭暈，昏沉感，起身平躺等體位變換時加重，每年發作3～4次，嚴重時伴視物旋轉，每次持續2～3min，頸部僵硬酸痛。頸椎正斜側位、張口位示寰樞關節失穩、頸椎退行性變。初步診斷“良性陣發性位置性眩暈、頸椎病”。DHI評分80分，先予BPPV復位，患者感眩暈較前緩解，此時DHI評分28分，仍有頭部昏沉，頸部酸痛、僵硬伴后枕部疼痛。予以針劑改善眩暈，頸肌推拿及針灸、中藥熱奄包等中醫特色治療，癥狀消失，DHI評分為0。隨診眩暈未發。

1.6 例6 患者女，68歲，2019年9月因“反復頭暈8個月余，加重2個月”入院，有長期低頭個人史。癥見：發作性頭暈，體位改變及低頭時加重，伴視物旋轉，癥狀持續幾秒鐘，無惡心嘔吐，頸部酸痛僵硬。查體：頸肌肌肉僵硬如板。頸椎片：頸椎退行性變。DHI評分76分。初步診斷“頸性眩暈”，予以推拿、針灸、頸部熱敷治療后，患者頸部酸痛好轉，頸肌松軟，頭暈較前稍緩解，DHI評分48分。眩暈表現仍為體位改變時發作，持續時間短。予以BPPV位置誘發試驗提示陽性，故以耳石復位法2次后患者完全緩解，DHI評分為0。隨診眩暈未發。

1.7 例7 患者男，77歲，2019年10月因“頭暈半天”入院。癥見：頭暈，以昏沉感為主，頸部僵硬不適，頸椎左右活動稍受限，轉側位眩暈伴視物旋轉，閉目時減輕，無惡心嘔吐。查體：頸肌緊張、僵硬。DHI評分84分。初步診斷“頸性眩暈”，予以頸椎理療如頸部熱敷、艾灸、推拿等對癥處理，患者頸部肌肉松軟，酸痛感緩解，持續性昏沉感消失，轉側位仍有眩暈、天旋地轉感，復測DHI評分50分，行BPPV位置試驗提示陽性，再予耳石復位1次，癥狀緩解，DHI評分為0。

2 討論

BPPV和頸性眩暈均為周圍性眩暈，發作時臨床表現常相似，但兩種發病機制完全不同，良性陣發性位置性眩暈[4-5]發作機制為橢圓囊內耳石脫落到壺腹嵴帽或半規管內，使得壺腹嵴頂和淋巴液平衡被破壞, 增加了其對重力的敏感性，引起同側外周前庭對角加速度刺激信號的接收處理,使得兩側前庭外周器官輸入信號不均衡導致眩暈。頸性眩暈發病機制[6]尚不完全明確，目前存在本體感受器紊亂、交感神經功能刺激、椎動脈病變、偏頭痛相關頸性眩暈、頸椎結構異常、血管內皮素等多種學說。

綜上分析，2～5病例患者均以反復發作的劇烈眩暈發病，或有眼震，位置試驗陽性，診斷“良性陣發性位置性眩暈”明確，予耳石復位術后眩暈緩解明顯，但仍有眩暈，且均有頸部酸痛僵硬感，詢問病史均有長期低頭個人史，頸椎片提示陽性，依據頸性眩暈診斷標準，考慮存在“頸性眩暈”，采用針灸、推拿等中醫特色療法處理，患者頭暈完全緩解。第1、6、7病例患者初始以發作性頭暈，頸肌肌肉僵硬如板為特征，頸椎片提示陽性，可初步診斷“頸性眩暈”，經頸部理療后眩暈部分改善，但未完全緩解，行BPPV位置試驗提示陽性，故考慮存在“BPPV”，后予復位完全緩解。

因此，筆者認為2～5例BPPV合并頸性眩暈患者可能為預防眩暈發作而長期保持頭頸位單一姿勢，從而導致頸椎病變誘發眩暈。第1、6、7例患者可能兩種眩暈發作同時存在，但因頸性眩暈的頸部僵硬、酸痛等特征表現突出，掩蓋了良性陣發性位置性眩暈發作癥狀。目前BPPV與頸性眩暈相互關系及發病機制尚未被闡明，但能確切的是，眩暈發作涉及病情復雜，即使同一患者眩暈發作，其非由單一疾病導致，可能兩種或多種眩暈同時存在[7]，臨床診斷需詳細詢問病史、結合患者癥狀、實驗室檢查，以為臨床診療提供正確思路。然而，目前臨床上頸性眩暈合并BPPV患者較少，療效標準缺乏大數據的支持，故僅以臨床個案療效作為參考，為臨床診治眩暈疾病提供相關診療思路。