慢性肝病患者中血清高爾基體蛋白73的臨床應(yīng)用

劉燕娜 姚明解 魯鳳民

高爾基體蛋白73(GP73)是細(xì)胞高爾基體上的一種跨膜蛋白，可被切割后釋放入血[1]。GP73在正常人體組織的多種細(xì)胞中表達(dá)，尤其在上皮細(xì)胞中，但不同上皮細(xì)胞的表達(dá)水平之間存在很大的差異[2]。在正常肝組織，GP73主要由匯管區(qū)的膽管上皮細(xì)胞表達(dá)，在肝細(xì)胞中表達(dá)水平較低或不表達(dá)[2-3]。臨床研究證據(jù)表明，血清GP73的升高與肝臟疾病密切相關(guān)，在病毒感染(如HBV感染、腺病毒感染)、肝硬化或HCC存在的情況下，GP73在肝細(xì)胞中高表達(dá)，有望作為慢性肝臟疾病的新型血清學(xué)標(biāo)志物[5-7]。

一、血清GP73的檢測(cè)方法及其參考區(qū)間

血清GP73在健康人群中的參考區(qū)間尚無定論，現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道為5.8～74.9 ng/mL[8]，范圍過廣。這種差異可能是由于在大多數(shù)早期研究中，其通過酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行測(cè)定，測(cè)定值相對(duì)偏低有關(guān)。在近年來的臨床實(shí)踐中,酶聯(lián)免疫吸附法已逐漸為化學(xué)發(fā)光免疫分析法所取代。其中，截止目前最大樣本量(608例)的一項(xiàng)研究數(shù)據(jù)顯示，血清GP73在健康人群中的參考區(qū)間為男性57.1～ 64.9 ng/mL，女性53.9～59.2 ng/mL。需要注意的是，在健康兒童中，并無確切的血清GP73參考區(qū)間數(shù)據(jù)報(bào)道。一項(xiàng)納入了86名健康兒童的研究提示，<3歲和≥3歲健康兒童的血清GP73水平分別為(172.9±84.0)ng/mL和(56.3±23.4)ng/mL[9]。因此，對(duì)于幼兒(<3歲)，血清GP73水平高于成年人，在對(duì)這部分群體的血清GP73檢測(cè)結(jié)果判讀時(shí)，應(yīng)考慮其年齡帶來的血清GP73水平升高。

二、血清GP73與肝臟炎癥活動(dòng)

(一)血清GP73與慢性乙型肝炎(CHB) 慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染患者的血清GP73水平隨著肝臟炎癥活動(dòng)度的升高而逐漸升高，血清GP73可作為肝臟炎癥活動(dòng)度的輔助評(píng)價(jià)指標(biāo)。在已經(jīng)發(fā)表的不同研究中，血清GP73診斷明顯肝臟炎癥(定義為炎癥活動(dòng)度G≥2或者A≥2)的受試者工作曲線下面積(AUC)波動(dòng)于0.730～0.821，敏感度為42.4%～80.4%，特異度為68.8%～97.3%[10-14]。但診斷界值仍有待進(jìn)一步研究明確，大多數(shù)研究結(jié)果提示診斷界值波動(dòng)于77.88～88.38 ng/mL[10-13]。其中一項(xiàng)研究(285例)表明，血清GP73在慢性HBV感染患者中診斷明顯肝臟炎癥的AUC為 0.750，cut-off為88.38 ng/mL，敏感度為42.4%、特異度為95%、陽性似然比和陰性似然比分別為8.47和0.61[11]。

我國(guó)2019年版慢性乙型肝炎防治指南對(duì)慢性HBV感染患者的抗病毒治療更加積極。而之前對(duì)于丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)<2×正常值上限(ULN)的慢性HBV感染患者，如何選擇抗病毒治療的適宜人群，以避免不必要的肝臟活檢，是臨床關(guān)注的重要問題。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，針對(duì)ALT<2×ULN的慢性HBV感染患者，血清GP73診斷明顯肝臟炎癥活動(dòng)度的AUC為0.730～0.821[10-12,14]。其中的一項(xiàng)樣本量最大的多中心、回顧性研究(477例)顯示，AUC為0.730，以85 ng/mL作為診斷cut-off時(shí)，敏感度、特異度分別為53.2%和80.2%，診斷準(zhǔn)確性為68.6%[10]。

對(duì)于血清GP73診斷慢性HBV感染患者肝臟重度炎癥(定義為肝臟炎癥活動(dòng)度G≥3)，已有的兩項(xiàng)研究結(jié)果顯示的AUC分別為0.716～0.866，cut-off值分別為88.66～124.76 ng/mL，對(duì)應(yīng)的敏感度、特異度分別為82.4%、55.6%和61.1%、97.3%[11,13]。其中的一項(xiàng)研究為納入了285例CHB患者的單中心回顧性研究，cut-off值為124.76 ng/mL時(shí)對(duì)應(yīng)的陽性似然比和陰性似然比分別為20.48、0.46[11]。

相比較ALT、AST等傳統(tǒng)血清學(xué)指標(biāo)，血清GP73對(duì)肝臟明顯炎癥的診斷價(jià)值是否更優(yōu)，不同研究結(jié)論不一[10-14]。而對(duì)于診斷嚴(yán)重肝臟炎癥，現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)表明血清GP73的診斷效能優(yōu)于ALT。基于GP73和傳統(tǒng)血清學(xué)指標(biāo)(如ALT、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶)的聯(lián)合模型，相比上述血清學(xué)指標(biāo)單獨(dú)診斷明顯炎癥的效能更佳[12-14]。例如，基于GP73、AST、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和堿性磷酸酶的RM模型能提高GP73對(duì)肝臟明顯炎癥的診斷效能(AUC：0.898 對(duì)0.803)。這些結(jié)果提示，GP73在診斷慢性HBV感染患者明顯炎癥方面，與傳統(tǒng)血清學(xué)指標(biāo)有一定的互補(bǔ)作用；然而，現(xiàn)有的聯(lián)合模型仍需要更多的外部驗(yàn)證。

(二)血清GP73與NAFLD 對(duì)于非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)患者，一項(xiàng)納入了201例經(jīng)肝臟活檢確診為非酒精性脂肪性肝炎(NASH)患者的研究表明[15]，隨著炎癥活動(dòng)度增高，血清GP73水平也逐漸升高，其對(duì)明顯肝臟炎癥和嚴(yán)重肝臟炎癥的診斷AUC分別為0.741和0.891，診斷明顯肝臟炎癥的cut-off為94.57 ng/mL時(shí)對(duì)應(yīng)的敏感度和特異度分別為44.7%和92.8%，診斷嚴(yán)重肝臟炎癥的cut-off為101.1 ng/mL時(shí)則分別為88.9%和86.0%。而另一項(xiàng)納入105例ALT水平正常的NAFLD患者的單中心回顧性研究結(jié)果顯示[16]：?jiǎn)为?dú)使用GP73無法準(zhǔn)確診斷NASH(診斷準(zhǔn)確率僅為0.552)，而基于GP73、血清鋅水平、血小板體積的標(biāo)準(zhǔn)差、總甲狀腺素和體質(zhì)指數(shù)的聯(lián)合模型(G-NASH)診斷NASH的AUC達(dá)0.846，有望用于在ALT持續(xù)正常的NAFLD患者中早期診斷NASH；此外，G-NASH聯(lián)合新型血清學(xué)標(biāo)志物CK18-M30，可以提高后者在ALT水平正常的NAFLD患者中篩查NASH的能力，使患者減少不必要的肝臟活檢。因此，血清GP73對(duì)NAFLD患者肝臟炎癥活動(dòng)度評(píng)估有一定價(jià)值，聯(lián)合診斷模型可提高NAFLD患者中NASH的篩查率，可作為診斷NASH的潛在血清學(xué)標(biāo)志物。

三、血清GP73與肝纖維化和肝硬化

(一)血清GP73對(duì)慢性乙型肝炎患者肝纖維化和肝硬化的診斷價(jià)值 在慢性乙型肝炎(CHB)患者中，隨著肝臟疾病的進(jìn)展，血清GP73水平呈現(xiàn)逐漸增高趨勢(shì)，提示GP73可作為診斷和監(jiān)測(cè)肝臟疾病進(jìn)展的血清標(biāo)志物[10-11,17-20]。其中一項(xiàng)納入632例慢性肝病患者的國(guó)際多中心、回顧性研究提示，血清GP73隨著慢性肝病進(jìn)展，GP73逐漸升高[19]。

血清GP73對(duì)CHB患者顯著肝纖維化(S≥2)具有良好的診斷價(jià)值，AUC在不同研究中波動(dòng)于0.714～0.820，對(duì)應(yīng)的cut-off值波動(dòng)于62～84.49 ng/mL，而敏感度和敏感度分別波動(dòng)于30.7%～74.3%和75.4%～96.2%[9-10,21-23]。兩項(xiàng)來自三個(gè)中心的回顧性研究探討了血清GP73對(duì)ALT<2×ULN的慢性HBV感染患者顯著肝纖維化的診斷價(jià)值，其AUC分別為0.82和0.74[10,12]。一項(xiàng)納入492例慢性HBV感染患者的前瞻性多中心研究結(jié)果表明，血清GP73診斷顯著肝纖維化的AUC為0.75，對(duì)應(yīng)cut-off值為62 ng/mL，敏感度和特異度分別為62.7%和76.9%[22]。有研究表明，血清GP73的診斷準(zhǔn)確性不受HBeAg狀態(tài)和HBV DNA載量的影響[21]，但是受肝臟炎癥活動(dòng)度和抗病毒治療的影響[22]。

在兩項(xiàng)評(píng)估血清GP73對(duì)乙型肝炎進(jìn)展期肝纖維化(S≥3)診斷的隊(duì)列中，AUC分別為0.76和0.75[22-23]，在其中一項(xiàng)研究中，對(duì)應(yīng)的cut-off值、敏感度、特異度分別為89.3 ng/mL、78.4%和88.5%[23]。而對(duì)于經(jīng)病理或臨床診斷的乙型肝炎肝硬化，血清GP73診斷的AUC波動(dòng)于0.720～0.842，對(duì)應(yīng)cut-off為138.2～186.2 ng/mL，而這些不同研究所報(bào)道的敏感度和特異度曾分別波動(dòng)于38.2%-93.5%和60.3%～90.2%之間[20,22,24-25]。其中一項(xiàng)納入1 150例慢性HBV感染患者和50例健康對(duì)照的前瞻性單中心研究結(jié)果顯示，血清GP73診斷肝硬化的AUC為0.83，cut-off為138.2 ng/mL時(shí)對(duì)應(yīng)的敏感度、特異度分別為79.2%和80.0%，而另一項(xiàng)研究報(bào)道的GP73診斷CHB患者肝硬化發(fā)生的cut-off值與其他同類研究相差較大，為75.5 ng/mL[24]。此外，對(duì)于診斷失代償期肝硬化患者，GP73的cut-off明顯升高(150～186.2 ng/mL)，提示隨著肝硬化病程進(jìn)展，血清GP73水平有進(jìn)一步升高的趨勢(shì)。

多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，血清GP73對(duì)肝臟硬度(liver stiffness，LS)診斷乙型肝炎肝纖維化和肝硬化有補(bǔ)充作用[21-22,25]。例如，一項(xiàng)納入了400例CHB患者的多中心前瞻性研究表明，血清GP73聯(lián)合LS的診斷效能比單獨(dú)使用LS或血清GP73的診斷效能更好(0.85對(duì)0.82 或 0.76)，GP73<63 ng/mL聯(lián)合LS<8.5 kPa排除顯著纖維化的準(zhǔn)確性分別為81.7%和73.1%；而GP73≥63 ng/mL聯(lián)合LS≥8.5 kPa確診顯著纖維化的準(zhǔn)確性在訓(xùn)練隊(duì)列和驗(yàn)證隊(duì)列中分別為93.3%和89.9%[21]。

(二)血清GP73對(duì)NAFLD患者肝纖維化和肝硬化的潛在診斷價(jià)值 血清GP73對(duì)NAFLD患者的肝纖維化和肝硬化有潛在診斷價(jià)值。在一項(xiàng)多中心回顧性研究中，對(duì)其中納入的143例NAFLD患者進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，血清GP73診斷顯著肝纖維化的AUC為0.897、cut-off為59.17 ng/mL時(shí)對(duì)應(yīng)敏感度、特異度分別為76.3%和88.1%；診斷進(jìn)展期肝纖維化和肝硬化的AUC分別高達(dá)0.935和0.960，cut-off分別為59.17、77.12 ng/mL，敏感度、特異度分別為92.5%、89.3%和82.5%、90.4%[20]。而在一項(xiàng)僅有24例NAFLD患者的前瞻性多中心研究中，血清GP73診斷顯著肝纖維化的AUC為0.68[22]。

四、血清GP73與肝細(xì)胞癌

血清GP73最初被認(rèn)為可用于HCC的診斷，也有薈萃分析結(jié)果顯示，血清GP73對(duì)HCC具有不錯(cuò)的診斷效能[26-27]，但需要注意的是，這些薈萃分析中所納入研究的對(duì)照人群異質(zhì)性高(包括健康體檢人群、慢性肝炎、肝硬化，甚至非肝臟腫瘤人群)，且由于血清GP73對(duì)HCC的評(píng)估價(jià)值相關(guān)研究較早開展，研究中涉及的檢測(cè)方法多樣(包括免疫印跡法、酶聯(lián)免疫吸附法和免疫斑點(diǎn)法等)。更重要的是，近年來臨床實(shí)踐級(jí)研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者的血清GP73水平高于HCC患者[29-30]，當(dāng)對(duì)照組為肝硬化患者時(shí)，血清GP73診斷HCC或早期HCC的AUC僅為0.510～0.655[19,29,31-32]。因此，血清GP73雖然能將HCC與健康人群做出區(qū)分，但無法區(qū)分肝硬化背景下的HCC患者，提示血清GP73并不適合作為HCC的診斷指標(biāo)。但其或可作為肝硬化患者早期HCC的預(yù)警指標(biāo)。一項(xiàng)納入944例肝硬化患者的研究提示，血清GP73>150 ng/mL相比<150 ng/mL的患者，其發(fā)展為HCC的風(fēng)險(xiǎn)高3.21倍[24]。因此，對(duì)于血清GP73水平持續(xù)升高的肝硬化患者，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)早期HCC的篩查。

目前，血清GP73對(duì)HCC患者療效和預(yù)后評(píng)估價(jià)值尚無定論。一方面，有研究表明血清GP73是HCC患者生存和無進(jìn)展生存的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[31]；另有研究表明血清GP73升高與HCC切除術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)[6]。也有研究結(jié)果表明，肝癌切除術(shù)后和TACE術(shù)后血清GP73水平無顯著變化[33-34]，TACE術(shù)后HCC新發(fā)轉(zhuǎn)移和血清GP73水平無相關(guān)性，術(shù)后血清GP73水平升高和降低組的總體生存和無進(jìn)展生存期也無明顯差異[34]，且血清GP73對(duì)肝癌切除術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)后預(yù)測(cè)效能并不優(yōu)于傳統(tǒng)血清學(xué)模型APRI和FIB-4[35]。綜上，目前尚無血清GP73對(duì)HCC患者抗腫瘤治療療效評(píng)估和預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的高質(zhì)量研究，血清GP73對(duì)HCC的預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值仍有待明確。

五、研究方向

血清GP73在慢性肝病中的臨床應(yīng)用仍處于起步階段，還有不少問題有待進(jìn)一步研究解決。血清GP73對(duì)其他病因?qū)е侣愿尾?包括慢性丙型肝炎、酒精性肝病、NAFLD、自身免疫性肝病、藥物性肝病)和兒童肝病評(píng)估價(jià)值的證據(jù)有限，需開展相關(guān)研究加以闡明。血清GP73在正常人群的正常值有待進(jìn)一步通過規(guī)范的研究進(jìn)行確認(rèn)，同時(shí)相關(guān)聯(lián)合模型診斷患者肝臟炎癥活動(dòng)度、肝纖維化和肝硬化價(jià)值的cut-off值尚無定論。考慮到現(xiàn)有研究多為回顧性研究，需進(jìn)一步開展多中心、前瞻性、大樣本量研究確定；另一方面，血清GP73對(duì)肝硬化并發(fā)癥(如食管胃底靜脈曲張、腹水等)和重癥肝病的診斷與監(jiān)測(cè)價(jià)值，也有待研究闡明；對(duì)于慢性HBV感染患者，國(guó)際和國(guó)內(nèi)最新的慢性乙型肝炎防治指南擴(kuò)大了抗病毒治療的適應(yīng)證[36-37]，對(duì)于HBV DNA陽性且ALT