胸長神經麻痹導致的翼狀肩胛的治療進展

王天暢 馬振江 魯?shù)轮?李文韜 李濤 孫鑫 鄧遷 王金武

“肩胛骨的翼展”這一描述最早出現(xiàn)在250 多年前，是一種罕見但可極大限制患者生活能力的疾病，最常見的臨床表現(xiàn)為患側肩部疼痛和活動受限。1837 年，Velpeau［1］首次描述了因前鋸肌麻痹而引起的肩胛骨的翼展，從此專家學者將翼狀肩胛歸為導致肩部功能障礙和疼痛的病因之一。肩關節(jié)是上肢與軀干鏈接的部分，也是上肢最大、最靈活的關節(jié)，可以進行屈、伸、收、展、旋轉及環(huán)轉的復合運動［2］。翼狀肩胛會導致肩胛骨失去貼胸的作用力，從而導致患肢完成上舉、外展、提拉及推動物體等動作受到限制，不僅使患者在日常生活中完成穿衣、梳頭等動作時受阻，嚴重降低了患者的生活能力，而且翼狀肩胛的畸形有可能會影響患者的心理［3-7］。關于翼狀肩胛的報道，大多數(shù)文獻聚焦于其病因，很少有文獻系統(tǒng)地論述翼狀肩的治療方案。因此，本文在翼狀肩的病因、局部解剖的基礎上，主要對其治療方法等進行綜述，并分析其優(yōu)劣。

一、病因

翼狀肩胛產生的原因是使肩胛骨貼在胸壁上的肩關節(jié)動態(tài)穩(wěn)定結構的失效，這使得肩關節(jié)活動受限，并且在肩關節(jié)活動時肩胛骨會明顯地向內緣翹起，引發(fā)肩胛的翼狀畸形。這一結構主要由三塊肌肉組成：前鋸肌、斜方肌和菱形肌。相關神經的損傷導致其所支配的肌肉的麻痹是引起這一穩(wěn)定結構失效的最常見原因［3］。最常見的三種類型為：胸長神經支配的前鋸肌的損傷、脊柱附屬神經的損害和肩胛背神經支配的菱形肌的損傷［8-10］。目前的文獻報道中，胸長神經損傷導致前鋸肌麻痹最為常見，且最常見的原因為創(chuàng)傷及醫(yī)源性損傷［11-12］。此外，由于肩胛骨筋膜營養(yǎng)不良、臂叢神經損傷和肩胛骨異常（包括骨軟骨損傷或骨折）而導致的肩胛骨的動態(tài)穩(wěn)定結構廣泛的癱瘓也可產生翼狀肩胛［3］。其他原因如個人原因隨意性或習慣性引起的翼狀肩，也會導致肩胛骨翼狀突起［13］。

二、解剖學層面

胸長神經麻痹導致前鋸肌功能障礙是翼狀肩胛最常見的原因［5］。前鋸肌起源于第一到第九根肋骨上外側，止于肩胛骨的脊柱緣，是肩胛骨外圍的主要肌肉之一，其作用是在抬高手臂時將肩胛骨固定在胸壁上。前鋸肌是一塊有三個功能節(jié)段的闊肌：上節(jié)類似一個圓柱體，起點位于第一和第二根肋骨，止于肩胛骨上中角的前緣，連接肩胛骨上角和前兩根肋骨，提供肩胛骨上角的穩(wěn)定性，在將手臂舉過頭頂時增加在肩關節(jié)旋轉時肩胛骨的穩(wěn)定性；中間部分起于第二到第四根肋骨，止于肩胛骨前內側邊緣，連接肩胛骨的脊柱（內側）邊界和第二、第三及第四根肋骨，參與肩關節(jié)的外展動作；下節(jié)最大，起點位于第五到第九根肋骨，止于肩胛骨的下邊緣，將肩胛骨下角與第五到第十根肋骨相連，參與肩關節(jié)向上和向外旋轉［14］。這三個肌束的共同作用是使肩胛骨的內緣緊貼胸壁，穩(wěn)定肩胛盂的位置，共同實現(xiàn)上肢的功能。前鋸肌麻痹會導致肩關節(jié)的活動范圍明顯受限及肩部持續(xù)的疼痛，后者會極大地降低肩部的力量和耐力，嚴重影響肩關節(jié)的功能。

胸長神經是唯一支配前鋸肌的神經，該神經起源于C5 ～ C7 神經根［4,15］，它在穿過前斜角肌和中斜角肌后沿著胸壁向下延伸。Gooding 等［3］在1827 年首次將其描述為呼吸外神經，并報道了該神經受損會導致肩胛骨的內側翼展。胸長神經的平均長度為27 cm，直徑為3 mm。整條神經的走形位于前鋸肌的表面，并且在繞過外側胸壁時該神經位置表淺，極易在外傷中受損［16-17］。其他引起胸長神經損傷的因素還包括患肢牽拉傷、臂叢神經炎、醫(yī)源性損傷等原因［13］。

三、臨床表現(xiàn)

翼狀肩胛最初的癥狀是疼痛，疼痛會首先沿頸底部向肩胛和三角肌上方放射，10 ～ 14 d 后轉變?yōu)榧o力和肩胛攣縮［18］。在一些急性創(chuàng)傷的病例中，可以立即觀察到翼狀肩胛。大部分患者會表現(xiàn)為患側上肢疼痛、肩關節(jié)無力及活動受限，這些癥狀會在患肢上舉過頭或者前推重物時加重。醫(yī)生在對翼狀肩胛的患者進行檢查時會發(fā)現(xiàn)患者在舉起患肢時便會引起肩胛骨的內側翼展，且患者肩關節(jié)外展的活動范圍會被限制在90°以下［2］。醫(yī)生檢查時用手穩(wěn)定肩胛骨可以減輕患者患側肩部的疼痛，并使患肢肩關節(jié)的屈曲和外展活動得到改善。肌電圖被認為是臨床評估前鋸肌麻痹的一個非常有價值的輔助檢查手段，因而在翼狀肩胛的診斷中被廣泛采用［18］。

四、治療

翼狀肩胛的治療可分為保守治療和手術治療。對于單獨的前鋸肌麻痹引起的翼狀肩胛，采取保守治療即可獲得很好的療效。而對于保守治療無效、失敗或有其他特殊情況的病例來說，及時采取適當?shù)氖中g治療對于患者治療的療效和疾病的預后都十分重要。對于保守治療采取的時機，專家學者已經達成了共識；但是由于治療翼狀肩胛的外科術式很多并且在專家學者的研究中其對應的療效各不相同，因此在很長一段時間內外科醫(yī)生對于翼狀肩胛的手術治療術式的選擇及其可以取得什么樣的結果等問題上一直是眾說紛紜［19］。

（一）保守治療

在患者確診為胸長神經麻痹導致的翼狀肩胛后，即可根據(jù)患者實際情況來制定合理的診療計劃。據(jù)大量文獻報道，絕大多數(shù)患者可以在2 年內自行恢復。對于大多數(shù)患者來說，保守治療通常可以獲得非常好的效果，達到肩關節(jié)功能的恢復和肩胛骨翼展的消失，不過許多患者在患側肩部仍長期存在輕微的不適。因此對于保守治療的方案，專家學者已經達成了明確的共識，即胸長神經麻痹首先應進行6 ～ 24 個月的保守治療，大多數(shù)病例在此期間通常會使用肩帶固定肩關節(jié)來避免過量過度的肩部運動［3,5］。盡管在早期此方法取得了成功，但是由于此方法患者依從性較差，絕大多數(shù)病例并不能完全得到預期治療效果，因此單純使用傳統(tǒng)肩帶來固定肩關節(jié)做為保守治療期間避免肩關節(jié)過度過量活動的方法已經逐漸失去了人們的青睞［20］，隨著人類社會進入大數(shù)據(jù)時代，傳統(tǒng)肩帶結合互聯(lián)網(wǎng)和人工智能技術，當患者活動范圍過大或者佩戴的時長不夠時可以通過連接的裝置提醒患者，從而增加患者的依從性。

（二）手術治療

在6 ～ 9 個月的保守治療失敗后，對胸長神經的初步神經探查術和神經松解術在早期具有良好的療效；當翼狀肩在保守治療12 ～ 24 個月內仍無好轉時,及時的手術治療可以為患者提供良好的治療效果［4,21］。外科治療翼狀肩胛的主流術式為外科重建術，該術式主要可分為三種：直接用筋膜移植或懸吊法將肩胛骨固定于肋骨或脊椎棘突上的靜態(tài)穩(wěn)定術；將胸大肌胸骨頭轉位至肩胛骨下極或筋膜移植增強的動力肌位轉移術；做為其他手術失敗后的挽救性術式——肩胛胸壁關節(jié)融合術。 三種外科重建術中，動力肌位轉移術由于可以改善功能，緩解疼痛和消除翼狀肩胛而最受外科醫(yī)生的歡迎。動力肌位轉移術根據(jù)胸大肌胸骨頭固定方法的不同又可分為直接移植術和間接移植術，這兩種術式都顯示出了各自的優(yōu)點。其中使用半腱肌肌腱作為延長胸大肌的移植物進行間接移植手術與現(xiàn)有的手術相比，在治療效果、術后復發(fā)率等方面顯示出了巨大的優(yōu)勢。其他外科治療方法如神經外科手術可將其他神經移植至胸長神經，對于臂叢神經損傷的患者可以很好的恢復其肩胛骨的功能。

1.胸大肌胸骨頭直接移植術：對于不適合保守治療或保守治療失敗的患者，可以對其采取外科手術治療［19］。手術方法包括肌肉移植、胸長神經松解術、肩胛胸融合術和神經移植。當前國際上認可度最高的術式是自體胸大肌轉移動態(tài)重建法，即動力肌位轉移術。該手術方法由Tubby等［17］在1904 年首次提出，Tubby 提出胸大肌胸骨頭部分的解剖結構及功能與前鋸肌相似，因而可以部分或完全替代前鋸肌的功能。該術式的操作方法是將患側胸大肌的胸骨頭部分轉移固定至肩胛骨下角，代替功能障礙的前鋸肌，使移位的肩胛骨受到牽拉而復位。Tubby 在一個7 歲的女孩身上應用了此種術式，術后使她可以將手臂舉過頭頂并可以完成“像擊劍一樣向前推手臂”的動作。2000 年Povacz 等［22］在解剖時發(fā)現(xiàn)正常人的胸大肌肌腱可以游離出足夠的長度，這個結論合理的支持了胸大肌胸骨頭可直接轉移到肩胛骨下角并牽拉固定肩胛骨的手術方法，他將這種固定的手術方式稱為直接轉移法［22］。至此，該術式被廣大臨床醫(yī)生采納，該種手術不需要額外切取患者自身的筋膜、肌腱或是采用異體肌腱，可減少醫(yī)源性損傷并縮短手術時間。然而，在長期隨訪的病例中發(fā)現(xiàn)，用于延長的胸大肌胸骨頭在移植后由于缺乏血供、長期磨損等原因出現(xiàn)松弛、退變，致使術后胸大肌的牽拉力量減弱，最終導致了翼狀肩胛的復發(fā)。此外，這種術式還被多次報道具有廣泛的并發(fā)癥，包括肩胛骨胸大肌轉移附著失敗、術后感染、不理想的術后體態(tài) （尤其是女性的乳房不對稱）和肩胛粘連性囊炎等。進行動力肌位轉移術還可以使用胸小肌和菱形肌作為移植物，但是據(jù)報道兩者的治療效果均不如使用胸大肌有效。

2.胸大肌胸骨頭間接移植術：直接轉移法可能并不適用于所有病例。由于個體的差異，胸大肌可能由于長度不夠而無法用來在肩胛骨上鉆孔并固定。直接移植后的胸大肌會承受過度的張力，從而限制早期功能鍛煉，這可能導致胸椎外側或內側神經失去作用和活動受限。胸大肌胸骨頭間接移植法，是一種將從闊筋膜或腘繩肌上取下的自體肌腱作為移植物移植到胸大肌上作為胸大肌胸骨頭連接的一部分，進而協(xié)助胸大肌牽拉固定肩胛骨的手術方法［3］。這種術式由于在恢復肩胛骨功能方面顯示出了巨大的優(yōu)勢，逐漸受到外科醫(yī)生的歡迎。Marmor 和Bechtol［23］最先使用并報道了這種方法，他們使用闊筋膜作為延長胸大肌胸骨頭的移植物進行間接移植術，結果顯示這種術式的治療效果良好。然而，有報道稱闊筋膜作為移植物也會發(fā)生拉伸和磨損，隨著時間的推移一些患者會出現(xiàn)翼狀肩的復發(fā)［18］。半腱肌肌腱也被認為是重建手術中理想的肌腱移植物，Li等［24］的研究表明，在間接轉移術中相比于使用闊筋膜做為移植物而言，使用半腱肌肌腱做為移植物治療胸長神經麻痹所致翼狀肩胛的手術效果更好。Li 等［24］認為作為移植物半腱肌肌腱與闊筋膜相比更具優(yōu)勢，原因如下：首先，半腱肌肌腱通常是一個直徑為3 ～ 5 mm 的堅固的圓柱形肌腱，其強度遠大于直徑為10 mm 的闊筋膜。其次，半腱肌肌腱修復結構使移植物的重量增加了一倍。因此移植物的強度和固定的穩(wěn)定性顯著提高，這使得患者可以在早期進行功能訓練，以避免肩部長時間不運動所導致的關節(jié)僵硬，減少轉移的肌腱與周圍組織的粘連，防止肩部運動功能的喪失。再次，半腱肌肌腱通常足夠長（15 ～ 22 cm），可以在取材后縫合回自身，確保術后還能恢復完整的結構和功能。同時，移植肌腱和胸骨頭部之間的廣泛縫合可以使其與胸大肌充分接觸，這大大增加了移植肌腱的存活率。最后，半腱肌肌腱是通過膝蓋下一個美觀的切口獲得的，這種手術方法對外觀的影響很小，可以減少供區(qū)疼痛，并限制移植部位的并發(fā)癥率。因此，可以認為用半腱肌肌腱作為延長胸大肌胸骨頭的移植物進行間接移植是一種非常有前途的手術方法。

3.其他手術治療:肩胛胸椎融合通常是作為動力肌位轉移術失敗、彌漫性神經肌肉疾病導致的肩胛翼展或常規(guī)肌肉移植禁忌時所使用的術式。Bizot 等［25］報道了10 例肩胛胸骨融合的病例，結果顯示效果良好，因此肩夾胸椎融合可作為動力肌位轉移術失敗時的首選選擇。Bizot 等報道在鋸肌麻痹引起的翼狀肩胛的病例中，肩胛胸椎融合術后肩部活動仍會受限，活動范圍僅恢復到正常人的1/3，外展僅比術前增加了20°的活動范圍［25］。且此種術式的并發(fā)癥發(fā)生率很高。Bizot 等報道的10 例病例中的并發(fā)癥包括3 例愈合失敗、2 例胸腔積液和1 例肩關節(jié)凍結。結果顯示肩胛胸椎融合術在實際操作中很難融合在恰當?shù)奈恢茫倚g后肩關節(jié)活動性差，并發(fā)癥發(fā)生率高，因此認為此種術式在前鋸肌麻痹的治療中不應作為首選手術方法。微神經外科技術是一個正在發(fā)展的領域，有專家學者成功使用神經移植術將其他神經移植到胸長神經上，解決肩胛骨的翼展問題［3］。他們將胸背神經轉移到胸長神經上，獲得了良好的治療效果。該研究表明胸背神經外側分支的長度和數(shù)量都與胸長神經相似，因此可以成功地移植到胸長神經上。神經移植術可以使損傷的胸長神經的功能得到恢復，這對肩關節(jié)功能的全面恢復十分重要，因此這種治療方案可以作為因臂叢神經損傷而導致翼狀肩胛時的首選。神經移植相對于肌肉移植的優(yōu)勢是可以完全保留原位肌肉的生物力學特性。對于由前鋸肌撕脫傷（源自肩胛骨或移位的下盂唇骨折）引起的肩胛骨翼狀隆起的罕見病例，早期手術修復效果良好。

五、總結

胸長神經麻痹而導致的翼狀肩胛會極大限制患者的生活能力，并且可伴隨肩部疼痛和活動受限。基于現(xiàn)今的醫(yī)療手段，保守治療能夠解決部分患者存在的功能障礙；但在保守治療沒有效果的前提下，手術治療是較好的選擇，可根據(jù)患者具體的情況選取手術方式，盡可能恢復患者肩部的功能。相信隨著醫(yī)療水平的不斷提高，治療方式會不斷創(chuàng)新，為患者提供更全面精確的治療方案。