胸長神經(jīng)麻痹導(dǎo)致的翼狀肩胛的治療進展

王天暢 馬振江 魯?shù)轮?李文韜 李濤 孫鑫 鄧遷 王金武

“肩胛骨的翼展”這一描述最早出現(xiàn)在250 多年前，是一種罕見但可極大限制患者生活能力的疾病，最常見的臨床表現(xiàn)為患側(cè)肩部疼痛和活動受限。1837 年，Velpeau［1］首次描述了因前鋸肌麻痹而引起的肩胛骨的翼展，從此專家學(xué)者將翼狀肩胛歸為導(dǎo)致肩部功能障礙和疼痛的病因之一。肩關(guān)節(jié)是上肢與軀干鏈接的部分，也是上肢最大、最靈活的關(guān)節(jié)，可以進行屈、伸、收、展、旋轉(zhuǎn)及環(huán)轉(zhuǎn)的復(fù)合運動［2］。翼狀肩胛會導(dǎo)致肩胛骨失去貼胸的作用力，從而導(dǎo)致患肢完成上舉、外展、提拉及推動物體等動作受到限制，不僅使患者在日常生活中完成穿衣、梳頭等動作時受阻，嚴(yán)重降低了患者的生活能力，而且翼狀肩胛的畸形有可能會影響患者的心理［3-7］。關(guān)于翼狀肩胛的報道，大多數(shù)文獻聚焦于其病因，很少有文獻系統(tǒng)地論述翼狀肩的治療方案。因此，本文在翼狀肩的病因、局部解剖的基礎(chǔ)上，主要對其治療方法等進行綜述，并分析其優(yōu)劣。

一、病因

翼狀肩胛產(chǎn)生的原因是使肩胛骨貼在胸壁上的肩關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的失效，這使得肩關(guān)節(jié)活動受限，并且在肩關(guān)節(jié)活動時肩胛骨會明顯地向內(nèi)緣翹起，引發(fā)肩胛的翼狀畸形。這一結(jié)構(gòu)主要由三塊肌肉組成：前鋸肌、斜方肌和菱形肌。相關(guān)神經(jīng)的損傷導(dǎo)致其所支配的肌肉的麻痹是引起這一穩(wěn)定結(jié)構(gòu)失效的最常見原因［3］。最常見的三種類型為：胸長神經(jīng)支配的前鋸肌的損傷、脊柱附屬神經(jīng)的損害和肩胛背神經(jīng)支配的菱形肌的損傷［8-10］。目前的文獻報道中，胸長神經(jīng)損傷導(dǎo)致前鋸肌麻痹最為常見，且最常見的原因為創(chuàng)傷及醫(yī)源性損傷［11-12］。此外，由于肩胛骨筋膜營養(yǎng)不良、臂叢神經(jīng)損傷和肩胛骨異常（包括骨軟骨損傷或骨折）而導(dǎo)致的肩胛骨的動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)廣泛的癱瘓也可產(chǎn)生翼狀肩胛［3］。其他原因如個人原因隨意性或習(xí)慣性引起的翼狀肩，也會導(dǎo)致肩胛骨翼狀突起［13］。

二、解剖學(xué)層面

胸長神經(jīng)麻痹導(dǎo)致前鋸肌功能障礙是翼狀肩胛最常見的原因［5］。前鋸肌起源于第一到第九根肋骨上外側(cè)，止于肩胛骨的脊柱緣，是肩胛骨外圍的主要肌肉之一，其作用是在抬高手臂時將肩胛骨固定在胸壁上。前鋸肌是一塊有三個功能節(jié)段的闊肌：上節(jié)類似一個圓柱體，起點位于第一和第二根肋骨，止于肩胛骨上中角的前緣，連接肩胛骨上角和前兩根肋骨，提供肩胛骨上角的穩(wěn)定性，在將手臂舉過頭頂時增加在肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時肩胛骨的穩(wěn)定性；中間部分起于第二到第四根肋骨，止于肩胛骨前內(nèi)側(cè)邊緣，連接肩胛骨的脊柱（內(nèi)側(cè)）邊界和第二、第三及第四根肋骨，參與肩關(guān)節(jié)的外展動作；下節(jié)最大，起點位于第五到第九根肋骨，止于肩胛骨的下邊緣，將肩胛骨下角與第五到第十根肋骨相連，參與肩關(guān)節(jié)向上和向外旋轉(zhuǎn)［14］。這三個肌束的共同作用是使肩胛骨的內(nèi)緣緊貼胸壁，穩(wěn)定肩胛盂的位置，共同實現(xiàn)上肢的功能。前鋸肌麻痹會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的活動范圍明顯受限及肩部持續(xù)的疼痛，后者會極大地降低肩部的力量和耐力，嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)的功能。

胸長神經(jīng)是唯一支配前鋸肌的神經(jīng)，該神經(jīng)起源于C5 ～ C7 神經(jīng)根［4,15］，它在穿過前斜角肌和中斜角肌后沿著胸壁向下延伸。Gooding 等［3］在1827 年首次將其描述為呼吸外神經(jīng)，并報道了該神經(jīng)受損會導(dǎo)致肩胛骨的內(nèi)側(cè)翼展。胸長神經(jīng)的平均長度為27 cm，直徑為3 mm。整條神經(jīng)的走形位于前鋸肌的表面，并且在繞過外側(cè)胸壁時該神經(jīng)位置表淺，極易在外傷中受損［16-17］。其他引起胸長神經(jīng)損傷的因素還包括患肢牽拉傷、臂叢神經(jīng)炎、醫(yī)源性損傷等原因［13］。

三、臨床表現(xiàn)

翼狀肩胛最初的癥狀是疼痛，疼痛會首先沿頸底部向肩胛和三角肌上方放射，10 ～ 14 d 后轉(zhuǎn)變?yōu)榧o力和肩胛攣縮［18］。在一些急性創(chuàng)傷的病例中，可以立即觀察到翼狀肩胛。大部分患者會表現(xiàn)為患側(cè)上肢疼痛、肩關(guān)節(jié)無力及活動受限，這些癥狀會在患肢上舉過頭或者前推重物時加重。醫(yī)生在對翼狀肩胛的患者進行檢查時會發(fā)現(xiàn)患者在舉起患肢時便會引起肩胛骨的內(nèi)側(cè)翼展，且患者肩關(guān)節(jié)外展的活動范圍會被限制在90°以下［2］。醫(yī)生檢查時用手穩(wěn)定肩胛骨可以減輕患者患側(cè)肩部的疼痛，并使患肢肩關(guān)節(jié)的屈曲和外展活動得到改善。肌電圖被認(rèn)為是臨床評估前鋸肌麻痹的一個非常有價值的輔助檢查手段，因而在翼狀肩胛的診斷中被廣泛采用［18］。

四、治療

翼狀肩胛的治療可分為保守治療和手術(shù)治療。對于單獨的前鋸肌麻痹引起的翼狀肩胛，采取保守治療即可獲得很好的療效。而對于保守治療無效、失敗或有其他特殊情況的病例來說，及時采取適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療對于患者治療的療效和疾病的預(yù)后都十分重要。對于保守治療采取的時機，專家學(xué)者已經(jīng)達成了共識；但是由于治療翼狀肩胛的外科術(shù)式很多并且在專家學(xué)者的研究中其對應(yīng)的療效各不相同，因此在很長一段時間內(nèi)外科醫(yī)生對于翼狀肩胛的手術(shù)治療術(shù)式的選擇及其可以取得什么樣的結(jié)果等問題上一直是眾說紛紜［19］。

（一）保守治療

在患者確診為胸長神經(jīng)麻痹導(dǎo)致的翼狀肩胛后，即可根據(jù)患者實際情況來制定合理的診療計劃。據(jù)大量文獻報道，絕大多數(shù)患者可以在2 年內(nèi)自行恢復(fù)。對于大多數(shù)患者來說，保守治療通常可以獲得非常好的效果，達到肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和肩胛骨翼展的消失，不過許多患者在患側(cè)肩部仍長期存在輕微的不適。因此對于保守治療的方案，專家學(xué)者已經(jīng)達成了明確的共識，即胸長神經(jīng)麻痹首先應(yīng)進行6 ～ 24 個月的保守治療，大多數(shù)病例在此期間通常會使用肩帶固定肩關(guān)節(jié)來避免過量過度的肩部運動［3,5］。盡管在早期此方法取得了成功，但是由于此方法患者依從性較差，絕大多數(shù)病例并不能完全得到預(yù)期治療效果，因此單純使用傳統(tǒng)肩帶來固定肩關(guān)節(jié)做為保守治療期間避免肩關(guān)節(jié)過度過量活動的方法已經(jīng)逐漸失去了人們的青睞［20］，隨著人類社會進入大數(shù)據(jù)時代，傳統(tǒng)肩帶結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)和人工智能技術(shù)，當(dāng)患者活動范圍過大或者佩戴的時長不夠時可以通過連接的裝置提醒患者，從而增加患者的依從性。

（二）手術(shù)治療

在6 ～ 9 個月的保守治療失敗后，對胸長神經(jīng)的初步神經(jīng)探查術(shù)和神經(jīng)松解術(shù)在早期具有良好的療效；當(dāng)翼狀肩在保守治療12 ～ 24 個月內(nèi)仍無好轉(zhuǎn)時,及時的手術(shù)治療可以為患者提供良好的治療效果［4,21］。外科治療翼狀肩胛的主流術(shù)式為外科重建術(shù)，該術(shù)式主要可分為三種：直接用筋膜移植或懸吊法將肩胛骨固定于肋骨或脊椎棘突上的靜態(tài)穩(wěn)定術(shù)；將胸大肌胸骨頭轉(zhuǎn)位至肩胛骨下極或筋膜移植增強的動力肌位轉(zhuǎn)移術(shù)；做為其他手術(shù)失敗后的挽救性術(shù)式——肩胛胸壁關(guān)節(jié)融合術(shù)。 三種外科重建術(shù)中，動力肌位轉(zhuǎn)移術(shù)由于可以改善功能，緩解疼痛和消除翼狀肩胛而最受外科醫(yī)生的歡迎。動力肌位轉(zhuǎn)移術(shù)根據(jù)胸大肌胸骨頭固定方法的不同又可分為直接移植術(shù)和間接移植術(shù)，這兩種術(shù)式都顯示出了各自的優(yōu)點。其中使用半腱肌肌腱作為延長胸大肌的移植物進行間接移植手術(shù)與現(xiàn)有的手術(shù)相比，在治療效果、術(shù)后復(fù)發(fā)率等方面顯示出了巨大的優(yōu)勢。其他外科治療方法如神經(jīng)外科手術(shù)可將其他神經(jīng)移植至胸長神經(jīng)，對于臂叢神經(jīng)損傷的患者可以很好的恢復(fù)其肩胛骨的功能。

1.胸大肌胸骨頭直接移植術(shù)：對于不適合保守治療或保守治療失敗的患者，可以對其采取外科手術(shù)治療［19］。手術(shù)方法包括肌肉移植、胸長神經(jīng)松解術(shù)、肩胛胸融合術(shù)和神經(jīng)移植。當(dāng)前國際上認(rèn)可度最高的術(shù)式是自體胸大肌轉(zhuǎn)移動態(tài)重建法，即動力肌位轉(zhuǎn)移術(shù)。該手術(shù)方法由Tubby等［17］在1904 年首次提出，Tubby 提出胸大肌胸骨頭部分的解剖結(jié)構(gòu)及功能與前鋸肌相似，因而可以部分或完全替代前鋸肌的功能。該術(shù)式的操作方法是將患側(cè)胸大肌的胸骨頭部分轉(zhuǎn)移固定至肩胛骨下角，代替功能障礙的前鋸肌，使移位的肩胛骨受到牽拉而復(fù)位。Tubby 在一個7 歲的女孩身上應(yīng)用了此種術(shù)式，術(shù)后使她可以將手臂舉過頭頂并可以完成“像擊劍一樣向前推手臂”的動作。2000 年P(guān)ovacz 等［22］在解剖時發(fā)現(xiàn)正常人的胸大肌肌腱可以游離出足夠的長度，這個結(jié)論合理的支持了胸大肌胸骨頭可直接轉(zhuǎn)移到肩胛骨下角并牽拉固定肩胛骨的手術(shù)方法，他將這種固定的手術(shù)方式稱為直接轉(zhuǎn)移法［22］。至此，該術(shù)式被廣大臨床醫(yī)生采納，該種手術(shù)不需要額外切取患者自身的筋膜、肌腱或是采用異體肌腱，可減少醫(yī)源性損傷并縮短手術(shù)時間。然而，在長期隨訪的病例中發(fā)現(xiàn)，用于延長的胸大肌胸骨頭在移植后由于缺乏血供、長期磨損等原因出現(xiàn)松弛、退變，致使術(shù)后胸大肌的牽拉力量減弱，最終導(dǎo)致了翼狀肩胛的復(fù)發(fā)。此外，這種術(shù)式還被多次報道具有廣泛的并發(fā)癥，包括肩胛骨胸大肌轉(zhuǎn)移附著失敗、術(shù)后感染、不理想的術(shù)后體態(tài) （尤其是女性的乳房不對稱）和肩胛粘連性囊炎等。進行動力肌位轉(zhuǎn)移術(shù)還可以使用胸小肌和菱形肌作為移植物，但是據(jù)報道兩者的治療效果均不如使用胸大肌有效。

2.胸大肌胸骨頭間接移植術(shù)：直接轉(zhuǎn)移法可能并不適用于所有病例。由于個體的差異，胸大肌可能由于長度不夠而無法用來在肩胛骨上鉆孔并固定。直接移植后的胸大肌會承受過度的張力，從而限制早期功能鍛煉，這可能導(dǎo)致胸椎外側(cè)或內(nèi)側(cè)神經(jīng)失去作用和活動受限。胸大肌胸骨頭間接移植法，是一種將從闊筋膜或腘繩肌上取下的自體肌腱作為移植物移植到胸大肌上作為胸大肌胸骨頭連接的一部分，進而協(xié)助胸大肌牽拉固定肩胛骨的手術(shù)方法［3］。這種術(shù)式由于在恢復(fù)肩胛骨功能方面顯示出了巨大的優(yōu)勢，逐漸受到外科醫(yī)生的歡迎。Marmor 和Bechtol［23］最先使用并報道了這種方法，他們使用闊筋膜作為延長胸大肌胸骨頭的移植物進行間接移植術(shù)，結(jié)果顯示這種術(shù)式的治療效果良好。然而，有報道稱闊筋膜作為移植物也會發(fā)生拉伸和磨損，隨著時間的推移一些患者會出現(xiàn)翼狀肩的復(fù)發(fā)［18］。半腱肌肌腱也被認(rèn)為是重建手術(shù)中理想的肌腱移植物，Li等［24］的研究表明，在間接轉(zhuǎn)移術(shù)中相比于使用闊筋膜做為移植物而言，使用半腱肌肌腱做為移植物治療胸長神經(jīng)麻痹所致翼狀肩胛的手術(shù)效果更好。Li 等［24］認(rèn)為作為移植物半腱肌肌腱與闊筋膜相比更具優(yōu)勢，原因如下：首先，半腱肌肌腱通常是一個直徑為3 ～ 5 mm 的堅固的圓柱形肌腱，其強度遠大于直徑為10 mm 的闊筋膜。其次，半腱肌肌腱修復(fù)結(jié)構(gòu)使移植物的重量增加了一倍。因此移植物的強度和固定的穩(wěn)定性顯著提高，這使得患者可以在早期進行功能訓(xùn)練，以避免肩部長時間不運動所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)僵硬，減少轉(zhuǎn)移的肌腱與周圍組織的粘連，防止肩部運動功能的喪失。再次，半腱肌肌腱通常足夠長（15 ～ 22 cm），可以在取材后縫合回自身，確保術(shù)后還能恢復(fù)完整的結(jié)構(gòu)和功能。同時，移植肌腱和胸骨頭部之間的廣泛縫合可以使其與胸大肌充分接觸，這大大增加了移植肌腱的存活率。最后，半腱肌肌腱是通過膝蓋下一個美觀的切口獲得的，這種手術(shù)方法對外觀的影響很小，可以減少供區(qū)疼痛，并限制移植部位的并發(fā)癥率。因此，可以認(rèn)為用半腱肌肌腱作為延長胸大肌胸骨頭的移植物進行間接移植是一種非常有前途的手術(shù)方法。

3.其他手術(shù)治療:肩胛胸椎融合通常是作為動力肌位轉(zhuǎn)移術(shù)失敗、彌漫性神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的肩胛翼展或常規(guī)肌肉移植禁忌時所使用的術(shù)式。Bizot 等［25］報道了10 例肩胛胸骨融合的病例，結(jié)果顯示效果良好，因此肩夾胸椎融合可作為動力肌位轉(zhuǎn)移術(shù)失敗時的首選選擇。Bizot 等報道在鋸肌麻痹引起的翼狀肩胛的病例中，肩胛胸椎融合術(shù)后肩部活動仍會受限，活動范圍僅恢復(fù)到正常人的1/3，外展僅比術(shù)前增加了20°的活動范圍［25］。且此種術(shù)式的并發(fā)癥發(fā)生率很高。Bizot 等報道的10 例病例中的并發(fā)癥包括3 例愈合失敗、2 例胸腔積液和1 例肩關(guān)節(jié)凍結(jié)。結(jié)果顯示肩胛胸椎融合術(shù)在實際操作中很難融合在恰當(dāng)?shù)奈恢茫倚g(shù)后肩關(guān)節(jié)活動性差，并發(fā)癥發(fā)生率高，因此認(rèn)為此種術(shù)式在前鋸肌麻痹的治療中不應(yīng)作為首選手術(shù)方法。微神經(jīng)外科技術(shù)是一個正在發(fā)展的領(lǐng)域，有專家學(xué)者成功使用神經(jīng)移植術(shù)將其他神經(jīng)移植到胸長神經(jīng)上，解決肩胛骨的翼展問題［3］。他們將胸背神經(jīng)轉(zhuǎn)移到胸長神經(jīng)上，獲得了良好的治療效果。該研究表明胸背神經(jīng)外側(cè)分支的長度和數(shù)量都與胸長神經(jīng)相似，因此可以成功地移植到胸長神經(jīng)上。神經(jīng)移植術(shù)可以使損傷的胸長神經(jīng)的功能得到恢復(fù)，這對肩關(guān)節(jié)功能的全面恢復(fù)十分重要，因此這種治療方案可以作為因臂叢神經(jīng)損傷而導(dǎo)致翼狀肩胛時的首選。神經(jīng)移植相對于肌肉移植的優(yōu)勢是可以完全保留原位肌肉的生物力學(xué)特性。對于由前鋸肌撕脫傷（源自肩胛骨或移位的下盂唇骨折）引起的肩胛骨翼狀隆起的罕見病例，早期手術(shù)修復(fù)效果良好。

五、總結(jié)

胸長神經(jīng)麻痹而導(dǎo)致的翼狀肩胛會極大限制患者的生活能力，并且可伴隨肩部疼痛和活動受限。基于現(xiàn)今的醫(yī)療手段，保守治療能夠解決部分患者存在的功能障礙；但在保守治療沒有效果的前提下，手術(shù)治療是較好的選擇，可根據(jù)患者具體的情況選取手術(shù)方式，盡可能恢復(fù)患者肩部的功能。相信隨著醫(yī)療水平的不斷提高，治療方式會不斷創(chuàng)新，為患者提供更全面精確的治療方案。