中國人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期管理策略專家共識

國家衛(wèi)生健康委員會公益性行業(yè)科研專項《關(guān)節(jié)置換術(shù)安全性與效果評價》項目組

中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會老年骨與關(guān)節(jié)病分會專家組

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）旨在通過多種方法對接受手術(shù)患者的醫(yī)療過程進(jìn)行干預(yù)，降低手術(shù)創(chuàng)傷及由此造成的應(yīng)激反應(yīng)［1］，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后，提高患者康復(fù)質(zhì)量，縮短恢復(fù)時間并減少醫(yī)療費(fèi)用［2］。ERAS 理念已在人工髖和膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中廣泛應(yīng)用，并取得了良好效果。肩關(guān)節(jié)外科在國內(nèi)起步與發(fā)展較晚，肩關(guān)節(jié)疾病需要行人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例相對較少。隨著民眾生活水平的提高，生活方式的變化，參與健身及運(yùn)動的需求在不斷提升。此外隨著社會的老齡化，醫(yī)療保障體系的不斷完善，國內(nèi)肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)的需求量必將相應(yīng)增長［3］。為了提高肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)的安全性，降低圍手術(shù)期風(fēng)險，改善術(shù)后康復(fù)質(zhì)量，優(yōu)化圍手術(shù)期管理，將ERAS 理念應(yīng)用于人工肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)是十分必要和完全可行的。

一、術(shù)前患者教育

良好的術(shù)前教育能加深患者對治療過程及可能達(dá)到的預(yù)期效果的認(rèn)識，增強(qiáng)自我管理和提升康復(fù)訓(xùn)練的積極性［4］。推薦：（1）術(shù)前戒煙、戒酒；（2）指導(dǎo)飲食；（3）充分介紹手術(shù)目的、方法及預(yù)期效果、圍手術(shù)期用藥、并發(fā)癥的預(yù)防及康復(fù)鍛煉；（4）護(hù)理、麻醉、康復(fù)、骨科等多學(xué)科綜合教育和指導(dǎo)；（5）適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，緩解緊張、焦慮、恐懼等負(fù)面情緒［5-6］。

二、營養(yǎng)支持管理

充分的營養(yǎng)支持可減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)愈合和功能恢復(fù)、縮短住院時間［7］。術(shù)前應(yīng)用營養(yǎng)風(fēng)險評分2002（nutritional risk screening 2002,NRS2002）進(jìn)行全面的營養(yǎng)評估，存在下述任一情況時表示存在嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險：（1）6 個月內(nèi)體重下降10% ～ 15%；（2）BMI ＜18.5 kg/m2；（3）NRS ＞5；（4）術(shù)前血清白蛋白＜30 g/L。推薦：10 ～ 14 d 的營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，當(dāng)口服攝入能量低于機(jī)體所需的50%時，可腸內(nèi)、外聯(lián)合營養(yǎng)支持［8］。

三、術(shù)前腸道準(zhǔn)備

術(shù)前腸道準(zhǔn)備可能導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂，尤其是老年患者［9］。術(shù)前不推薦常規(guī)腸道準(zhǔn)備。

四、術(shù)前禁食、禁水

縮短術(shù)前禁食有利于減少患者不良反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥［10］。ERAS 協(xié)會指南推薦［11］：麻醉誘導(dǎo)前2 h 和6 h 分別禁食液體和固體食物，麻醉誘導(dǎo)2 h 前可口服無渣飲品，至少含有45 g 碳水化合物，有利于提高胰島素敏感性［12］。

五、圍手術(shù)期鎮(zhèn)靜及睡眠管理

焦慮狀態(tài)會增加手術(shù)的危險性。術(shù)前加強(qiáng)知情溝通、安定情緒、增加安全感，必要時聯(lián)合應(yīng)用短效鎮(zhèn)靜藥可有效緩解焦慮［13］。對于圍手術(shù)期失眠者，應(yīng)根據(jù)患者個體情況，給予適當(dāng)?shù)乃幬锘蛭锢懑煼ǜ纳扑?。可參照《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍手術(shù)期疼痛與睡眠管理專家共識》［14］中圍手術(shù)期患者失眠用藥原則進(jìn)行治療。

六、術(shù)前預(yù)康復(fù)鍛煉

術(shù)前鍛煉能減輕關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛，改善關(guān)節(jié)活動范圍［15］。術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者肩關(guān)節(jié)活動及功能狀態(tài)制定個體化方案，進(jìn)行康復(fù)活動教育和預(yù)康復(fù)鍛煉，使患者熟悉術(shù)后鍛煉計劃及動作，提升術(shù)后康復(fù)鍛煉的依從性，提高康復(fù)質(zhì)量。

七、術(shù)前訪視與評估

術(shù)前全面評估患者一般狀況、營養(yǎng)狀態(tài)、認(rèn)知水平、心肺功能及基礎(chǔ)疾病等，將患者調(diào)整至最佳狀態(tài)，減少圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。建議結(jié)合患者既往病史、擬采用的手術(shù)方式，制定合適的麻醉方案；針對患者個體情況制定預(yù)案；使用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiologists，ASA）制定的ASA 分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行圍手術(shù)期整體風(fēng)險分層［16］。

八、麻醉方法的選擇及管理

肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉方法主要包括全身麻醉、局部麻醉和神經(jīng)叢阻滯，以及三種麻醉的聯(lián)合應(yīng)用。全麻聯(lián)合神經(jīng)阻滯可以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，提高患者術(shù)中的安全性，減少術(shù)后阿片類藥物的使用［17］。正確的麻醉選擇與良好的麻醉管理能降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

九、圍手術(shù)期手術(shù)部位感染的預(yù)防

假體周圍感染是肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。感染的危險因素有：既往肩關(guān)節(jié)手術(shù)史、年齡、男性、肥胖、糖尿病、放射治療、淋巴水腫、激素治療、其他惡性疾病等［18］。最常見的致病菌為痤瘡棒狀桿菌、金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌［19］。推薦：必要時術(shù)前及時備皮，可選用洗必泰擦洗。術(shù)中U 型單隔離術(shù)區(qū)、碘伏術(shù)野皮膚滅菌、切皮后更換手術(shù)刀行深層組織切割、隔離膜保護(hù)切口、關(guān)閉切口前生理鹽水沖洗術(shù)野等［20-21］。根據(jù)國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)43 號附件《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015 版）選擇和使用抗生素。

十、微創(chuàng)手術(shù)理念

將微創(chuàng)操作理念貫穿于手術(shù)全程，不盲目追求形式上的小切口。術(shù)者應(yīng)熟悉局部解剖，從組織間隙入路，提高操作的精確性，縮短手術(shù)時間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷。根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗和熟練程度，結(jié)合患者具體情況，選擇合適的手術(shù)入路與操作方法。

十一、傷口管理

肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后傷口并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)3%左右［22］。常見的傷口并發(fā)癥包括滲液、瘀斑、血腫、傷口裂開、傷口感染、瘢痕形成等。危險因素包括合并糖尿病、營養(yǎng)不良、高齡、免疫力下降、長期吸煙、肥胖、肱骨近端骨折、手術(shù)時間過長、手術(shù)操作過度損傷、術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物等［22-23］。術(shù)中應(yīng)重視保護(hù)周圍軟組織，堅持微創(chuàng)技術(shù)。根據(jù)患者軟組織情況，針對不同組織選擇合適的縫合方法，術(shù)后定期觀察傷口情況并及時處理。

十二、優(yōu)化傷口引流管應(yīng)用

肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后放置或不放置引流管對于術(shù)后血色素水平、輸血量、術(shù)后并發(fā)癥、住院總花費(fèi)等均無顯著性差異［24-25］。但放置引流管可能會增加患者心理負(fù)擔(dān)，影響患者術(shù)后早期活動，并有脫落風(fēng)險。不建議常規(guī)放置傷口引流管。如果手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)面滲血明顯，可根據(jù)具體情況放置引流管，應(yīng)在出血趨于停止時盡早拔除引流管。

十三、優(yōu)化導(dǎo)尿管應(yīng)用

術(shù)后使用自控式鎮(zhèn)痛泵、患者年齡＞70 歲、手術(shù)時間過長、存在前列腺增生等都是發(fā)生尿潴留的危險因素［26-27］，留置尿管可以緩解肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后尿潴留，但留置時間過長會增加尿路感染、降低患者舒適度。準(zhǔn)確識別尿潴留相關(guān)危險因素，根據(jù)個體情況選擇是否留置導(dǎo)尿管，留置時間建議不超過24 h。

十四、圍手術(shù)期血液管理

文獻(xiàn)報道肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)圍手術(shù)期輸血率為3.9% ～ 51%，反肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者輸血可能性更高［28-29］。增高輸血率的危險因素包括：高血壓、心腦血管事件病史、營養(yǎng)不良、貧血、合并出凝血功能障礙及血容量不足等［30］。另外手術(shù)難度大、手術(shù)時間長、術(shù)前準(zhǔn)備不充分、病因為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等均顯著增加術(shù)中、術(shù)后輸血的可能性［31-33］。

（一）術(shù)前血液管理

糾正貧血及凝血功能異常，對于高危人群術(shù)前備血。

（二）術(shù)中血液管理

術(shù)中使用氨甲環(huán)酸（tranexamic acid, TXA）能顯著降低術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及輸血風(fēng)險，且不增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率［34-36］。肩關(guān)節(jié)置換術(shù)中推薦靜脈使用TXA 或聯(lián)合局部關(guān)節(jié)腔注射TXA。靜脈使用方法為：單次TXA 2 g + 0.9% 生理鹽水 100 ml 在切皮前60 min 內(nèi)靜點(diǎn)，或第一組TXA 1 g + 0.9% 生理鹽水 100 ml 在切皮前靜點(diǎn)，關(guān)閉切口時給予第二組TXA 1 g + 0.9% 生理鹽水100 ml 靜點(diǎn)；局部使用方法為TXA 2 g + 0.9%生理鹽水 50 ml 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射［35,37］。

（三）術(shù)后血液管理

術(shù)后3 個月內(nèi)靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism, VTE）發(fā)生率低于1%［38］，而術(shù)后使用抗凝藥物可能增加傷口并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后6 個月內(nèi)翻修率［22］。不建議術(shù)后常規(guī)使用抗凝藥物，VTE 高風(fēng)險患者建議物理預(yù)防聯(lián)合使用抗凝藥物。對于VTE 高風(fēng)險患者，如高齡、術(shù)前有血栓病史、接受翻修術(shù)，再住院患者需要密切監(jiān)測凝血指標(biāo)及上下肢靜脈超聲［38］。

十五、圍手術(shù)期疼痛管理

有效的鎮(zhèn)痛策略包括生理和心理兩個方面。聯(lián)合不同鎮(zhèn)痛方式和不同鎮(zhèn)痛藥物可以提高鎮(zhèn)痛效果，減少藥物使用量和不良反應(yīng)［39］。

（一）術(shù)前疼痛管理

術(shù)前焦慮、抑郁影響術(shù)后恢復(fù)，而疼痛會加重焦慮、抑郁［40］。通過術(shù)前疏導(dǎo)和適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，糾正抑郁，緩解術(shù)前疼痛，并減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用。推薦：術(shù)前向患者詳細(xì)介紹治療流程和鎮(zhèn)痛方案，緩解焦慮。術(shù)前疼痛明顯的患者，可選用對乙酰氨基酚或其他非甾體類抗炎藥物；術(shù)前焦慮和睡眠障礙的患者，可給予抗焦慮藥物和鎮(zhèn)靜催眠藥物。

（二）術(shù)中疼痛管理

區(qū)域神經(jīng)阻滯可以有效控制患者術(shù)中的疼痛，主要包括肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯、肩胛上神經(jīng)阻滯和鎖骨上神經(jīng)阻滯等。手術(shù)切口周圍注射布比卡因脂質(zhì)體可以取得不亞于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果［41］。推薦：（1）采用多模式鎮(zhèn)痛，包括：肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯；（2）手術(shù)切口周圍注射局麻藥物，如布比卡因脂質(zhì)體；（3）選擇性COX-2 抑制劑靜脈注射或肌肉注射。

（三）術(shù)后疼痛管理

術(shù)后鎮(zhèn)痛措施包括局部冰敷、非甾體類抗炎藥、自控式鎮(zhèn)痛泵和鎮(zhèn)靜催眠類藥物等，應(yīng)該根據(jù)患者疼痛程度和對疼痛的耐受程度，采用多模式聯(lián)合或程序鎮(zhèn)痛［42］。推薦：（1）住院期間鎮(zhèn)痛方式：① 患肩冰敷；②非甾體類抗炎藥物：洛索洛芬鈉、塞來昔布（口服制劑）、氟比洛芬酯、帕瑞昔布鈉（注射制劑）；③弱阿片類藥物：疼痛較嚴(yán)重時可加用曲馬多、羥考酮等弱阿片類止痛藥；④患者自控鎮(zhèn)痛泵：根據(jù)情況選用；⑤鎮(zhèn)靜催眠類藥物：焦慮抑郁、睡眠障礙的患者可以使用地西泮、艾司唑侖等。（2）出院后鎮(zhèn)痛方式：口服藥物為主，首選非甾體類抗炎藥，可根據(jù)情況輔以弱阿片類藥物或鎮(zhèn)靜催眠類藥物。

十六、術(shù)后惡心嘔吐預(yù)防

術(shù)后惡心嘔吐是手術(shù)和麻醉后常見并發(fā)癥，強(qiáng)烈的嘔吐會導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)失衡、傷口裂開、誤吸和延遲出院等情況的發(fā)生［43-44］。常用藥物：氟哌利多、地塞米松和昂丹司瓊等，可預(yù)防和治療術(shù)后惡心嘔吐，并重視嘔吐的臨床護(hù)理。

十七、術(shù)后飲食恢復(fù)

術(shù)后禁食時間延長與并發(fā)癥的發(fā)生率增加有關(guān)［10］，術(shù)后患者盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、減少術(shù)后感染［45］。術(shù)后4 h 逐漸恢復(fù)飲水，24 h 恢復(fù)常規(guī)進(jìn)食，逐漸增加攝入量［8］。經(jīng)口攝入不足時，可輔助腸內(nèi)營養(yǎng)。

十八、術(shù)后康復(fù)鍛煉

肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后均需進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉。康復(fù)鍛煉應(yīng)盡可能遵循個體化原則，根據(jù)病因、手術(shù)方式、術(shù)中情況、假體類型、患者骨質(zhì)量及軟組織條件等因素進(jìn)行評估，手術(shù)醫(yī)師、康復(fù)治療師及患者應(yīng)緊密聯(lián)系，充分溝通，制訂具體可行的康復(fù)方案并在康復(fù)過程中監(jiān)測與適時調(diào)整，以期達(dá)到良好的臨床療效［46-48］。

（一）解剖型肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能康復(fù)鍛煉

1.第一階段：術(shù)后0 ～ 6 周，術(shù)后應(yīng)使用懸吊帶（可加用外展枕）或其他制動器材4 ～ 6 周；多數(shù)患者在術(shù)后早期即可開始被動活動和物理治療，注意限制外旋，避免內(nèi)旋后伸動作；行肱骨小結(jié)節(jié)截骨者外旋至30°是安全的，行肩胛下肌肌腱切斷或剝離者對于外旋限制應(yīng)更為嚴(yán)格。被動上舉至120°一般是安全的，根據(jù)具體情況進(jìn)行限制；允許主動屈伸肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及手部。提倡屈腰位患臂前后及左右擺動的鐘擺樣運(yùn)動練習(xí)。

2.第二階段：術(shù)后7 ～ 12 周，可去除懸吊帶或制動器材，并逐步開始抗阻力訓(xùn)練。肩關(guān)節(jié)外旋角度可逐步增加至60°。可以逐步開始內(nèi)旋活動練習(xí)?？梢蚤_展對抗上肢自身重力的主動活動范圍練習(xí)。

3.第三階段：術(shù)后12 周以后，在患者能夠忍受的情況下，盡可能恢復(fù)肩關(guān)節(jié)各個方向的活動范圍。肩關(guān)節(jié)活動范圍及功能一般在術(shù)后6 個月獲得最大程度改善，力量增強(qiáng)改善可持續(xù)至術(shù)后2 年［49］。

（二）反式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能康復(fù)鍛煉

1.第一階段：術(shù)后0 ～ 6 周，術(shù)后早期逐步開展肩關(guān)節(jié)被動活動范圍練習(xí)，翻修手術(shù)患者，應(yīng)延長早期肩關(guān)節(jié)制動時間，至術(shù)后3 ～ 6 周再開始肩關(guān)節(jié)被動運(yùn)動康復(fù)鍛煉。被動前屈上舉范圍可逐步練至120°?？砷_展肘、腕、手部的輕微抗阻力練習(xí)。

2. 第二階段：術(shù)后7 ～ 12 周，逐步過渡至有輔助的主動活動練習(xí)，直至患者肩關(guān)節(jié)完全主動運(yùn)動?？砷_始輕柔的肩關(guān)節(jié)內(nèi)、外旋活動，術(shù)后8 周開始進(jìn)行肩胛骨周圍肌群以及三角肌的無痛性等張力量練習(xí)。進(jìn)一步加強(qiáng)肘、腕、手部的功能練習(xí)?？梢蚤_始使用患肢手部輔助進(jìn)餐及一些輕微的日?；顒?。

3.第三階段：術(shù)后13 ～ 16 周，繼續(xù)鞏固先前階段的各項康復(fù)鍛煉內(nèi)容，可開始進(jìn)行輕柔的前屈上舉抗阻運(yùn)動練習(xí)。

4. 第四階段：居家鍛煉期（術(shù)后4 個月以后），這一階段患者主要居家繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，每周3 ～ 4 次，增強(qiáng)肌肉力量。根據(jù)先前階段功能康復(fù)鍛煉達(dá)到的程度，定期在手術(shù)醫(yī)師及康復(fù)治療師的評估及建議下，逐步恢復(fù)日常功能及娛樂活動。

十九、出院后及隨訪管理

患者出院后應(yīng)遵醫(yī)囑，按照制定的康復(fù)計劃進(jìn)行必要的、適時的制動休息及功能康復(fù)鍛煉。根據(jù)需求口服鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜催眠藥。術(shù)后定期隨訪并根據(jù)康復(fù)評估情況逐漸延長隨訪間隔時間。

專家組成員

薛慶云 100730 北京，北京醫(yī)院骨科 國家老年醫(yī)學(xué)中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院

張耀南 100730 北京，北京醫(yī)院骨科 國家老年醫(yī)學(xué)中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院

曹國平 311201 杭州，浙江省杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院骨科

曹 力 830054 烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科

陳世益 200040 上海，復(fù)旦大學(xué)運(yùn)動醫(yī)學(xué)中心 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)與關(guān)節(jié)鏡外科

崔國慶 100191 北京，北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)研究所

丁 堅 200233 上海，上海市第六人民醫(yī)院骨科

東靖明 300211 天津，天津市天津醫(yī)院骨科

馮 剛 310009 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科

付中國 100044 北京，北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

姜春巖 100035 北京，北京積水潭醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科

孫魯寧 210029 南京，江蘇省中醫(yī)院骨科

唐康來 400038 重慶，陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科

王 蕾 200025 上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院骨科

向 明 610041 成都，四川省骨科醫(yī)院上肢科

李眾利 100853 北京，中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心骨科

章軍輝 315040 寧波，浙江省寧波市第六醫(yī)院關(guān)節(jié)外科

趙立連 528000 佛山，佛山市中醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科

黃公怡 100730 北京，北京醫(yī)院骨科 國家老年醫(yī)學(xué)中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院

李國平 100061 北京，國家體育總局運(yùn)動醫(yī)學(xué)研究所 體育醫(yī)院運(yùn)動創(chuàng)傷外科

裴福興 610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科

撰稿組成員

石 磊 100730 北京，北京醫(yī)院骨科 國家老年醫(yī)學(xué)中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院

王 飛 100730 北京，北京醫(yī)院骨科 國家老年醫(yī)學(xué)中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院

趙懋宇 100730 北京，北京醫(yī)院骨科 國家老年醫(yī)學(xué)中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院

劉軍川 100730 北京，北京醫(yī)院骨科 國家老年醫(yī)學(xué)中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院

李文金 100730 北京，北京醫(yī)院骨科 國家老年醫(yī)學(xué)中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院

徐文南 100730 北京，北京醫(yī)院骨科 國家老年醫(yī)學(xué)中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院