霍介格運用風藥治療放射性腸炎經驗擷菁

卞麗紅季漪李文宇霍介格（指導）

1.南京中醫藥大學第三臨床醫學院 南京 210046 2.江蘇省中西醫結合醫院

放射性腸炎（radiation enteritis，RE）是腹盆腔腫瘤放療后常見的并發癥，臨床以反復腹痛、腹瀉、里急后重、黏液膿血樣大便為主要表現[1]。目前西醫尚缺乏規范有效的RE治療策略，臨床上主要以止瀉、抗感染、修復腸道黏膜等對癥處理為主，治療效果有限；而中醫藥治療能顯著改善RE癥狀，減輕患者痛苦，具有一定優勢[2]。

霍介格教授系江蘇省名中醫、南京中醫藥大學博士生導師、江蘇省老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事腫瘤臨床工作30余年，臨證經驗豐富，辨治RE尤具獨到之處。筆者侍診在側，觀其配伍風藥治療RE屢獲良效，茲擷霍師之經驗進行總結。

1 對RE病因病機的認識

中醫古籍中雖無RE病名的記載，但根據其臨床癥狀可歸屬于“痢疾”“腸風”“腸澼”“泄瀉”等范疇[3]。霍師認為，放射線從中醫角度分析多屬“火、熱、毒”邪[4]，癌瘤消耗氣、血、陰、陽的同時，外來之火熱毒邪入侵，損傷脾胃及腸道，熱毒與濕、瘀相互搏結于腸腑，發為本病，屬本虛標實之證。放射線作為“火、熱、毒”邪，為RE的關鍵病因，而致病根本則為“素有癌瘤內伏，正氣不足”，病位在腸腑，病理因素為濕、氣、毒、瘀、虛，且多夾雜并見。RE雖只是局部病變，但病機復雜，病情多變，臨床應對此類疾病應從不同角度分析，拓寬診療思路?；魩煾鶕嗄昱R證經驗指出，治療不同癥狀、不同病程、不同體質的RE患者，風藥之運用皆不可少，只一兩味便可起畫龍點睛之效。

2 風藥概述

風藥秉風之特性，源起于先秦兩漢時期，至金元時期首見雛形。金代張元素[5]于《醫學啟源》中將“味之薄者，陰中之陽”的藥物歸于“風升生”一類，而后其弟子李杲[6]加以發揮，并明確提出“味之薄者，諸風藥是也，此助春夏之升浮者也”，為后世深研推廣。清代徐靈胎[7]在《神農本草經百種錄》中提出：“凡藥之質輕而氣盛者，皆屬風藥?！奔囱燥L藥具有升發、透散、舒暢、條達等特性，由此擴大了風藥范圍?，F代中醫學多按功效將風藥分為兩種：一為疏風藥，可疏散外感風邪；二為治風藥，可祛除外風、平息內風，用于各種內、外風相關病證[8]。

霍師認為“風藥未必盡祛風”，凡味辛性溫氣薄之品皆可為風藥，并將風藥的特性概括為“升、散、透、行、通”五點。同時強調風藥在升陽舉陷、祛風燥濕、開闔玄府、疏肝理氣、化瘀通絡等方面都發揮著重要作用，臨床上當與益氣溫陽藥、利水滲濕藥、清熱解毒藥、疏肝健脾藥、活血化瘀藥等其他藥物配伍使用，以在RE的治療中發揮多重效用。

3 臨證用藥經驗

3.1 風藥主升，益腎舉陷 《景岳全書·泄瀉》曰：“腎為胃關，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主。今腎中陽氣不足，則命門火衰，而陰寒獨盛，故于子丑五更之后，當陽氣未復、陰氣盛極之時，即令人洞泄不止也?！盵9]腎為一身陽氣之根，久瀉伐陽，RE進展至后期，終致脾腎陽虛，釜底失焰，火不暖脾，脾失溫煦，運化失常，水谷不化則泄瀉不止。風藥藥性輕靈，能升能通，可鼓舞下焦水液氣化，陽氣升騰。正如《醫碥·泄瀉》中所述：“若氣虛下陷而利之，是降而又降也，當升其陽，所謂下者舉之也，升陽用風藥?！盵10]濕邪在下者，風藥下而舉之，清陽升而濁陰自化，泄瀉自止。霍師臨證若遇久瀉、脾腎陽虛之RE患者，常會在人參、白術、干姜等益氣溫陽之品中少佐一兩味風藥清輕升提，如升麻、獨活、羌活等，既能鼓舞陽氣、升清舉陷，又可借其輕揚生散之性使補而不滯，臨證屢獲良效。

3.2 風藥主散，祛風燥濕 大腸為傳導之官，同時可“主津”。正常情況下，大腸傳導糟粕的功能似“舟行水中”，風可揚帆，水能載舟，但風盛、水盛亦可覆舟，而出現泄瀉[11]。RE患者因放療而引起腸道脂膜血絡損傷，導致通透性增加，腸道中水液過多，水氣相搏于腸腔，產生腸鳴、泄瀉，因此風藥治療RE的思路為散腸中之“風”和腸中之“濕”。辛味之風藥可祛風利氣[12]，宣表透外，通調臟腑氣機，大腸氣機恢復正常，風勢降低，腸道動之未太過，風息則舟穩。另一方面，風藥辛香溫燥，可以燥化濕邪，正所謂“地下淖澤，風之即干”[13]，對于腸道損傷導致水液分泌過多，糟粕與水俱下者，運用風藥可使水濕散去，減少水液停聚胃腸，水退則舟行。臨床出現排稀溏便或水樣便的RE患者，霍師常于淡滲利濕之品中佐以羌活、防風、升麻、柴胡、白芷之屬，以辛溫之風藥合寒涼之淡滲利濕藥物，祛風化濕而不傷陰，每可增效。

3.3 風藥主透，開闔玄府 玄府作為氣機升降出入的門戶，遍布于機體各處[14-15]。玄府一旦閉塞不通，便會導致氣血津液升降出入障礙。RE屬“火、熱、毒”邪郁結玄府，玄府密閉，氣血津液流通失調，痰濁血瘀停注于腸腑，發為泄瀉。張從正[16]《儒門事親》中提出“飧泄不止，日夜無度，完谷不化，發汗可也”，闡釋了可通過解表以開通玄府，從而達到止瀉的目的。風藥稟性輕靈，上行下達，徹內通外，其性與玄府之生理特點相契合，可助玄府透達郁閉，調節氣機。腸腑熱毒蘊結，氣機運行受阻，癥見煩躁、發熱、口干、腹脹或痛、肛門灼熱感、舌紅苔燥、脈數者，當給邪以出路，霍師常在清熱解毒、養陰抗癌之品中配伍藿香、紫蘇、白芷等風藥疏解表邪。玄府開闔正常，氣液流通，則可減輕水濕在腸道間的泛濫。

3.4 風藥主行，疏肝理氣 《醫方考·卷二·泄瀉門》曰：“瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉?！盵17]肝失疏泄，木郁土壅，脾胃升清降濁功能紊亂，則發為泄瀉。風藥以其升浮發散之性與肝同氣相求，入于肝經，暢達氣機[18]，助肝膽之用而收運脾止瀉之功，正如《脾胃論》所云：“諸風藥升發陽氣，以滋肝膽之用?！盵19]因此霍師在辨治過程中尤重疏肝調氣之風藥的運用，若遇平素情志不暢，因情緒激動而病情易復發，伴有腹部腸鳴、竄痛者，多以痛瀉要方加減，再佐以柴胡、紫蘇、香附等條達肝氣、疏理氣機。且風藥有燥脾、升脾、悅脾之效，配伍少量質輕之風藥，既可順應肝木之性，又能振奮氣機，木暢土疏，脾土健旺，泄瀉自止。

3.5 風藥主通，化瘀通絡 風藥氣味輕薄，走竄流動，能暢達陽氣，通利血絡，有活血化瘀之效，正如黃淑芬[20]所說：“治血先治風，風去血自通?！盧E一般病程較長，火毒之邪入里，深居腸絡，血絡損傷，溢出為血，同時與痰濕、癌毒等膠結為害，纏綿難愈，給治療帶來難度。血出而致瘀者，霍師喜用羌活、柴胡、白芷、桂枝等疏通血絡，消除血脈瘀滯；同時以荊芥、防風等風藥炒炭入藥，通塞并用以加強止血之效。出血日久，氣血虧虛，因虛致瘀者，可于大劑補血之品中，稍合走竄通行之風藥，導引氣血流通，免除呆補之弊并增強補血之效，故霍師臨證使用黃芪、當歸類補氣養血藥時常配伍川芎、防風、荊芥之屬。

4 驗案舉隅

患者李某，女，57歲，2019年10月28日初診。主訴：宮頸鱗癌放化療后2個月余。患者2018年12月7日確診為宮頸組織鱗狀細胞癌，2019年1月2日至2019年3月7日行盆腔外照射放療，2019年1月11日至2019年8月22日行白蛋白紫杉醇+奈達鉑化療6周期?？滔拢焊篂a明顯，大便次頻不成形，甚則如水樣，形瘦，惡心，納谷一般，肛門墜脹感，小便正常，寐可。舌質黯紅，舌苔薄黃，脈沉細。中醫診斷：腸風，辨證屬脾氣虧虛、濕毒內聚，治擬健脾益氣、祛風化濕解毒。方藥：蒼術10g，厚樸6g，豬苓10g，茯苓10g，澤瀉10g，車前子15g（包），黨參15g，羌活6g，白芷6g，升麻6g，黃連3g，炮姜炭6g。共14劑，日1劑，水煎后早晚分服。

2019年11月7日復診。服藥后腹瀉緩解，大便轉實變細，日行1～2次，時有便血，色紅，夜寐安，舌淡紅質稍膩，苔薄黃，脈沉細滑。原方加柴胡6g、仙鶴草15g、地錦草15g。再進14劑，服法同前。

2019年11月28日三診。訴大便轉實，日行1～2次，未見便血，舌質淡紅苔薄黃，脈沉細，余無不適主訴。原方加仙鶴草15g、生姜10g。再服21劑，腹瀉改善，大便轉實，未見便血，堅持服用中藥，隨訪半年未見復發。

按：本案患者因宮頸癌放療后，放射線損傷腸道黏膜而發為RE，結合患者癥狀、舌脈辨證為脾氣虧虛、濕毒內聚，治擬健脾益氣、祛風化濕解毒，故以胃苓湯加減利水止瀉、健脾祛濕為主。蒼術、厚樸同用，蒼術燥濕運脾、芳香化濁，厚樸燥濕和胃、行氣除滿，二藥合用，一升一降，可燥濕運脾、行氣和胃，濕去脾健，中焦氣機通暢而泄瀉自除。豬苓、茯苓、澤瀉、車前子屬淡滲利濕之品，可利水滲濕止瀉，并配伍白芷、升麻、羌活等風藥，升舉陽氣的同時可防止滲利太過。然風藥多辛香溫燥，再予辛甘溫補之黨參升陽益氣健脾，甘苦寒涼之黃連瀉陰火、制其溫，亦可兼行清熱燥濕、瀉火解毒之功。炮姜炭作為炭類藥物也是霍師臨證治療RE常用的，止血之時亦可吸附腸中之濕。二、三診在原方基礎上加用風藥柴胡以升陽舉陷、和解表里，仙鶴草、地錦草清熱解毒止血。三診后患者隨訪半年未見復發。風藥在RE治療中的作用可見一斑。

5 結語

RE是腹盆腔腫瘤放療后的常見并發癥，目前西醫尚乏規范有效的治療策略，而中醫藥干預可發揮獨特優勢。本文總結了霍介格教授運用風藥治療RE的特色經驗?；魩熣J為RE是在癌瘤消耗氣、血、陰、陽的同時，放射線之“火、熱、毒”邪入侵人體，損傷脾胃及腸道所致。病機總屬本虛標實，病理因素為濕、氣、毒、瘀、虛，且多夾雜并見。治療上，霍師根據多年臨證經驗，處方用藥時靈活配伍風藥，以發揮其升陽舉陷、祛風燥濕、開闔玄府、疏肝理氣、化瘀通絡的作用，每收良效。霍師在辨病辨證基礎之上，合理、靈活地選用風藥，為臨床上RE的治療開拓了新的思路，值得借鑒。