《寓意草》治痢法對臨證久瀉辨治啟示

樓毅杰 崔宇勝 吳夏俊 翁卓凡 紀云西

浙江中醫藥大學 杭州 310053

“先議病，后用藥”[1]1的議病格式濫觴于明末清初醫家喻昌的著作《寓意草》，其在自序中所言“大學誠意之功，在于格致”[1]1，書中體現的探究精神為后學辨治疑難病時把握內在因機、確立法治方藥提供了方向。筆者于庚子年春再度通讀《寓意草》，發現喻氏治痢雖以其獨創的“逆流挽舟”法聞名遐邇，但在其臨證所載醫案中則不盡然。該書所載《辨痢疾種種受癥不同隨癥治驗》《議沈若茲乃郎腸澼危癥并治驗》等治痢八案中，并未廣泛運用傳統治痢的清利、導滯、涼血、解毒之法，而采用透表、扶正、溫補、和潤、緩圖等法取得效驗。紀云西教授深耕中醫脾胃病學二十余載，鉆研鄭盧扶陽醫學，在臨證中活用鄭盧扶陽三焦次第之法，療效顯著。紀教授將喻氏治痢之法引申于久瀉之治，以期探索辨治久瀉的新思路，筆者現將其思路總結如下，以饗同道。

1 喻昌學術特色

喻昌（1585—1664），字嘉言，晚號西昌老人，系清代著名醫學家。喻氏學本經旨，尤其推崇仲景之說，特別是在《傷寒論》方面深有造詣，是錯簡重訂派的代表人物。《清史稿》贊其曰：“以醫名，治療多奇中，才辯縱橫，不可一世。”[2]喻氏論治疾病多從傷寒入手，善用經方，卻不拘泥于《傷寒論》，在藥味加減、劑型選擇時多靈活化裁，并在治法上大膽創新，對急危重癥注重緩法慢治、扶正祛邪[3]。《寓意草》是著名的醫案著作，詳細記錄了喻氏對疾病因機法治的思辨以及具體診治的過程，同時以設問的方式，討論其疑難所在，見解獨特。筆者曾撰文探討喻氏“衡法”觀，總結出其重視 “坎離相交”“重視脾土”“邪正相衡”“心身平和”的治病、養生的“生生之道”[4]。由此可見，喻氏的辨證論治觀具有動態、全程、守衡的學術特色。

2 《寓意草》治痢四法

2.1 安胃為要，不必急于導滯 《類證治裁·痢證》在總結痢疾病機時提出，該病“胃腑濕蒸熱壅，致氣血凝結，夾糟粕積滯……因其閉滯不利，故亦名滯下也”[5]，可見胃腸濕熱、氣血閉滯、腸腑積滯為痢疾主因，因而多采用清利濕熱、導泄穢滯、調氣和血的治療法度。然喻氏認為，治療痢疾應以安胃為先，不能急于導滯瀉穢。在胡太夫人一案中，胡太夫人患痢，諸醫投治痢之藥，痢不止反多，而后更進九蒸大黃丸通因通用，胡太夫人本已年高，不甚攻伐，繼發噤口痢[1]34-35。喻氏辨治此案時指出“今但安其胃，不必治痢，而痢自止；不必治脹痛，而脹痛自止”[1]35，遂以四君子湯稍佐姜、蔻暖胃安中，進藥二劑后痢即止。喻氏認為，對于痢疾患者應首施“安胃”之法，行氣、通腑需慎之又慎，以免擾動胃氣再增苦楚。再如其辨治朱孔陽因暑濕郁火內閉致痢，而出現日下百余次、揚手擲足、躁擾痛厲之危象時，僅首進一劑大黃黃連甘草湯，而后卻急投潤滯的生地、麥冬、花粉、赤芍、丹皮、甘草以生津養血，第二日即脈勢退減、下痢自止，而后以陳倉米、豆腐漿緩養胃氣、滋胃陰，旬余痊愈[1]36-37。喻氏在此案中首先救焚于頃刻，以大劑清熱瀉下藥挫敗蘊結腸內的毒火，而后果斷投以大劑生津養血之屬潤澤枯槁之軀，保全存留一線胃氣，使“不治痢而痢自止”。胃為中洲，胃氣得存，胃陰得養，納五谷、資生化，自可降氣通腑，兩則醫案均體現喻氏治痢安胃為要的治療原則。

2.2 慎用香燥，甘緩養陰和陽 龔廷賢[6]在《壽世保元·痢疾》提出：“痢稍久者，不可下。”又云：“虛者宜補，寒者宜溫。”[6]對久痢、虛寒痢的辨治思路有所隱喻。歷代諸家辨治虛寒痢、休息痢時多選赤石脂、訶子、肉豆蔻、干姜、黃連、肉桂、木香、檳榔、枳實等，擇用澀腸、溫中、降氣之法，而喻氏于《議沈若茲乃郎腸澼危癥并治驗》中明確提出對于久泄久痢，慎用香燥降氣，以免助火劫陰的用藥法則。沈若茲乃朗病瘧久泄腹脹，三年多服消導藥不愈，投參苓白術散稍效，停藥反復，而后兼腸澼，腹脹腸鳴，大便自出不自知，瀉利無度[1]105-106。喻氏認為，久泄傷及真氣，已散真氣不能復歸，未散之氣不可盡散，縱有積滯，亦不可使用木香、檳榔、蘇子、大腹皮、厚樸等行氣利水藥，使真氣更無所收。同時，久瀉虧耗腎水，“不得不引外水以濟急”[1]106，腎陽更所無衡制，脹瀉徒增，若再以官桂、肉豆蔻等香燥藥助火劫陰，更傷陰氣，如此反復，繼而腎之陰陽兩敗俱傷。喻氏從肺論治，清燥潤肺兼補腎填精，將阿膠、地黃、麥冬以蜜熬膏三斤緩治之，借肺與大腸相表里、金水相生之性，用膏滋生津養血、填精補形、斂制真氣、平納腎陽，諸藥相合，甘緩養陰以和陽，半月藥盡，諸癥俱退，而后施健脾法。

2.3 注重透表，以防陽陷陰分 仲景于太陽表證合并陽明里證的治療中立葛根湯開逆流挽舟之先河。喻氏治痢亦注重提邪開表，創人參敗毒散，開逆流挽舟的法度，以逆陽陷于陰，保全人之生機。對于喻氏痢疾開表的運用，筆者總結為以下四點。

一是開表不必囿于病程長短、寒熱虛實。如喻氏辨治陳汝明內有濕熱夾感時令熱邪并犯房勞而下利如魚腦者的危象時，并未執拗于腸中濕熱，診得“其脈數大空虛，尺脈倍加洪甚”[1]37，辨為少陰腎經有表證，擇用麻黃附子細辛湯開表，僅一劑熱退，而后以附子理中湯、黃連理中湯善后[1]37-38。喻氏在評述時明確指出：“再用痢疾門藥一劑，即刻不救矣!”[1]37患者雖因大腸濕熱夾時令熱邪作痢，但亦感表證，尺脈倍洪，脈大空虛，診為少陰腎經感寒。若未及時發表，而用清熱化濕、涼血導滯之屬，則寒邪內陷，傷及陽氣，坎中真陽受損，生機不復，故擇麻黃附子細辛湯開表散寒。

二是注重辛甘發散，緩透內陷之邪，逆陽陷陰分之勢。如喻氏辨治周信川老人休息痢時，診其脈沉數有力，認為陽邪陷于陰分，以人參敗毒散治之，而后更以補中益氣湯，不旬日而愈[1]35-36。喻氏在此處提及了逆流挽舟法的重要脈診依據，即脈沉數有力，說明正邪仍有交爭，且正氣尚未虧虛，此時內陷之邪與正氣交鋒后欲從表而出，逆流挽舟法在于逆其趨下之勢。喻氏又在下文提及“使其緩緩久久透出表外”[1]36“若急而速，則恐才出又入，徒傷其正耳”[1]36，對用藥的法度有所隱喻，即用藥需輕靈柔和，不可使用氣味雄厚、藥性剛烈的藥物，且用量不可過大，以免傷及正氣或開表過度而衛氣失固。

三是巧用人參，量小為引，少助元氣。對于人參的運用，喻氏尤有心得，傷寒素無補法，而喻氏認為小劑量人參取其和解之意，而非補養之功，少量人參可領藥深入，與元氣相和，而引內陷之邪外出，其在《論治傷寒藥中宜用人參之法以解世俗之惑》中指出：“所以虛弱之體，必用人參三五七分，入表藥中，少助元氣，以為驅邪為主，使邪氣得要，一涌而去，全非補養虛弱之意也。”[1]127如喻氏辨治初得痢疾三五日的張仲儀時，患者雖患痢疾，但表里同病，內傷夾有少陰之邪，若以痢疾藥投之，“必危之道”，喻氏[1]35認為“表藥多用人參，里藥多用附子”，于是借附子溫中扶正，人參引邪出表，表里同治，僅予參附二藥，二劑全安。由此，其扶正解表的治痢理念可見一斑。

四是注重肺與大腸相表里的臟腑聯系，若肺失宣降，慎用開表、補益以閉肺氣。如浦藝君病痢疾，初起表邪未散而誤用參術固表，又以黃連、大黃清熱推宕，下利日行百余次，且嘔噦無度[1]38-39。患者表邪未解繼而內陷，循經從太陽向陽明傳變，如《傷寒論》指出“太陽陽明合病者，必自下利，葛根湯主之”，分析了太陽表證未解，肺之宣降受損，表邪內迫陽明，導致傳導太過，出現自發性下利的癥狀，此時辨治不可再貿然開表升提或導滯降氣，當以調整中氣為主，故喻氏投以大劑四君子湯，稍佐收澀的赤石脂、禹余糧，取澀腸啟肺之功。再如 《論吳吉長乃室及王氏婦誤藥之治驗》中，吉長乃室咳嗽，服表藥、補劑皆不愈，而后瀉利無休[1]81-82。喻氏認為咳嗽之聲不揚，又胸飽腹脹、不思飲食，前醫先投解表后進補益，肺氣閉錮，肺中之熱無可宣泄，繼而傳導大腸而下利無休，于是潤肺以澀腸，投黃芩、地骨皮、甘草、杏仁、阿膠，僅一劑瀉即少止。綜上，其從肺而治瀉利的用藥特色由此得見。

2.4 通補結合，溫補以救胃氣 痢疾門諸藥多以苦寒香燥為主，易傷人體胃氣。喻氏認為先救胃氣為治痢之要，如其在辨治葉茂卿幼男噤口痢時，診得關脈上涌而無根，認為為胃氣將絕之癥，于是投以理中湯，然服后瀉利更甚，面對病家質疑，喻氏[1]38隨即提出“吾意在先救胃氣之絕”的觀點。喻氏在患者發痢之時仍用溫補之法，以補為通，并未執拗于“導滯清利”的治痢常規。對于服用理中湯后瀉利更甚的情況，其認為溫補之后腸中積糞借藥力速下，即可溫補胃氣，又可導除積滯，為臨證治痢的通套治法提供了新思路。

3 《寓意草》治痢法對久瀉辨治的啟示

上文已總結出喻氏治痢四法：安胃為先，不必急于導滯；慎用香燥，甘緩養陰和陽；注重透表，以防陽陷陰分；通補結合，溫補以救胃氣，據此可以得出喻氏治痢和胃、透表、溫補、甘緩的用藥特點，不拘泥于傳統治痢清熱、解毒、涼血之法，對臨證久瀉辨治亦具啟示。

久瀉是以長期大便次數增多、糞便溏薄、反復發作為主要表現的病證，其病機多為脾腎陽虛、肝郁脾虛、脾虛濕盛、濕熱蘊腸，治法上多以溫腎健脾、疏肝健脾、健脾滲濕、清利濕熱為主，但都為通套治法，為遣方用藥的主要方向，在臨證各階段則有所區別。紀云西教授對喻氏治痢之法頗以為然，將其引申入鄭盧扶陽醫學三焦次第療法，采用“開表宣肺、和胃化濕-疏肝理氣、溫中健脾-益腎填精、甘緩滋育”的次第治法辨治久泄，現分述如下。

3.1 開表宣肺，和胃化濕 《素問·太陽陽明論》言：“陽道實，陰道虛，故犯虛邪賊風，陽受之；飲食不節，起居不時者，陰受之……陽受之則入六府，陰受之則入五藏……入五藏則滿閉塞，下為飧瀉，久為腸澼。”說明人體衛陽之力不足，外邪入里，加之因飲食起居失常，導致脾胃受損，繼而邪氣陷入陰分，發為飧瀉，時久為腸澼。該段明確指出了外邪與泄瀉的關系，久泄是衛外之力不足，又因臟腑功能低下，繼而外邪入里，發為泄瀉，故引內陷之邪出表甚為重要，可借肺宣發之力助邪外出。營衛功能的正常維持源于中焦脾胃正常健運，而久泄患者，脾虛濕盛，無法受納大劑益氣健脾之藥，故紀教授遵喻氏“寧可緩于食，不可急于藥”[1]35之旨，以和胃化濕為先，常以葛根湯（去芍藥加焦山楂）合理中烏茴飲（炒黨參、炒白術、炒米仁、烏藥、小茴香、茯苓、干姜、姜半夏、炙甘草）化裁。方中葛根湯調和營衛、開表宣肺，炒黨參、炒白術、炙甘草、炒米仁、干姜、茯苓安中健運，烏藥、小茴香理氣溫中，其中炒黨參劑量為6～9g，取其引邪出表之功。若患者表閉明顯，酌加蒼術、荊芥；瀉利無度，酌加煅龍骨、煅牡蠣；腹脹明顯，酌加木香、厚樸；肛門灼熱、瀉下臭穢，酌加黃連、槐花、生地榆。

3.2 疏肝理氣，溫中健脾 情志因素亦是引發久泄的重要原因。壓力過大、易怒、抑郁等不良情志均可通過中樞神經系統“腦-腸軸”與腸神經共同影響胃腸道功能。久泄患者多情緒不佳，肝郁侮土或肝氣乘脾，脾失健運，升降失常，而致泄瀉，此時紀教授多用疏肝理氣、溫中健脾之法，方藥多選理中湯（去人參加仙鶴草、仙茅、淫羊藿）合疏風烏茴湯（炒防風、羌活、烏藥、肉豆蔻、小茴香）。李東垣[7]曰：“以諸風藥，升發陽氣，以滋肝膽之用。”對于疏肝藥的選擇，紀教授多擇用風藥，如炒防風、荊芥、羌活、秦艽，取其升陽、發散、勝濕之意。同時，認為人參補津，對于外邪不甚者應去人參，以免閉門留寇，而后加入干祖望老先生的三仙湯補虛溫陽。

3.3 益腎填精，甘緩滋育 張介賓[8]《景岳全書·泄瀉》曰：“腎為胃關，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰，而陰寒獨甚……即令人洞泄不止也。”紀教授認為久泄之人必傷腎陽，腎體陰而用陽，腎陽溫煦之功全賴腎陰滋育之德，補腎陽易，填腎精難，當遵喻氏甘緩養陰和陽之法，通過溫補腎精而保育腎陽。臨證常以巴仙理中湯（理中湯去人參加巴戟天、仙鶴草、仙靈脾、仙茅）合四神烏茴湯（四神丸去補骨脂加肉豆蔻、烏藥、小茴香）合龜鹿滋育湯（龜板、鹿角霜、杜仲、續斷、菟絲子）化裁，待療效穩定后，制成膏滋鞏固，因多有報道補骨脂常服具有肝毒性，故舍之不用[9-14]。全方補腎填精，腎之陰陽雙補以固本止瀉。

4 結語

通過研讀《寓意草》一書，可以發現喻氏治痢強調細究因機，不可見痢治痢；以扶正為主，不可急于痢藥；注重透表，以防陽陷陰分；通補結合，溫補以救胃氣。術中的治痢醫案體現了喻氏安胃為要、顧護胃氣，和潤緩圖、慎用急藥，從表解痢、防陷陰分，通補結合、溫通為主的治痢思想，亦為臨證久泄辨治提供了全新思路，提示在臨證辨治中不可見泄止瀉，注重開表、溫中、通補、和潤、緩圖。紀教授將喻昌治痢思想與鄭盧扶陽醫學有機結合，在臨證辨治久瀉時注重開表宣肺、和胃化濕，疏肝理氣、溫中健脾，益腎填精、甘緩滋補，常以葛根湯合理中烏茴飲開表宣肺、和胃化濕；再以理中湯合疏風烏茴湯疏肝理氣、溫中健脾；最后以巴仙理中湯合四神烏茴湯法益腎填精、甘緩滋育，形成“開表-暢中-填精”的治療次第，為久瀉辨治提供了新思路。