曾誠教授消補法治療子宮腺肌病所致不孕經驗

毛躍如 曾誠 周瓊 劉湘云 毛志遠

1.澳門科技大學中醫藥學院 中國，澳門 999078 2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院 3.廣州中醫藥大學 4.衢州市中醫醫院

子宮腺肌病（adenomyosis，ADS）是指子宮肌層被子宮內膜腺體和間質侵入，致使基底層的內膜向肌層良性浸潤并在其內彌漫性生長所致一種性激素依賴性疾病，多發生于30～50歲經產婦，臨床發病率約為10%～50%，約15%合并子宮內膜異位癥（以下簡稱“內異癥”），其中35%無臨床癥狀，故難以通過臨床表現明確診斷，目前主要依靠癥狀、超聲、磁共振檢查（magnetic resonance，MR）、血清糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）125指標升高以輔助診斷，確診則有賴于組織病理學檢查[1-2]。內異癥與子宮腺肌病同屬于子宮內膜異位性疾病，與正常育齡期婦女相比，子宮內膜異位性疾病患者妊娠率明顯降低，不孕癥患者中約50%與子宮內膜異位性疾病有關，其中內異癥導致不孕的概率較高，約占不孕總發病率的46.13%[3-5]。關于子宮腺肌病所致不孕的發病率相關文獻研究較少，與其難以確診不無關系，但參照內異癥導致不孕的概率可知子宮腺肌病所致不孕的患者亦不在少數，因而如何解決該類患者的生育問題是目前臨床討論的熱點問題。

曾誠教授是廣州中醫藥大學第一附屬醫院婦科主任醫師、博士生導師，系嶺南羅氏婦科學術繼承人。曾師從醫廿五載，在治療婦科疑難雜病，尤其是子宮腺肌病所致不孕的治療方面積累了豐富的臨床經驗，認為本病的病因病機以腎虛、血瘀為主，在治療上強調標本同治，消補兼施，以活血化瘀、補腎調肝進行調經助孕，臨證重視辨證施治，用藥多具嶺南特色，獲得獨特療效。筆者有幸跟師臨診，受益匪淺，現將曾師以消補法治療子宮腺肌病所致不孕的臨證思路進行總結，并附驗案一例，以饗同道。

1 病因病機

子宮腺肌病在中醫古籍中并無相關病名記載，但據其臨床癥狀和體征，可歸于 “癥瘕”“痛經”“崩漏”“不孕”之類。在古代醫家學者關于癥瘕相關論述的基礎上，現代醫家學者對子宮腺肌病的研究也不斷深入，在病因病機方面，認為血瘀是子宮腺肌病患者產生癥狀、出現體征的關鍵原因，且對于血瘀為子宮腺肌病的病理實質這一研究成果已達成共識[6]。《醫宗金鑒·婦科心法要訣》有云：“女子不孕之故……或因宿血積于胞中，新血不能成孕……”[7]書中明確指出血瘀會導致無法順利懷孕。趙瑞榮等[8]認為腎陽虛是子宮腺肌病的根本病機；賈云波等[9]以“寒邪傷陽”為理論基礎模擬出寒邪這一病因，將其與傳統的“自體移植”的內異癥動物模型結合，結果發現大鼠模型能較好地反映出腎陽虛及血瘀證的基本證候特征，亦反映出癥瘕的病因病機。結合《辨證錄》中提到的“況任督之間有癥瘕之癥，則外多障礙，胞胎縮于癥瘕之內，往往精不能施”[10]，說明因腎臟虧虛、沖任受損、胞脈瘀阻，可致“兩精不能相搏”而不孕。因此，腎虛與血瘀可以視為本病的基本病機。

2 治則治法

2.1 消補分施，辨證論治 “消法”是指靈活運用具有理氣、化痰、消食、散瘀作用的方藥，使食滯、癥瘕、癭瘤、瘡癰等有形之邪能被漸消緩散的一種治療方法。李浩等[11]認為消法為消除壅塞之法，是為攻藥，均有損于氣血，需中病即止，不可過用。在婦科雜病中，常用的消法有活血、消癥、行氣、理氣等，可用于治療內異癥、子宮腺肌病、盆腔炎性疾病等。根據人體陰、陽、氣、血偏頗的不同，相對應的補法亦分為調理陰、陽、氣、血四類，以期達到陰平陽秘、氣充血旺的狀態。同時，中醫也講究以通為補，故補法的運用須根據病情的差異靈活選用。曾師臨證時，結合辨證論治，對于血瘀甚者，則以消法治之，藥用柴胡、桃仁、紅花、兩面針、救必應、路路通等；對于腎虛甚者，則以補法治之，藥用女貞子、墨旱蓮、熟地、山藥、菟絲子、枸杞子、淫羊藿等。

2.2 消補結合，分期論治 在臨證治療過程中，面對育齡期婦女，曾師謹守本病“腎虛血瘀”的病機特點，強調掌握用藥的時機，在遵循月經周期不同階段生理特點的基礎上分期論治，將活血化瘀、補腎通絡之法靈活運用于治療之中：備孕之初，經前期婦女的陰血應為充盈狀態，但因離經之血阻滯胞宮，致使陰血無法達到盈滿而溢的狀態，在瘀血去而新血生理論指導下，可以通過運用活血化瘀，佐以行氣止痛法，改善患者血瘀、氣滯的病機狀態，以期血海滿盈，為月經來潮及孕育作準備，其用藥常于活血化瘀、行氣止痛之中，稍佐丹參、生地黃等以行養血活血、調經助孕之效[12]，體現消補結合之意；排卵期為重陰轉陽狀態，曾師強調“消補結合”，運用“消”法即活血理氣之法，“補”法即補腎通絡之法，從而有助于輸卵管通暢、盆腔粘連改善，為精卵結合提供較好的內部環境，并輔以柴胡、香附、青皮等理氣通絡之品，更有利于卵子順利排出[13]。《醫學心悟》云：“當消不消，不當消而消，當消而消之不得其法，有消之而不明部分，有消之而不辨夫積聚之源。”[14]23又云：“……當補不補，不當補而補，當補而不分氣血、不辨寒熱、不識開合、不知緩急、不分五臟、不明根本、不深求調攝之方。”[14]32由此闡明了消補之法因人制宜、辨證運用的重要性及嚴密性。

2.3 消補之中，重視調肝 《靈樞·百病始生》中在論述“積”之病因時提到“卒然外中于寒，若內傷于憂怒，則氣上逆……而積皆成矣”，指出當機體僅受寒邪侵擾時，病情簡單，病勢較輕，若此時內傷于情志，氣機上逆，經脈輸布失調，濕邪留滯體內無法代謝，瘀血無法消散，久而久之，致使積聚漸成，病情復雜，病勢加重，病程延長。《素問·舉痛論》中也曾提出“百病生于氣”的觀點，考慮到子宮腺肌病患者病久多伴情志郁悶不舒，尤其對有生育要求者，情志因素對疾病的發展、治療及預后影響更大。有研究表明，中醫所言之肝臟與神經-內分泌-免疫這一系統關系密切[15]，因此可以通過調理肝臟功能，起到調暢全身氣機的作用，進而調節情志活動：一方面舒緩患者情緒，增強免疫系統的功能狀態，幫助機體更好的抵抗邪氣；另一方面氣行則血行，使血液運行流暢而不瘀阻。肝腎同源，腎精在轉化為血、滋養肝臟的同時，亦得到以肝血為原料所化生的精的補充，使機體達到一個精充血旺，正氣存內、邪不可干的狀態[16]。反之，長期的帶病生存狀態，亦可造成情志郁悶不舒，加重病勢[17]。曾師在情緒疏導方面頗有經驗，問診時耐心傾聽患者的傾述，注意患者的精神情緒狀態，給予積極的引導，以紓解患者郁結，使其放松心情，能夠愉悅地接受治療，并酌情選用柴胡、白芍、香附、郁金、枸杞子等調肝藥物，以助患者達到早日康復之目的。

3 醫案舉隅

黃某某，女，29歲，2017年11月19日初診。主訴：正常性生活未避孕未孕5年余。現病史：患者自2012年初正常性生活未避孕，至今未孕。平素易勞倦，便秘，每1～3日一行。舌黯，苔薄白，脈弦細。月經周期不規律，經期10～20d，周期30～60d，量多，色鮮紅，有血塊、痛經、乳脹、腰酸且伴有性交痛。末次月經（last menstrual period，LMP）2017年9月24日，量色質如常。從未妊娠，有生育要求。輔助檢查：輸卵管造影示雙側輸卵管通暢；2017年9月27日血清CA125 385.9ng·mL-1；2017年9月28日性激素六項：卵泡刺激素（follocle stimulating hormone，FSH）6.62U·L-1，黃 體 生 成 素（luteinizing hormone，LH）9.71U·L-1，催乳素（prolactin，PRL）390.1mU·L-1，雌二醇（estradiol，E2）164.5pmol·L-1，孕酮（progesterone，P）1nmol·L-1，睪 酮（testosterone，T）0.51nmol·L-1。 西醫診斷：原發性不孕；中醫診斷：不孕，證屬氣滯血瘀，治法：活血化瘀、行氣止痛。處方：當歸10g，救必應15g，白芍30g，甘草6g，醋香附15g，燀桃仁15g，雞血藤15g，醋延胡索15g，牡丹皮15g，紅花10g，兩面針15g，玄參10g，炒茺蔚子10g。 共14劑，日1劑，水煎至200mL，早、晚飯后溫服。

2017年12月14日二診。痛經，經血中伴有血塊，自覺乳脹、腰酸且伴有性交痛，仍有便秘，每1～3日一行，舌黯，苔薄白，脈弦細。辨證同前，上方去雞血藤、牡丹皮、紅花、兩面針、玄參、炒茺蔚子，加活血涼血通經之鹽牛膝15g、郁金15g、丹參15g、路路通15g、生地黃15g。 共14劑，日1劑，水煎至200mL，早、晚飯后溫服。同時配合盆炎康合劑（由廣州中醫藥大學第一附屬醫院制劑室提供，批號：070102）、散結鎮痛膠囊（江蘇康緣藥業股份有限公司生產，國藥準字：Z20030127）行氣活血止痛。

2018年1月31日三診。LMP 2018年1月16日，經量偏少。PRL 580mU·L-1。2018年1月30日B超提示：子宮后位，大小59mm×33mm×50mm，肌層回聲不均勻，光點回聲粗而強，其內見散在小液性暗區，內膜居中，厚約6mm，考慮子宮腺肌癥可能；宮底后壁實質性中等回聲團大小約23mm×17mm，不除外子宮腺肌瘤形成可能。西醫診斷：原發性不孕、子宮腺肌病；中醫診斷：不孕、癥瘕，證屬腎虛血瘀，治法：活血化瘀、補腎調肝通絡為主。處方：皂角刺15g，救必應15g，白芍30g，炒麥芽30g，廣東王不留行15g，穿破石15g，枸杞子15g，墨旱蓮15g，酒女貞子15g，青皮10g，路路通15g，兩面針15g。 共14劑，日1劑，水煎至200mL，早、晚飯后溫服。同時配合益母調經化瘀合劑（廣州中醫藥大學第一附屬醫院制劑室提供，粵藥制字：Z20071247）、散結鎮痛膠囊以活血化瘀止痛。

2018年5月2日四診。 LMP 2018年2月20日，8d經凈。5月2日測促絨毛膜性腺激素：陰性。現癥：腰酸，頭暈，月經逾期未行。西醫診斷：原發性不孕、子宮腺肌病；中醫診斷：不孕、癥瘕，證屬腎虛血瘀，治法：活血化瘀、補腎調肝通絡為主。處方：北柴胡10g，熟地黃30g，丹參15g，雞血藤30g，山藥30g，白芍15g，醋香附15g，酒萸肉15g，茯苓15g，枸杞子15g，鹽杜仲20g，鹽菟絲子30g。 共14劑，日1劑，水煎至200mL，早、晚飯后溫服。配合中成藥定坤丹，于月經第5日用氯米芬（CodalSynto Limited公司生產，進口藥品注冊證證號：H20040352）促排卵，輔以黃體酮（浙江愛生藥業有限公司生產，國藥準字：H20031099）、戊酸雌二醇片（拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司生產，國藥準字：J20130009）以雌孕激素替代療法促月經來潮。

2018年7月25日五診。LMP 2018年6月21日，6d經凈。2018年7月25日尿妊娠試驗：陽性。診斷為早期妊娠，證屬脾腎兩虛，治以補腎健脾、固沖安胎。配合中成藥安胎養血方、滋腎育胎丸，口服地屈孕酮片，及時補充黃體酮，予以中西醫結合安胎治療。

按語：本例為子宮腺肌病所致不孕癥患者，曾師結合病史、癥狀及體征，辨證屬腎虛血瘀證，治療上活血化瘀、補腎調肝通絡，消補分施，消補結合，分期辨證論治，達到順利受孕的治療目的。

臨床用藥上，初診辨證為氣滯血瘀，治以活血化瘀、行氣止痛，其中當歸、雞血藤養血活血，白芍歸肝、脾經，具有養血斂陰、柔肝止痛之效，延胡索、香附疏肝理氣止痛，牡丹皮、桃仁、紅花、兩面針溫通經脈、活血祛瘀，茺蔚子清肝、活血調經，救必應養陰清熱利濕；二診配伍牛膝、路路通通利血脈，引藥下行，以期達到氣行則血行之效；三診診斷明確為腎虛血瘀證，治以活血化瘀、補腎調肝通絡為主，穿破石、皂角刺、廣東王不留行、路路通之類可活血通絡、軟堅散結，促進卵子的順利排出，女貞子、墨旱蓮滋腎清熱養血，白芍、枸杞子柔肝養肝；四診在排除妊娠后，因勢利導，養血活血，加強補腎調肝，熟地黃、山藥養陰以益精血，菟絲子、枸杞子補肝腎、益精髓，柴胡、白芍、枸杞子疏肝養肝；五診診斷為早期妊娠，證屬脾腎兩虛，治以補腎健脾、固沖安胎，配合中成藥安胎養血方、滋腎育胎丸，口服地屈孕酮片，及時補充黃體酮，予以中西醫結合治療。

4 結語

子宮腺肌病所致不孕病因復雜，屬于婦科疑難病癥。曾師認為子宮腺肌病所致不孕的基本病機是腎虛血瘀，早期臨床癥狀并不明顯，當患者生育意愿強烈時，才愿就診治療，并多伴有情緒異常，因而在治療上靈活運用消補法以祛實補虛，即以活血化瘀、補腎通絡為主，根據病程、病因病機、病勢、所處月經周期的不同，針對瘀血形成的原因及患者的虛弱程度，消補結合，消補分施，通過改善子宮內環境，為精卵結合創造良好的條件。在就診過程中，曾師重視疏導患者的情緒，紓解其心結，提高其依從性，強調在補腎活血、通絡助孕的基礎上，重視調肝的作用，并靈活應用現代助孕技術進行聯合治療，盡最大努力為患者改善生育結局。曾師以消補法治療子宮腺肌病所致不孕，補腎祛瘀，重視調肝，分期論治，臨床療效頗著，值得臨證借鑒。