李秀惠教授運用截斷逆挽法治療慢性肝衰竭驗案*

陳 歡 李秀惠

首都醫科大學附屬北京佑安醫院中西醫結合中心 (北京， 100069)

肝衰竭是臨床常見的嚴重肝病癥候群，是由多種因素引起的嚴重肝臟損害，病死率極高[1]。肝衰竭屬于中醫“急黃”“瘟黃”等范疇[2]，核心病機為“毒損肝體”，肝之“體用同損”?！岸拘啊敝饕獮闈駸嵋叨竞蛢壬鷿岫?。“毒損肝體”的臟腑影響主要涉及脾腎，并導致肝脾腎，氣血津液病變及陰陽虛損。李秀惠教授認為慢性肝衰竭的主要病機以氣血不足為本，瘀、痰(濕)熱毒為邪的本虛標實證。在治療上常以清熱燥濕、活血解毒以截斷病勢，“益氣和血法”以逆流挽舟。在臨床上治療慢性肝衰竭時，每收捷效，筆者舉典型病例1則如下。

1 病例

患者馬某，女，54歲，患者2011年診斷為慢性乙型肝炎，開始口服恩替卡韋0.5 mg/d抗病毒治療，期間患者多次自行停藥。2017年6月患者無明顯誘因出現乏力，皮膚鞏膜黃染，濃茶色尿、清亮，雙下肢輕度凹陷性水腫。于當地醫院查肝功能：ALT 214 U/L、AST 316 U/L、TBil 100.1 μmol/L、Alb 28.7 g/L、HBV DNA 5.5×106IU/ml；予抗病毒、護肝降酶治療后，患者癥狀無明顯改善。

2017年6月15日患者于我院住院治療，入院時患者皮膚鞏膜中度黃染，濃茶色尿，腹脹，乏力，雙下肢水腫，納眠差，大便不成形。入院查體：BP 120/78 mmHg，神清，皮膚鞏膜中度黃染，心肺腹查體未見異常。雙下肢對稱性水腫。肝功能：ALT 216 U/L，AST 313 U/L，TBil 98.5 μmol/L，Alb 21.1 g/L，PTA 34.0%；HBsAg陽性、HBeAg陽性；HBV DNA 3.58×106IU/ml。(2017年6月15日)B超：彌漫性肝病表現(肝硬化不除外)，脾大側支循環形成，少量腹水。診斷為：乙型肝炎肝硬化(失代償期)、慢性肝功能衰竭。入院后給予積極保肝治療，根據化驗結果，考慮患者目前肝硬化基礎上肝衰竭，加強保肝退黃治療。住院治療20 d后患者皮膚黃染、乏力等癥狀較前減輕，因經濟困難要求出院，轉李秀惠教授門診治療。

2 治療

一診(2017年7月13日)：患者面色暗黃，偶有肝區脹痛不適，脘悶腹脹，口淡不渴，納少，睡眠可，大便不實。舌紅偏暗，苔白厚膩。查肝功能：ALT 69 U/L、AST 130 U/L、TBil 140.7 μmol/L、Alb 39.8 g/L、ALP 287 U/L、PTA 32.0%。

診斷：慢性肝衰竭、黃疸(濕重于熱證)，治以清熱利濕退黃為主，處方：茯苓15 g, 赤芍、郁金、當歸各12 g，麩炒枳殼、秦艽、片姜黃、炒半夏曲、荷葉各10 g，薏苡仁30 g，陳皮9 g，垂盆草20 g，麩甘草6 g。14劑，1劑/d，水煎服，150 ml/次，2次/d。

二診(2017年7月27日)：患者肝區脹痛較前減輕，晨起口干口苦，食欲差，自覺食后腹脹，乏力，睡眠可，小便黃，大便黏膩。舌紅苔黃厚膩。脈弦滑。肝功能：ALT 55 U/L，AST 60 U/L，TBil 109.3 μmol/L，Alb 36 g/L，PTA 40%。此時考慮患者為肝膽濕熱證，治以清肝利膽，去濕退黃。方藥：麩炒半夏曲10 g，黃芩、秦艽、炒梔子各9 g，焦山楂12 g，黃連5 g，綿茵陳、稻芽、焦麥芽、茯苓、酒黃精、雞血藤各15 g。14劑，1劑/d，水煎服，150 ml/次，2次/d。

三診(2017年8月10日)時患者訴服藥后肝區脹痛已緩解，食欲較前好轉，腹脹、口干口苦、乏力癥狀較前明顯減輕，眠可，二便調。舌紅偏暗，苔薄白。繼予上方28劑。

四診(2017年10月10日)：黃疸消退，食欲較前好轉，腹脹減輕，近期口干渴，偶有乏力，手腳怕冷，睡眠可，二便調。舌暗紅，苔白少津。肝功能：ALT 56 U/L，AST 11 U/L，TBil 39.3 μmol/L，Alb 29.2 g/L，PTA 57%。此時患者辨證為肝腎不足，瘀血阻絡證。治療上以補益肝腎、活血化瘀為主兼以清肝膽濕熱。方用：焦山楂、秦艽、稻芽、雞血藤、赤芍、茯苓、生地、姜黃、桂枝各15 g，綿茵陳20 g，黃芩、川楝子、麩炒枳殼各10 g，白茅根、黃芪、麥冬各30 g，山萸肉12 g。21劑，1劑/d，水煎服,150 ml/次，2次/d。

后患者間斷口服中藥，均在原方基礎上隨證加減，同時定期監測肝功能，患者從2017年至2020年期間肝功能一直穩定在正常范圍內，PTA逐漸升高，臨床癥狀均得到了很好的改善。

最近一次復診(2020年10月27日)：患者無不適，納食睡眠可，二便調。舌淡紅，苔薄白，脈弦細。肝功能：ALT 15 U/L，AST 24 U/L，TBil 25.5 μmol/L，Alb 42.8 g/L，ALP 104 U/L，PTA 72%。

3 討論

一診時，患者納少、脘悶、腹脹、大便不實、口淡不渴，舌紅偏暗，苔白厚膩等癥，為濕困中土、脾陽不振，運化功能失常的表現。由于濕邪阻滯脾胃，壅塞肝膽，郁而化熱，導致膽汁外泄，發為黃疸。《金匱要略》云：“黃家所得，從濕得之?！惫淘谥畏ㄉ蠌臐裰沃?。方用陳皮、半夏曲清熱燥濕；垂盆草清熱利濕退黃；茯苓、薏苡仁健脾化濕，以“截斷”濕熱之邪?；颊?月份出現身目發黃，正處于二十四節氣中的小暑，《淮南子·精神訓》中言：“天地運而相通，萬物總而為一”，說明人的機體的內環境與外界環境的運動變化存在著隨應而動的天人統一，故方中加入荷葉祛暑化濕，《醫林纂要》：“荷葉，功略同于藕及蓮心，而多入肝分，平熱、去濕，以行清氣，以青入肝也。然苦澀之味，實以瀉心肝而清金固水，故能去瘀、保精、除妄熱、平氣血也”；赤芍涼血活血，善行“血中之滯”；郁金、片姜黃、秦艽活血化瘀。國醫大師關幼波也提出過“治黃必治血，血行黃易卻”的觀點[3]。姜黃，藥性辛、苦、溫，歸肝脾經，具有破血行氣通經止痛的作用，這里除了取其活血行氣的作用，還因其有利膽退黃的功效。李香丹等人[4]研究表明姜黃中的姜黃素具有降低阻塞性黃疸大鼠血清中ALT,AST及TBil水平, 保護肝臟的作用；當歸補血活血以養肝血；炒枳殼行氣止痛以調肝氣。諸藥合用氣血同治共奏清熱利濕活血之效。

二診時，患者出現口干口苦，納差，腹脹，舌紅，苔黃厚等癥狀，此為濕從熱化，以肝膽濕熱，肝胃不和為主，治法上以清熱化濕，健脾消食為主，加用黃芩、黃連、炒梔子、清熱燥濕，瀉火解毒；茵陳味苦、性微寒、清熱利濕退黃，現代藥理研究表明，其具有促進膽汁分泌及保肝作用[5]；雞血藤活血化瘀。諸藥合用以“截斷”濕熱毒邪。在祛邪的同時應注意顧護正氣以“逆流挽舟”，李秀惠教授根據《金匱要略》中“夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”的理論，在治肝病時，注重顧護脾胃，補益中焦，在方中加入稻芽、焦麥芽、焦山楂以消食健脾開胃；茯苓健脾利濕；酒黃精健脾益腎，補益氣陰。使“后天之本”得固，則正氣乃復，有助于祛邪外出。廉亞男等[6]研究發現正虛機制在肝衰竭中占重要地位, 并運用益氣健脾法治療乙型肝炎相關性肝衰竭取得了良好療效。

四診時，患者濕熱癥狀明顯減輕，出現口干口渴的癥狀，此時不可繼用黃連、梔子等苦寒之藥，避免長期使用而化燥傷陰。但濕性重濁粘滯，纏綿難愈，患者體內仍有余邪，去掉黃連、梔子，保留原方重的黃芩、綿茵陳以清濕熱；加用黃芪補氣；山萸肉補益肝腎；生地、麥冬養陰生津；患者手腳不溫，加用桂枝以溫通陽氣。

李秀惠教授根據患者處在疾病不同時期、不同階段“證-癥”的特點，靈活運用截斷逆挽法，及時調整用藥策略。因而患者在服用中藥治療慢性肝衰竭的過程中，肝功能逐漸恢復，臨床癥狀均得以緩解，取得了很好的療效。截斷逆挽法最早是錢英教授在臨床上治療重型肝炎時提出的學術觀點，是“截斷法”和“逆流挽舟法”在治療上的綜合運用。他認為對于久病、正氣不足的慢性肝衰竭患者, 用益氣健中、溫腎扶陽、逆流而上之法, 祛邪同時有助早期截斷病勢[7]。李秀惠教授師從于國家級名老中醫錢英教授，在治療慢性肝衰竭時，靈活運用截斷逆挽法，善于抓住疾病發生發展的病機演變、虛實轉化，將“病-證-癥”緊密結合，在改善患者臨床癥狀的同時又直達病機，用方嚴謹而又靈活多變，因此在臨床上收到了很好的療效。