老年營養(yǎng)風險指數(shù)在評估維持性腹膜透析患者營養(yǎng)中的應用

鄧雯懿，徐國玉，劉國輝

（1.廣東醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，廣東 湛江 524023；2.南方醫(yī)科大學附屬東莞市人民醫(yī)院腎內科，廣東 東莞 523808）

營養(yǎng)不良是維持性腹膜透析（maintenance peritoneal dialysis，MPD）最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達18%～75%[1]。有研究顯示，超過50%的終末期腎臟?。╡nd stage renal disease，ESRD）住院患者存在蛋白質-能量消耗（protein-energy wasting，PEW）[2]，這是導致患者生存率低、死亡率高的主要原因之一，嚴重影響著患者的遠期預后。2000 年K/DOQI[3]明確提出，營養(yǎng)風險管理和營養(yǎng)評估改善患者預后具有重要意義。目前臨床常用的營養(yǎng)評估工具，如營養(yǎng)不良-炎癥評分（malnutrition inflammation score，MIS）、主觀營養(yǎng)評估（subjective global assessment，SGA）、簡易營養(yǎng)評價法（mini nutrition assessment，MNA）等，受操作者的主觀因素影響大，不適用于長期監(jiān)測透析患者的營養(yǎng)狀態(tài)[4]。老年營養(yǎng)風險指數(shù)（geriatric nutritional risk index，GNRI）是在營養(yǎng)風險指數(shù)（nutritional risk index，NRI）基礎上發(fā)展的一種新型營養(yǎng)評估方法，最初用于評估住院老年患者的營養(yǎng)狀況[5]。Chen J 等[6]研究顯示，GNRI 與透析患者的全因死亡率及不良心血管事件密切相關。透析患者的預后和醫(yī)療消費與GNRI 的高低有關[7，8]，目前國內缺少對GNRI 的相關研究，尤其是針對MPD 患者。本文對GNRI 在MPD 患者營養(yǎng)評估中的應用、優(yōu)劣及其進展進行分析，以期為GNRI 在MPD 患者中的應用提供參考。

1 GNRI 概述

2005 年Bouillanne O 等[5]基于NRI 針對住院老年患者提出了GNRI 的概念。Saghafi-Asl M 等[9]研究顯示GNRI 是一個簡單而準確的臨床結局預測指標。Yamada S 等[10]研究顯示，GNRI 可能是一種比肌酐更適合預測血液透析患者的死亡率風險的簡單的營養(yǎng)評估指標。GNRI 與MIS 相比可重復性更好，與MIS 受主觀因素影響較大有關[4]；而GNRI 與SGA 相比有更高的敏感性，但特異性較低，建議作為MPD患者營養(yǎng)狀況的篩查工具[11]。另有研究表明[7，8]，GNRI不僅可預測MPD 患者營養(yǎng)狀況及預后，與醫(yī)療支出亦有一定關系。

1.1 GNRI 的計算公式和分級 GNRI 計算公式：GNRI=[1.489×白蛋白（g/L）]+[41.7×(實際體重/理想體重)][5]，若實際體重大于理想體重，實際體重/理想體重則計算為1。使用Lorentz 公式計算理想體重，男性：理想體重=身高-100-[（身高-150）/4]；女性：理想體重=身高-100-[（身高-150）/2.5]。Bouillanne O等[5]對老年住院患者營養(yǎng)風險評估的分級如下：高度營養(yǎng)風險為GNRI＜82，中度營養(yǎng)風險為82≤GNRI＜92，低度營養(yǎng)風險為92≤GNRI≤98，無營養(yǎng)風險為GNRI＞98。

1.2 GNRI 的評估準則 目前，GNRI 尚無具體數(shù)值用于界定MPD 患者的營養(yǎng)不良，有學者將分界值設定為90 或94.9[6，12]。張郁苒等[4]報道，5 年內預測MHD 患者全因死亡和不良心血管事件的GNRI 值為98。李阿芳等[13]研究顯示，根據(jù)以退出MPD 治療轉為MHD 治療或死亡作為終點事件的ROC 曲線判斷是否存在營養(yǎng)風險的分界值定為90.5，且患者退出MPD 治療的風險隨著GNRI 基線值每上升1而降低2.9%。

2 GNRI 在維持性腹膜透析患者營養(yǎng)評估中的應用

2.1 維持性腹膜透析患者營養(yǎng)風險相關因素 歐洲慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）患者營養(yǎng)最佳實踐指南（European Best Practice Guideline，EBPG）[14]明確提出，透析患者在透析早期已發(fā)生PEW，且與患者營養(yǎng)不良狀況密切相關。低蛋白飲食可緩解CKD 進展并延緩開始腎臟替代治療的時間，Trifirò G 等[15]通過對腎科醫(yī)生進行問卷調查，根據(jù)大樣本觀點，該研究認為應在CKD 3b 期即開始指導患者進行長期低蛋白飲食，這與KDIGO 指南建議晚期進行低蛋白飲食的觀點相悖[16]。Aki K 等[17]研究顯示，減少蛋白質攝入或會導致不良臨床結局，在采用低蛋白飲食的患者中，其中15.9%患者的GNRI＜92，即存在中高度營養(yǎng)風險，但進入透析治療等終點事件的風險與GNRI≥92 者相比無統(tǒng)計學差異。

透析患者的營養(yǎng)狀態(tài)與炎癥狀況相關，并且會影響免疫系統(tǒng)。李強[18]的研究顯示，炎癥與MPD 患者飲食習慣和蛋白質攝入減少密切相關。Markaki A等[19]研究顯示，PD 患者瘦素水平高于HD 患者，其中合并營養(yǎng)不良的患者瘦素水平較無營養(yǎng)不良患者的瘦素水平高。同時，Abelardo A 等[20]研究顯示，血清瘦素是患者不良心血管事件的危險因素。結合既往研究結果，血清瘦素水平可能與表達營養(yǎng)狀態(tài)的指標相關，但與GNRI 是否存在明確關聯(lián)，需進一步研究。GNRI 與IL-6 呈負相關[21]，而IL-6 可預測死亡風險[22，23]。Tsun MT 等[24]的研究顯示，高血清炎癥標志物DcR3 能獨立預測維持性血液透析患者的心血管不良事件及全因死亡率，確定其存在PEW 的風險。對于預測MHD 患者長期生存率，DcR3 優(yōu)于血清白蛋白和IL-6，而GNRI 與DcR3 呈負相關，GNRI 下降和DcR3 上升為PEW 發(fā)生不良事件的危險因素，二者聯(lián)合可有效提升評估患者不良預后的準確性[25]。但以上研究結論是否適用于MPD 患者，該文獻尚不詳盡，仍需進一步針對MPD 患者完善相關研究。研究顯示[26]，GNRI、亞群淋巴計數(shù)（以CD19計數(shù)最為顯著，淋巴細胞總數(shù)、CD8 亦可下降）可能是MPD 患者的營養(yǎng)標志物，與GNRI 有關，且可預測MPD 患者預后。臨床治療中是否可通過適當使用免疫調節(jié)藥物增強MPD 患者免疫狀態(tài)，進而改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，但這仍需進一步的臨床試驗加以論證。

維持性透析患者常存在高尿酸血癥，適當尿酸水平升高或可維持患者營養(yǎng)狀況。Beberashvili I等[27]研究顯示，GNRI 的下降速度隨血尿酸水平每上升1.0 mg/dl 而下降13.4%，適當?shù)哪蛩崴缴咭馕吨玫臓I養(yǎng)狀態(tài)。有研究顯示[28]，BMI 較高的PD 患者尿酸水平更高，且尿酸水平與死亡率升高相關。MPD 患者中，合并高尿酸血癥的患者往往有更好的營養(yǎng)狀況，但是尿酸水平與全因死亡率升高有明顯相關，且是全因死亡率的獨立危險因素；如若合并糖尿病或營養(yǎng)不良，或會提高低尿酸水平MPD 患者的死亡率[29]。

2.2 GNRI 預測維持性腹膜透析患者的終點事件或臨床結局 GNRI 對預測PD 患者全因死亡率和心血管不良事件的效果有待商榷。研究表明[30]，在51.1個月的平均隨訪期中，約31.6%的患者在隨訪期出現(xiàn)不良心血管事件，基線GNRI 雖與不良心血管事件無關，但營養(yǎng)狀況欠佳較營養(yǎng)狀況穩(wěn)定的PD 患者對不良心血管事件的風險顯著上升達2.47 倍。Panichi V 等[31]研究顯示，GNRI＜92 時營養(yǎng)不良和全因死亡率的風險增加密切相關，但對非致命性心血管事件無預測價值。雖然GNRI 預測心血管不良事件的能力欠佳，但目前還沒有更大的多中心隊列研究來評估ESRD 人群的營養(yǎng)狀況和死亡風險。有研究報道[32]，GNRI 下降在CKD 患者中與ESRD、不良心血管事件和全因死亡率獨立相關，營養(yǎng)風險低的患者進展至ESRD 的風險、全因死亡率、發(fā)生不良心血管事件的風險均較營養(yǎng)風險高的患者低。李阿芳等[13]研究顯示，GNRI≤90.5 組的PD 退出率高于GNRI＞90.5 組，患者預后與GNRI 相關，其基線值可作為預測PD 患者預后的指標。ESRD 患者在選擇行PD 治療前可通過改善營養(yǎng)狀況，以期達到延長PD治療時間的目的，降低PD 治療退出率。

Ren M 等[33]研究顯示，各水平GNRI 組的全因死亡率在調整影響因素后均低于最低水平組，其中最高水平GNRI 組的死亡率下降66%；而當GNRI 每上升1，MPD 患者的總死亡風險下降3.4%。另外，年齡和低GNRI 是全因死亡的獨立預測因子，出院時采用GNRI 進行營養(yǎng)篩查有助于預測老年心衰患者的遠期預后[34]。截至目前，大多數(shù)研究都表明，GNRI能較好的預測及評估透析患者的全因死亡率和不良心血管結局風險，但也有與之相反的結論[30，31]。

2.3 GNRI 與其它營養(yǎng)評價工具的對比及不足 目前，對MHD 患者進行營養(yǎng)風險篩查最有效的方法是MIS[35]。Wee T 等[36]研究顯示，GNRI 對心血管不良事件的預測價值低于MIS，但其對全因死亡率的預測效度優(yōu)于BMI、SGA 和標準化蛋白氮（nPNA）。GNRI 對于描述和分類住院老年患者的營養(yǎng)狀況和營養(yǎng)相關并發(fā)癥具有更高的預后價值，而且它更簡單易行[37]。GNRI 預測最初住院時間和全因死亡率的效度都低于白蛋白，但兩者對不良心血管事件風險的預測能力相仿[23]。有研究[38]將GNRI 與PEWlSRNM進行比較，PEWlSRNM 是由國際腎臟營養(yǎng)和代謝標準協(xié)會（ISRNM）制定的蛋白質-能量攝入不足標準。該研究結果表明，兩者相比，PEWlSRNM 適用于進一步的營養(yǎng)評價，GNRI 更適用于PEW 的初篩。另外，GNRI 和MIS 兩種方法對患者營養(yǎng)評估一致，但GNRI 法的結果可重復性更佳，這可能與MIS 更易受主觀因素影響相關[4]。而GNRI 法與SGA 法相比，對營養(yǎng)不良的評估有更高的敏感性[11]。可見，GNRI的評價不如其他營養(yǎng)評估工具全面，但其受主觀因素影響較小，評估指標更為客觀，臨床操作性強、方法簡便，尤適用于營養(yǎng)風險篩查和長期營養(yǎng)監(jiān)測。

3 GNRI 在臨床應用中的優(yōu)劣

GNRI 受主觀因素影響較小，具有良好的評估者間一致性，且計算公式中同時增加了血清白蛋白、身高、體重，評價更全面，操作更簡便，適用于MPD患者營養(yǎng)狀態(tài)的長期監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)患者營養(yǎng)風險有賴于早期及全程的營養(yǎng)監(jiān)測。歐洲最佳實踐指南（EBPG）[14]建議，在患者開始首次透析時即應進行全面營養(yǎng)評估，對于無營養(yǎng)不良者且50 歲以下的患者，可每半年進行營養(yǎng)狀況評估；而對于50 歲以上且透析齡5 年以上的患者，則需進行每季度的營養(yǎng)狀況評估。

也有研究表明[12]，GNRI 對于PD 患者營養(yǎng)狀態(tài)的動態(tài)變化不夠靈敏。GNRI 計算公式中包含了體質指數(shù)和血清白蛋白水平，其中體質指數(shù)包括患者的體重及身高，體重易受浮腫等非營養(yǎng)因素的影響，身高也會受腎性骨病、骨質疏松等影響而下降；而血清白蛋白水平亦可受患者炎癥狀態(tài)影響。另外，由于計算理想體重的計算方法不盡相同，以往的研究結果也不具有可比性。因此，僅靠GNRI 不足以評價營養(yǎng)風險，結合其它營養(yǎng)評價指標可更好地監(jiān)測患者的營養(yǎng)狀態(tài)[39，40]。

4 總結

營養(yǎng)不良是腹膜透析患者最常見的并發(fā)癥之一，患者的營養(yǎng)狀態(tài)隨著透析時間延長以一種動態(tài)的方式改變。低蛋白飲食可緩解CKD 病程進展，同時會影響患者的營養(yǎng)狀態(tài)，進而影響預后，臨床工作中應結合患者的實際情況，指導開始低蛋白飲食的最佳時機，更好的改善患者預后。GNRI 作為一個客觀、簡易的營養(yǎng)評價工具，可作為MPD 患者的營養(yǎng)篩查工具，并通過結合其他營養(yǎng)評估工具，更客觀地評估患者的長期營養(yǎng)狀態(tài)，對改善患者營養(yǎng)狀況及向其提供營養(yǎng)干預具有重要意義；同時，現(xiàn)有研究也提示，GNRI 可能是臨床預后的一個預測指標。然而，還需要更多的臨床試驗來評估GNRI 是否適用于我國腹膜透析人群。