脛腓骨骨折固定物與固定方式的研究

陳軍明，王 欣，馬文澤，徐 華，蔡 宇，李文成，丁爾勤

（天津港口醫院骨科，天津 300456）

近年來，脛腓骨骨折（tibia and fibula fracture）發生率逐年上升，也是交通事故發生率逐漸上升的重要原因[1]。脛腓骨解剖特殊，加之骨折端軟組織損傷，會造成局部血運破壞，增加骨折延遲愈合和并發癥風險。臨床治療主要是糾正骨折端移位、成角畸形，以恢復小腿的承重功能，以免影響膝踝關節的負重功能和發生關節勞損[2]。隨著固定技術的創新和發展，脛腓骨骨折固定物與固定方式種類繁多，選擇合適的固定方式和固定物對骨折的恢復及預后有重要影響。本文現對脛腓骨骨折不同固定物與固定方式研究進行綜述，旨在為脛腓骨骨折臨床治療提供參考。

1 外固定器

脛腓骨骨折的治療關鍵是維護正常的血液供應和手術復位質量。對于嚴重軟組織損傷、傷口污染嚴重的開放性骨折或已有感染的骨折無法應用石膏夾板，而內固定又有感染的危險。根據損傷控制理論，骨外固定器則充分顯示出其獨特的作用，可一定程度彌補內固定治療的不足[3]，為脛腓骨骨折提供良好的條件。

閉合復位外支架固定治療脛腓骨骨折可有效降低軟組織并發癥風險[4]，更好的固定脛骨近端大段骨折，復位相對容易控制，可顯著降低畸形愈合發生率。在安裝外固定支架時應最大化避免超關節固定，以防止關節僵硬的發生。馮奕鑫[5]的研究顯示，單側多功能外固定支架治療脛腓骨骨折效果確切，骨折愈合優良率高，且并發癥少。單側多功能外固定支架不僅可為骨折端提供穩定的固定，而且不會影響局部血液循環，從生物學和力學角度均有利于骨折的愈合。外固定支架屬于三維固定，可從多個平面改善抗彎力，且支架的剛度、強度可對骨折端產生動力性壓力，刺激骨痂愈合。經皮鉆孔穿釘操作方便，對軟組織血供無影響。同時骨折端與支架間的距離，利于換藥和傷口清理，可預防和降低術后感染，減少并發癥發生。王云清等[6]研究顯示，采用外固定支架（螺紋釘）和傳統手法復位治療脛腓骨骨折，結果顯示外固定支架骨折愈合優良率高于對照組，疼痛評分、并發癥、骨折愈合時間均小于對照組（P＜0.05），說明外固定支架治療脛腓骨骨折有利于促進骨折愈合，縮短骨折愈合時間，減輕患者疼痛，預防并發癥的發生。因此，外固定支架作為一種臨時固定手術方法，用于治療脛腓骨開放性骨折效果確切，可有效降低感染發生率，促進骨折愈合，但仍然存在并發癥發生的風險，最常見的為針孔感染、螺紋釘松動，術后應及時更換敷料，確保針孔清潔干燥，并定時檢查螺紋釘固定情況，如果發現松動及時給予處理，以確保良好的固定穩固性，避免因固定螺釘松動引起骨折延遲愈合或不愈合的發生。

2 內固定治療

2.1 切開復位鋼板螺釘固定 時召洋等[7]研究中應用片段雙重接骨板結合松質骨螺釘內固定治療74 例（AO 型44 例，C 型30 例）脛腓骨骨折患者，術后復位和固定效果滿意，且隨訪踝關節功能評分優良率高,提示采用接骨板聯合松質骨螺釘治療脛腓骨開性骨折復位質量良好，足踝關節功能評分高，具有滿意的治療效果。接骨板與松質骨螺釘聯合應用可提高固定穩定性，為早期術后康復鍛煉提供條件，進一步促進足踝關節功能的恢復，從而可提高臨床療效。在屠凱凱[8]的研究顯示，與外固定支架比較，應用加壓型鋼采用板治療脛骨遠端開放性骨折效果確切，可提高臨床骨折恢復優良率，降低并發癥，提升治療滿意度，具有顯著的應用有效性和安全性。但是楊光熙等[9]研究鋼板固定脛骨遠端治療開放性骨折，并給予解剖型鋼板貼附內固定，結果顯示關節生理功能評分較低，表明該治療方式踝關節功能預后不佳，臨床應用效果不理想。鋼板治療脛腓骨骨折具有其顯著的優勢，特別是解剖鋼板，對關節處骨折端塑性具有顯著效果。彭順根[10]采用鎖定加壓鋼板治療粉碎性脛腓骨同樣獲得良好的復位和固定效果。加壓鋼板屬于新型固定方式，不直接暴露骨折區，可減少剝離，減輕對骨折端軟組織血運破壞，符合臨床治療骨折的原則。但是，各種鋼板內固定手術效果存在較大差異，加之大量新型鋼板如石墨、樹脂、塑料等的出現，目前治療脛腓骨骨折仍然無統一標準[11]。因此，應依據患者骨折具體情況、解剖復位需求，正確科學選擇手術固定方式和固定物，以促進早期膝踝關節活動，并確保內固定方式的安全性。

2.2 交鎖髓內釘 交鎖髓內釘治療脛骨近端干骺端骨折臨床操作技術難度較大，由于近端骨片段較短，在某些情況下只能容納一個交鎖髓內釘，脛骨近端髓腔較大，交鎖髓內釘的切口選擇必須正確，若靠前或靠遠端，都可能會出現骨近側移位，也可能損壞半月板和韌帶結構，進一步影響膝關節功能[12]。在梁旭東[13]的研究顯示，交鎖髓內釘治療脛腓骨骨折有效率較高，并發癥少，具有良好的綜合應用效果。該方法還具有良好的抗旋轉、抗壓縮力，并且可避免鋼板對軟組織的損傷，從而可進一步提高骨折復位效果，降低或預防并發癥的發生，獲得良好的治療效果。但熊演亮等[14]對30 例脛骨近端骨折患者給予交鎖髓內釘治療，結果顯示外翻畸形率為19.23%，分析認為出現較高外翻畸形率的原因可能是由于內固定穩定性不佳造成的。因此，交鎖髓內釘治療脛腓骨骨折在穩定性方面可能存在不足，可能延遲愈合、增加畸形愈合發生率。對此，有學者提出應用臨時外部設備輔助髓內釘的穩定性，骨痂形成后應用微型鋼板以對抗骨折移位趨勢[15]。但是該方法操作復雜，并會增加應力性骨折風險，影響骨折正常愈合，臨床應用效果存在爭議。目前，臨床關于交鎖髓內釘內固定治療脛腓骨骨折有效性和安全性存在較大差異，還需要今后不斷地深入和更大樣本的臨床試驗研究。

2.3 經皮插入鋼板內固定 加壓鋼板內固定、交鎖髓內釘等都是經典的骨折內的固定治療技術，通過對骨折塊間施加壓力，以實現堅強的固定，從而獲得早期功能恢復。但是均忽略了保護骨折周圍軟組織血供，不能為骨折愈合提供一個理想的生物環境。經皮插入鋼板內固定方式是以骨折基本治療原則為基礎，融入生物學骨折固定理念。即在生物固定的原則下使用一個新的固定技術，最大限度地保留了膜內化骨膜骨修復基礎和骨化生的主要形式，以促進骨折愈合，且符合審美學觀點[16]。黃潤華等[17]的研究采用脛骨遠端鎖定鋼板利用經皮插入鋼板內固定技術治療脛骨遠端骨折（19 例）和Pilon 骨折（21 例），結果顯示骨折復位優良率為96.16%，關節功能評分為86.30 分。張坡等[18]報道了20 例經皮鎖定鋼板治療脛骨遠端骨折臨床經驗，結果顯示脛骨遠端軟組織并發癥發生率、骨折愈合時間與普通切開復位差異無統計學意義（P＞0.05），提示經皮插入鋼板內固定技術與普通切開復位治療脛腓骨骨折效果基本無差異，可能是由于鋼板螺釘固定不佳，存在松脫、擺動現象，限制了早期功能鍛煉。陳兆波等[19]的研究顯示，閉合復位經皮螺釘內固定治療脛骨平臺骨折可縮短骨折愈合時間和住院時間，減少住院費用，且可提高骨折愈合滿意度。經皮插入鋼板內固定技術與傳統的切開復位技術存在較大差異，要求手術醫師具備熟練的間接復位技術與體外鋼板成型技術，以確保其良好的應用。此外，還有學者提出脛骨近端微創內固定系統，即利用螺絲釘與鋼板形成角的穩定性，牢固把持近端骨塊，即使對于嚴重骨質疏松骨塊也具有較好的固定性[20]。

3 組合固定技術

研究顯示[21]，采用內固定聯合外固定支架治療脛腓骨骨折可有效避免醫源性破壞骨折與軟組織血供，并符合脛腓骨骨折生物學固定原則，即有限剝離、穩定固定、早期負重活動和后期干預原則。該固定技術的主要目是聯合早期堅強固定原則，在骨、軟組織有活力的前提下，進行關節面復位。翟波[22]的研究比較了鋼板內固定和鋼板內固定聯合予外固定支架治療脛腓骨骨折的療效，結果顯示鋼板內固定聯合予外固定支架治療骨折疼痛評分、關節功能評分、并發癥發生率均低于鋼板內固定（P＜0.05）。可見組合固定方法治療脛腓骨骨折效果確切。傳統單純外固定難以實現良好的關節內骨折復位，聯合內固定方式可增強固定穩定性，避免成角畸形，充分發揮外固定生物優勢和內固定機械優勢。Tobin C等[23]對10 例復雜脛骨平臺骨折患者采用空心螺釘內固定治療，同時關節面骨塊結合單側多功能外固定支架輔助治療，結果顯示患者骨折全部愈合，骨折治療優良率接近100%。說明外固定支架結合有限內固定治療復雜脛骨平臺骨折是一種效果確切方法，值得應用。

4 關節鏡輔助技術

關節鏡輔助技術可提高骨折復位質量，重建骨折斷端關節面平整度。龍長新[24]采用關節鏡下重建聯合經皮螺釘內固定治療脛骨遠端骨折患者，結果顯示骨折愈合良好，足踝功能評分高。說明借助關節鏡進行骨折復位，可獲得良好復位質量，可能與關節鏡下復位可獲得良好的術野，并可即時開展螺釘復位，加之術后外固定可確保有效確保骨折對線有關。同時關節鏡下可對受損關節面進行修復，并通過螺釘實現內固定，可最大化保證骨折端穩定，促進愈合。關節鏡和內窺鏡輔助Pilon 骨折復位，不僅對減小患者損傷，而且可提高骨折復位質量，降低或預防因骨折復位不佳造成的相關并發癥[25]。

5 關節固定和關節置換

目前，對于粉碎性脛骨近端或遠端骨折，特別是軟組織損傷嚴重的骨折類型治療仍然較困難。鄒日昌等[26]的報道，采用踝關節角度可調節式接骨板切開復位內固定和早期關節融合術治療9 例嚴重軟組織損傷，結果顯示9 例患者均達到關節融合的效果，說明合并嚴重軟組織損傷粉碎性脛骨近端或遠端骨折患者，采用關節固定和關節融合術治療可獲得良好的治療效果。廖德發等[27]的研究中對伴有干骺端骨缺損的復雜Pilon 骨折患者給予早期踝關節融合術治療，結果顯示患者踝關節融合均牢固，疼痛評分降低，功能影響較小。但是在王鋒等[28]的遠期并發癥研究中，發現Pilon 骨折行踝關節融合術后并發癥發生率高，預后效果較差，尤其是骨折區股骨頭缺血性壞死發生率較高，是早期踝關節置換術的適應范圍。因此，早期關節融合術治療粉碎性脛骨近端或遠端骨折具有良好的效果，但是存在遠期并發癥的風險，臨床應予以長期隨訪和觀察，以及時發現并發癥，并給予有效的處理，例如關節置換，以獲得良好的治療效果，改善患者預后。

6 總結

脛腓骨骨折所采用固定方式無統一標準，且尚無明確定論。綜合各方面因素考慮，無一種固定方式可以涵蓋所有脛骨和腓骨骨折治療。因為脛腓骨結構和功能的特殊性，治療首選應確定穩定的骨折固定、良好的血液供應，在該前提下早期功能鍛煉也是非常必要的。外固定支架微創早期固定，是開放性骨折病例中治療的首選方法，交鎖髓內釘治療閉合脛腓骨骨折效果優于鋼板內固定。而鎖定加壓鋼板的應用，可充分體現生物骨折內固定理念，使固定符合生物骨折愈合的特點。經皮插入鋼板內固定的間接復位技術，可顯著提高骨折愈合的能力，明顯降低傷口愈合不良、感染、延遲愈合、骨不連等術后并發癥發生率，這固定方式和固定物的應用可成為脛骨遠端骨折的優先選擇。總之，治療各種不同因素所至的脛骨和腓骨骨折，必須根據骨折類型合理選擇最適合于當前患者狀況的固定方法，并且重視各種固定方法的優缺點，科學設計手術，以實現最佳的治療效果。