兒童運動性軟組織損傷的預防與干預進展

黃詩雅，王筱玥，徐開壽

運動損傷是指在進行身體活動和運動鍛煉中所造成的傷害[1]，運動過程中發生的各類軟組織損傷統稱為運動性軟組織損傷。兒童及青少年階段是生長發育的關鍵時期，參加體育和娛樂活動是兒童形成健康、積極生活方式的重要組成部分，然而由此造成的損傷卻時有發生，有數據顯示美國每年有超過260萬兒童因運動和娛樂相關的傷害而在急診科接受治療[2]，國內報道區域性的兒童意外傷害事故中軟組織損傷的發生率高達42.9%[3]。根據國際運動損傷報告系統，運動損傷可分為輕、中、重三個等級，輕度指脫離運動1～7d，中度指脫離運動8～21d，重度指脫離運動21d以上或永久性傷害[4]。兒童的運動性軟組織損傷多為輕中度，常見損傷類型包括肌肉、肌腱拉傷，韌帶扭傷，結締組織挫傷。目前，國內有關兒童運動性軟組織損傷的預防及干預報道甚少，臨床中亦無一致性的可操作的推薦意見。因此，本文旨在簡述兒童運動性軟組織損傷的預防及干預進展，以期為醫療專業人員及家長提供相應建議，從而盡可能減少損傷發生及提高干預療效，促進兒童健康快樂成長。

1 兒童運動性軟組織損傷的預防

按照國際通用的身體活動推薦量，0～1歲嬰兒應每天進行數次身體活動，如互動式地面游戲；1～3歲幼兒和3～6歲學齡前兒童應在一天中以任何強度進行至少180min的身體活動，包括在不同環境中的各種活動和培養運動技能的活動；5～18歲兒童青少年應每天參加不少于60min的中、高強度的身體活動，內容包括有氧、強壯肌肉骨骼及柔韌性運動[5-7]。然而，全球兒童青少年身體活動和運動鍛煉不足現象普遍存在，有研究報道全球105個國家和地區約80.3%的13～15歲兒童青少年每天參加中、高強度體力活動不足1h，我國上海市9～18歲兒童青少年每天參加60min以上中高強度身體活動的比例僅為18.4%[8]。落實運動損傷的預防措施有利于倡導兒童更好地增加身體活動量。從科學運動角度及兒童發育特性出發[9]，以下基于運動前、中、后對兒童運動損傷的預防做出相關建議。

1.1 熱身運動建議 熱身運動是鍛煉前優化機體性能的關鍵部分，其預熱機制可能從溫度、代謝、神經和心理四方面起作用[10-11]。首先，熱身使得體溫升高，會增加磷酸肌酸的利用率及肌肉糖酵解速率，增強NA+/K+泵活性和膜超極化，從而加快三磷酸腺苷的轉換率和肌動蛋白-肌球蛋白跨橋循環速率，改善肌纖維的功能和傳導速率[12]。其次，熱身可增加氧氣吸收動力，提高氧化酶活性及增加運動單位募集，可減少每條肌肉纖維的勞損[13]。第三，熱身后出現激活后增強效應(針對年齡較大兒童)，可增強運動神經元的中樞輸出和脊髓的反射性電活動，增加肌球蛋白調節性輕鏈的磷酸化來增加Ca2+對肌絲的敏感性，這對于優化運動表現至關重要[14]。最后，熱身還可通過集中個人的注意力和振奮精神來進行心理準備[11]。綜上，結合兒童運動單元小、運動控制差、運動反射慢等特點，熱身運動可通過募集運動單位、增加運動的中樞調控和輸出以及增強效應器反應來預防運動損傷，尤其是急性運動損傷的發生。正常熱身運動時間一般持續10～15min，使機體達到微微出汗最佳[15]。

熱身運動應包括肌肉動員、關節活動和運動專項損傷預防。肌肉動員可采用有氧活動方式調動全身肌群，具體可根據兒童運動需要及喜好，選擇慢跑、跳繩、健身操、高抬腿、開合跳、四肢行進、弓箭步行、高膝走跑跳、踢臀跳等全身性運動，并進行適當組合，每項運動訓練8～12次[15-16]。關節活動可采用動態牽伸方式活動全身六大關節及軀干部分，具體可選擇踮腳行走、左/右膝著地走、屈膝90°髖內收外展、弓步交替、弓步T字轉體、蛙式動態拉伸等活動，進行自由組合，每項活動訓練10～30次[17]。運動專項損傷預防策略可針對不同運動項目的特點來設計，包含跑、跳躍、著陸、扭轉、擊球、投擲、接球、加速、減速、滑動和阻擋等動作。如在足球運動中對優勢腿支撐穩定性及折返轉向敏捷性的要求高，同時跑跳及身體接觸碰撞多，基于此，可采用包含跑步游戲、滑跳、單腿跳、傳球、“蜘蛛俠”式、俯臥撐及跌倒技巧等的“11+Kids”專項熱身運動，針對練習動態穩定、力量、核心穩定和跌倒技巧[18]。Rossler等[19]研究表明“11+Kids”熱身運動可將7～13歲兒童的足球傷害減少48%。運動專項預防策略相較于一般熱身運動，在提升力量、平衡、速度及敏捷性方面有更好的作用，運動員如果能在運動環境下快速加減速及改變方向，可顯著降低損傷風險[20]。

1.2 運動技能學習 運動技能學習與身體活動呈正反饋關系，隨著學業加重，兒童定期參加體育活動的機會減少[6-8]，導致肌肉力量和基本運動技能發展不足，增加運動損傷的風險[6]。基本運動技能是指人體基本動作的協調運用能力，包括位移運動技能和目標控制技能；根據“運動技能高峰發展理論”，認為兒童1～7歲為基本運動技能形成階段，7～12歲為運用階段[21]。Risnen等[22]的研究指出降低運動受傷風險的一種方法是提高運動技能，基于位移動作的協調運動能力(如走、跑、跳、并步、滑步等)可規避接觸性運動的碰撞性損傷風險，而基于目標控制動作的協調能力(如投、拋、接、擊、打、踢、拍等)通過規范化動作可避免過度使用性損傷。研究表明參與多種體育運動有助于技能轉移，使神經肌肉發育更加平衡并減少重復性壓力，因此鼓勵兒童在童年初期進行“交叉訓練”和多樣化運動[23]。運動技能的發展也離不開科學運動處方的執行，根據FITT-VP原則，即頻率、強度、運動項目、持續時間、總量和進程，建議5～18歲兒童青少年每天進行60min運動，每周的運動時間應不低于300min[6,16]；最佳運動強度為50%～60%VO2max，最佳抗阻負荷為1個最大運動重復量(repetition maximum，RM)的60%～80%[24]，肌力訓練選擇高負荷低重復(3～8次/組)，耐力訓練低負荷高重復(8～20次/組)，肌力和耐力的增加有利于運動技能的發展[25]；運動類型結合個人喜好，選擇2～3種方式組合，并同時涉及有氧、抗阻及柔韌性運動；有氧運動至少10min，抗阻20～30min，柔韌性練習10～20min[6,16]；此外，定期根據兒童力量變化、運動技能掌握程度及興趣進行運動處方調整[6,26]。

1.3 預防性保護 兒童在身體因素、運動習慣和參與運動項目等方面存在明顯的個體差異[26]，故運動過程中還應考慮預防性康復。在訓練及比賽前6-8周，對兒童進行運動前評估，用于篩查運動損傷風險，同時建議每年評估一次成長過程中的生物力學改變[20, 27]。運動評估內容包括運動史、身體結構、生物力學及功能性活動篩查[27, 28]。現有的評估工具如功能性運動篩查(functional movement screen, FMS)及損傷特異性篩查可用于檢測兒童運動損傷風險，項目包括姿勢、平衡、協調、力量、靈活性、敏捷性及身體雙側對稱性等[29-30]。前交叉韌帶(anterior cruciate ligament, ACL)損傷主要高危因素為扭轉或著陸時膝關節的生物力學模式異常，著陸異常評分系統或跳躍著陸測試都可用于預測ACL損傷風險[31-33]。“Y平衡”測試被證實可用于預測足球運動員包括踝關節損傷在內的下肢運動損傷風險[34-35]。除此以外，還應關注運動環境和設備、運動心理及安全意識等方面[2, 36]。選擇高性能的吸濕排汗面料衣物，基于專項運動特點選擇舒適并帶防護性能的防震減震類運動鞋[37-38]；正確使用防護裝備，如頭盔、護腕及護膝等，同時確保運動防護設備處于良好狀態、合適的位置并始終正確佩戴[2,39]。若兒童已有運動損傷史，有必要在訓練及比賽時加強對損傷部位的保護，如使用貼扎技術保護扭傷后的慢性踝關節失穩。學校及相關機構人員可開設運動安全教育課，調動激發兒童預防運動損傷的主觀能動性[2, 9]。

1.4 做好整理運動 整理運動是運動后使機體恢復至安全狀態的重要方式。在從激烈運動到停止狀態過程中，整理運動可抑制神經系統的高興奮性，償還運動過程中欠下的“氧債”，緩解乳酸堆積，避免局部血流量加大，協調交感神經和副交感神經的功能以使心搏從緊張過渡到安靜狀態有緩沖階段，盡快消除機體的運動疲勞，避免運動后的繼發性損傷[40]。兒童進行整理活動時，起始活動應與剛結束的運動相銜接，較為推薦的整理運動包括慢走、靜態拉伸和泡沫滾軸放松等。在劇烈跑跳運動之后讓兒童舒緩地走動，使其心率、呼吸速率漸漸降低即可。靜態拉伸可增加靜脈流量有助于清除運動后積聚的乳酸，具體方式有：站立位觸摸腳趾——拉伸腘繩肌、臀肌和下背部，旋轉深弓步——拉伸髖屈肌和股四頭肌，擴胸運動——拉伸胸部和肩前部，側身運動和旋轉——拉伸脊柱及腰腹部等，每個部位一次拉伸持續30s，重復5次[41]。運動后使用泡沫滾軸進行局部軟組織放松可緩解肌肉疲勞和酸痛，首先確定肌肉緊繃部位(如小腿三頭肌、髂脛束、股四頭肌、腘繩肌、髖內收肌、臀大肌、上背部和背闊肌等)，將其置于泡沫滾軸上，借助自身重力加壓來回移動，每次維持20～30s[42]。以上動作，兒童需在父母、體育教學人士或醫學專業人士指導下完成，待其掌握技巧后可獨立進行。

2 兒童運動性軟組織損傷的干預

軟組織損傷后恢復須經歷組織破壞、修復和重塑階段，涉及肌纖維、腱細胞的再生、結締瘢痕組織的形成、血管生成和血管重建[43]。針對軟組織損傷的處理，從之前的“休息、冰敷、加壓、抬高”(rest、ice、compression、elevation，RICE)，“保護、休息、冰敷、加壓、抬高”(protection、rest、ice、compression、elevation，PRICE)，“保護、適當負重、冰敷、加壓、抬高”(protect、optimum loading、ice、compress、elevate，POLICE)等發展到現今的“和平”(protection、elevation、avoid anti-inflammatories、compression、education，PEACE)&“愛”(load、optimism、vascularisation、exercise，LOVE)原則，PEACE&LOVE原則綜合考慮了軟組織損傷不同階段的康復需求。在急性階段，使用PEACE原則進行處理，即保護、抬高患肢、避免使用抗炎藥物、加壓和教育；在急性期之后的后續階段，使用LOVE原則進行處理，即適當負荷、保持樂觀、血管重建性活動和主動運動[44]。相較于POLICE原則，PEACE&LOVE原則建議避免使用抗炎藥和冰敷，因為研究發現使用抗炎藥可能會抑制自然愈合過程[45]，冰敷可能會破壞炎癥、血管生成和重建并增加不成熟的肌纖維合成[46]；同時考慮到組織愈合的亞急性和慢性階段，強調健康教育和心理因素對于康復的重要性[26]。

損傷的急性階段，大量中性粒細胞、單核細胞和巨噬細胞被促炎因子吸引到損傷部位產生無菌性炎癥，引發疼痛和腫脹[46]。此階段的康復策略包括控制疼痛及腫脹，在無痛范圍內的主動或主動輔助運動。根據PEACE原則，在受傷后幾日患兒應制動來減少出血及腫脹，避免進行會加劇疼痛的動作，可使用矯形器、肌內效貼和吊帶固定保護以充分愈合；盡可能多的使受傷的肢體高于心臟以利于血液回流；炎癥可促進組織再生，因此應避免服用抗炎藥以防影響組織的愈合；使用彈性繃帶對受傷部位進行加壓包扎以減少腫脹；同時教育患兒與主動療法相比，損傷后早期的被動療法對疼痛和功能影響甚少，因此應避免不必要的被動治療和醫學檢查[44-45]。

進入亞急性和慢性階段，肌腱成纖維細胞會持續募集并快速增殖合成膠原、蛋白多糖和其他細胞外基質成分，導致膠原和血管增生無序、細胞排列紊亂[47]。此階段的康復策略為減少疼痛，改善活動度，增強肌力，提升本體感覺，矯正異常生物力學，恢復運動能力。根據動物研究[43]，機械負載可上調與組織修復相關的關鍵蛋白的mRNA 表達，促進纖維化和基質重塑，改善瘢痕形態和拉伸強度；臨床研究[48]也發現踝關節扭傷后進行疼痛范圍內的漸進負重和步行干預能有效促進功能恢復；Briet等[49]研究踝關節損傷后的功能、應對策略、抑郁癥狀和疼痛強度關系，發現較高的自我效能感與較少的癥狀和限制有關；Liu等[50]研究大腿肌群等速訓練對前交叉韌帶損傷修復效果，發現實驗組血管分布及細胞形態得分更高，塑形程度更好。因此，根據LOVE原則，損傷后應在不產生疼痛及癥狀允許情況下，盡早增加機械應力及逐漸恢復正常活動；同時，建議康復期的指導應鼓勵患兒發揮最佳的自我效能感，保持樂觀自信來應對康復挑戰；此外，在損傷后幾天應選擇血管重建性活動(如無痛的有氧運動)來增加流向修復組織的血液，并采用結合等長、離心和向心運動的等速康復系統來提高神經-肌肉控制訓練力。

迄今，國內外關于兒童運動性軟組織損傷的干預研究較少。Iammarino等[51]招募了41名8～18歲急性踝關節扭傷<7d的患兒，隨機分為PRICE組和彈力帶牽引早期動員組，結果發現以滑膜牽引技術為指導的早期動員組對兒童踝關節扭傷治療有較好的安全性及有效性。布洛芬、對乙酰氨基酚和阿片類藥物是兒童急性疼痛的三大藥物選擇，對于6～17歲兒童口服劑量布洛芬為10 mg / kg(最大600 mg)、對乙酰氨基酚為15 mg / kg(最大1000 mg)和氫嗎啡酮為0.05 mg / kg(最大5 mg)，布洛芬為首選藥物但它可能導致損傷延遲愈合，阿片類藥物則存在呼吸抑制和深度鎮靜等不良反應[52-53]。物理因子療法也較常使用，現有的高質量證據表明沖擊波、超聲波可用于治療網球肘、岡上肌肌腱炎、髕腱炎等運動損傷[54]；神經肌肉電刺激可用于前交叉韌帶重建術后增強肌肉力量等[54-55]。陳剛等[56]對比了240例1～13歲急性軟組織損傷的患兒分別使用布洛芬和小兒活血止痛顆粒治療的效果，從疼痛、腫脹和血液指標分析，2組均取得良好療效，但由于缺乏功能對比，不能反映出使用藥物是否影響恢復進程。裴春勤等[57]選取70例急性踝關節扭傷且病程在1～8d的患者，研究采用關節對應取穴法配合運動針刺法治療的效果，盡管療效顯著但取穴是基于壓痛點來定位，因此對于疼痛范圍比較廣泛、亞急性期疼痛不明顯的患兒操作較難。

綜上，PEACE&LOVE原則為軟組織損傷康復過程的優化選擇，而國內外對于兒童運動性軟組織損傷的干預方法存在較大差異，需要甄選適當的治療技術。

3 小結與展望

運動能促進兒童心肺、肌肉骨骼、內分泌和神經系統等的發育，促進兒童養成健康的生活方式和社會交往。然而，運動存在風險，尤其是兒童的身體、認知和心理等均發育未完善的情況下容易在運動過程中發生損傷。運動前熱身、提高運動技能、科學執行運動處方和做好整理活動等可有效預防及減少兒童運動損傷。目前尚無兒童運動性軟組織損傷的標準治療建議，臨床上的治療方法也五花八門。規范化的治療既可以避免延誤治療同時也能避免過度治療。目前，社會、學校和家庭較關注兒童的文化學習而相對忽視運動教育，導致兒童身體活動不足及運動鍛煉匱乏，為了更好地鼓勵兒童參加運動及提高國民身體素質，急需進一步加強兒童運動損傷的預防宣教及干預研究。