病毒性腦炎伴發精神分裂癥1例

肖 宇 邱勤明 朱少毅 汕頭大學精神衛生中心，廣東省汕頭市 515065

病毒性腦炎是與病毒感染相關的急性腦病綜合征，臨床上1/3以上的患者以精神分裂樣障礙為首發癥狀，預后一般良好。病毒性腦炎的精神癥狀一般隨腦炎病情的控制而改善，若軀體癥狀好轉而精神癥狀加重，需警惕伴發原發性精神障礙，但該類共病現象報道不多?，F報告病毒性腦炎伴發精神分裂癥1例，以期增加醫生對該類共病現象的診療經驗。

1 病例資料

患者女性，學生，15歲，因“言行紊亂伴頭暈頭痛2周”于2018年10月15日入院。家屬訴其2周前出現憑空視物、聞語，伴胡言亂語，無故跪拜，當眾脫褲，伴頭暈、頭痛等。詳細追問病史，其3周前曾患“感冒”，伴低熱、頭痛，即在當地診所就診，予中藥(具體不詳)治療后體溫正常，頭痛減輕。既往體健，成績優良，家庭環境良好，性格溫順，月經正常，無陽性精神障礙家族史。入院體格檢查T：37.2℃，P：75次/min，R：18次/min，BP：110/68mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心、肺、腹等未見異常。神經系統檢查：精神疲，陣發性煩躁不安，記憶、定向等檢查不合作，對答不切題，雙側眼球活動、伸舌及咽反射等檢查不合作，頸抵抗，頦胸距3橫指，雙側巴氏征(-)，共濟運動不能配合。輔助檢查：腦電圖示“中度不正常”，心臟彩超示二尖瓣少量反流；三大常規、凝血功能、血沉、生化全套、甲功、ANA+ANA譜11項、腫瘤標志物、傳染病8項等無異常；頭顱CT+MR、胸片、腹部彩超、心電圖等未見異常。2018年10月16日行腰椎穿刺術，腦脊液壓力100mmH2O(1mmH2O=0.098kPa)，腦脊液常規及生化5項+腦脊液免疫生化+腦脊液結核菌涂片等無異常。考慮“病毒性腦炎”。予穩定顱壓(托拉塞米、甘露醇)、抗病毒(噴昔洛韋)、抗炎(地塞米松、潑尼松)、預防癲癇(丙戊酸鈉、卡馬西平)、控制精神癥狀(氟哌啶醇、氯硝西泮)等治療。后患者頭暈頭痛癥狀消失，神經系統檢查無異常，復查腦電圖正常；偶有煩躁表現，入睡困難，多發呆。擬邀精神科會診，但家屬因經濟困難于11月2日為患者辦理出院。出院診斷“病毒性腦炎；精神分裂癥待排”，建議其神經內科定期復診，必要時精神科就診。

出院后繼續服用丙戊酸鈉、強的松、阿昔洛韋、氟哌啶醇等治療，但自出院不足5d，患者言行紊亂加重，說神道鬼，無故跪拜，脫光衣服模仿男女性行為等。至神經內科復診后認為“病毒性腦炎”已治愈，遂于2018年11月14日到精神衛生中心就診。入院體格檢查、神經系統檢查、實驗室檢查及腦電圖等均無異常。精神檢查：意識清，接觸被動，檢查合作，定向清晰，對答切題，查及言語性幻聽，稱反復憑空聽到聲音與自己對話，引出被控制感，訴常受到外界控制而做出奇怪舉動，如雙手合十跪拜等，表情呆滯，情感反應與周圍環境欠協調，自知力缺乏。診斷“精神分裂癥”，予氨磺必利(最大劑量0.6g/d)抗精神病治療，輔苯海索(2mg/d)預防椎體外系副作用，其幻聽及被控制感等癥狀逐漸消失，于2019年1月11日醫囑出院。出院時患者一般生活均能自理，未見怪異言行，精神檢查未引出幻聽、被控制感等癥狀，情感反應與周圍環境協調，自知力存在。出院后以氨磺必利繼續治療，目前患者規律服藥，定期復診，病情穩定，能正常參加學習和生活。

2 討論

病毒性腦炎的診斷以起病前的感染病史；意識障礙或伴精神運動性抑制或興奮癥狀；神經系統癥狀和體征；腦脊液檢查有淋巴細胞和蛋白質輕度增加；腦電圖彌漫性異常等為依據[1]。本例有前驅感染史；有神經系統癥狀及體征，如頸抵抗等；腦電圖中度異常，符合“病毒性腦炎”診斷。其在接受抗病毒等治療后頭痛頭暈消失，神經系統檢查無異常，腦電圖恢復正常，亦可驗證診斷。精神分裂癥則表現為癥狀各異的綜合征，涉及感知覺、思維、情感和行為等多方面的障礙以及精神活動的不協調，病因仍不明確，診斷主要依據典型癥狀、病程及嚴重程度等標準，并需與器質性精神障礙鑒別[2]。器質性疾病所致精神障礙特點為隨著軀體癥狀好轉，精神癥狀逐漸消失。而從本例的病史發展及治療效果來看，在系統抗病毒等治療后，其頭痛頭暈緩解，神經系統癥狀及體征消失，腦電圖恢復正常，但精神癥狀卻持續存在并加重，精神科予系統抗精神病治療后方才痊愈，與器質性疾病所致精神障礙特點不符。可見，在各項證據支持“病毒性腦炎”已治愈的前提下，無論從病程(>1個月)、癥狀(幻覺、被控制感等)，還是從嚴重程度(不能正常生活和學習)等方面來看，本例滿足“精神分裂癥”診斷。其早期精神癥狀有緩解，考慮與病毒性腦炎的恢復有關，而精神分裂癥的典型癥狀在后期成了臨床主線。因此，本例考慮為病毒性腦炎伴發精神分裂癥病例。

以上提示，醫生在收治病毒性腦炎患者時，要注意觀察其精神癥狀變化，當患者軀體癥狀改善，而精神癥狀持續存在甚至加重時，需警惕伴發原發性精神障礙，此時最好邀請精神科會診。腦電圖是重要的鑒別手段之一，病毒性腦炎的腦電圖90%～100%存在異常，對該癥診斷有很高價值[3]，本例診斷病毒性腦炎時，腦電圖為中度異常；而診斷精神分裂癥時，腦電圖無異常?？傊?，雖然腦器質性疾病和重性精神障礙之間的誤診是更為常見的，但共病問題應引起臨床重視。