遠程醫(yī)療在卒中救治體系中的應用

蘇穎，蔡婧婧，雷志浩，任力杰

隨著現(xiàn)代網(wǎng)絡信息技術的不斷更新發(fā)展和人們對醫(yī)療保健需求的不斷提高，傳統(tǒng)醫(yī)療服務模式也與時俱進，催生出遠程醫(yī)療（telemedicine）這種新型醫(yī)療服務模式[1]。遠程醫(yī)療是指綜合應用信息技術在異地之間進行醫(yī)學信息傳輸和遠距離交流，它將醫(yī)學、計算機技術和通信技術融為一體，包含遠程監(jiān)護、遠程診斷、遠程會診、遠程病例討論、遠程教學、遠程手術等一系列醫(yī)療活動[2]。

遠程醫(yī)療的概念并非一成不變，而是不斷更新和發(fā)展的。早在1999年，Levine和Gorman[3]便提出了遠程卒中（telestroke）概念，即遠程醫(yī)療在卒中領域的應用。通過計算機和網(wǎng)絡通信技術，遠程卒中可以實時傳輸患者資料、檢查結果，讓卒中專家通過視頻交流的形式會診遠距離的患者，遠程監(jiān)測并指導現(xiàn)場醫(yī)師進行診治。遠程卒中有助于解決偏遠地區(qū)醫(yī)療資源缺乏的問題，有效縮短急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者發(fā)病到入院時間（onset to door time，ODT）及入院到溶栓時間（door to needle time，DNT），提高溶栓率、改善患者結局[4]。《中國腦血管病臨床管理指南》Ⅰ類推薦意見里指出“智能手機、平板電腦等通信工具可輔助神經(jīng)專科醫(yī)師評估院前卒中嚴重程度”，同時認為遠程卒中可縮短AIS患者發(fā)病到靜脈溶栓時間，并提高溶栓率[5]，對遠程卒中在AIS救治中的作用給予了充分肯定。

1 遠程醫(yī)療的國內外發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 國外現(xiàn)狀 遠程醫(yī)療在歐美國家有著廣泛的應用，其中美國是最早施行遠程醫(yī)療實踐的國家。美國卒中急救體系包括擁有遠程醫(yī)療和遠程放射學且準備就緒的急性卒中醫(yī)院（acute stroke-ready hospital，ASRH）、初級卒中中心（primary stroke center，PSC）、高級卒中中心（comprehensive stroke center，CSC）、急救醫(yī)療服務（emergency medical service，EMS）及公共衛(wèi)生資源和政府機構[6]，遠程醫(yī)療是美國卒中救治體系不可缺少的重要組成部分。歐盟國家已著手建立覆蓋歐盟范圍的數(shù)字醫(yī)療體系；法國1/5的城市社區(qū)及農村診所醫(yī)生已能夠使用名為“電子醫(yī)生”的遠程醫(yī)療系統(tǒng)，歐洲多數(shù)國家都計劃大范圍推廣此類系統(tǒng)[7]。

近20年來，歐美國家相繼開展了一系列具有較高研究價值的遠程卒中臨床試驗，不僅證實了遠程醫(yī)療在卒中救治中的應用價值，而且從中制定出施行遠程卒中的相關指南，不斷促進遠程卒中服務模式的成熟和完善。美國佐治亞醫(yī)學院開展的急性缺血性卒中遠程評估（Remote Evaluation of Acute Ischemic Stroke，REACH）項目，將2003-2006年進入REACH項目的AIS患者與同期在本院急診科和其他醫(yī)院就診的AIS患者相比，結果顯示項目組相比其余兩組的發(fā)病到溶栓治療時間（onset to needle time，ONT）顯著減少[8]。澳大利亞農村地區(qū)開展的維多利亞遠程卒中（Victorian Stroke Telemedicine，VST）計劃，經(jīng)歷了預實施階段、試點應用階段、修改調整階段、臨床實施階段和可持續(xù)發(fā)展階段，這項計劃的實施可以使多方獲益，不僅有助于卒中患者的治療，提高當?shù)氐腁IS溶栓率，還可以提高臨床醫(yī)師的診療水平，幫助醫(yī)院改進其卒中救治流程，也為澳大利亞地區(qū)制定有效的卒中救治計劃提供依據(jù)[9-10]。德國巴伐利亞州開展的卒中一體化遠程醫(yī)療項目（TeleMedical Project for integrative Stroke Care，TEMPiS）通過視頻會議和傳輸影像圖像等手段對AIS患者進行遠程會診，統(tǒng)計分析2003-2012年十年間AIS治療相關指標，應用TEMPiS救治卒中和TIA患者的比例從19%大幅度增加到78%，靜脈溶栓治療AIS患者的比例從2.6%增加到15.5%，ONT中位時間從150 min降至120 min，DNT從80 min降至40 min，遠程卒中使更多患者得到早期靜脈溶栓治療，適合向非城市地區(qū)推廣[11]。依據(jù)這些臨床試驗，美國遠程醫(yī)療協(xié)會于2017年制定遠程卒中指南，提出包括操作、管理、行政和經(jīng)濟等方面的建議，如清晰劃分行政領導結構、明確各個角色職責、保護患者隱私、建立合理的財政管理策略和財務指標，制定患者數(shù)據(jù)文件和電子健康檔案的管理原則，對參與遠程卒中救治的相關人員進行充分的指導和培訓，優(yōu)化視聽技術及定期測試設備等[12]。

1.2 國內現(xiàn)狀 我國在2012年已經(jīng)出臺《遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》，2014年已經(jīng)建成國家遠程卒中中心，但相比歐美發(fā)達國家而言，國內遠程卒中的研究起步較晚，總體研究質量及實踐規(guī)模與國外相比存在一定的差距。截至2019年，國家遠程醫(yī)療中心發(fā)布了覆蓋全國26個省、自治區(qū)、直轄市的《中國醫(yī)院遠程醫(yī)療服務效果調查分析報告》，報告顯示現(xiàn)已有50.5%的三級醫(yī)院和40.2%的二級醫(yī)院建立了獨立的遠程醫(yī)療數(shù)據(jù)中心或機房，國家政策推動了遠程醫(yī)療服務的持續(xù)健康發(fā)展[13]。

2019年底爆發(fā)的新型冠狀病毒肺炎疫情是對醫(yī)療服務系統(tǒng)的巨大挑戰(zhàn)，醫(yī)療資源極度緊缺與公眾對醫(yī)療服務需求劇增的矛盾空前激烈。疫情時期，遠程醫(yī)療作用凸顯，一方面為醫(yī)患雙方提供便捷高效的醫(yī)療服務，緩和了社會醫(yī)療需求矛盾；另一方面也可降低患者感染風險，避免院內感染擴散[14]。《2019冠狀病毒病疫情期間卒中急救地圖專家共識（第一版）》推薦：為院前患者提供遠程醫(yī)療服務，包括開通神經(jīng)內科專線診室進行線上問診、遠程會診系統(tǒng)實時傳輸病例資料、院級遠程醫(yī)療系統(tǒng)實現(xiàn)各級醫(yī)院實時病例數(shù)據(jù)交互，推薦對疑似新型冠狀病毒肺炎合并卒中患者首選定點救治醫(yī)院進行遠程會診等[15]。遠程醫(yī)療不僅在疫情時期發(fā)揮了重要作用，同時也在不斷完善和發(fā)展。

2 遠程醫(yī)療在卒中救治體系中的應用

我國卒中救治體系經(jīng)歷了近十年發(fā)展歷程，2010年初步提出了中國卒中中心分為高級卒中中心和初級卒中中心[16]，并于2015年提出了中國卒中中心建設標準[17]，2017年提出了卒中綠色通道建設要求[18]，2016年深圳率先發(fā)布了由覆蓋各區(qū)的定點醫(yī)院和當?shù)亍?20”急救服務機構串聯(lián)而成、實現(xiàn)對患者精準快速轉運的“溶栓地圖”（2017年更名為“卒中急救地圖”），并在全國多個城市中推廣應用[19-20]，體現(xiàn)了我國卒中救治體系在不斷地完善和發(fā)展。

AIS救治面臨諸多挑戰(zhàn)，如發(fā)病率高、地區(qū)分布廣泛、治療時間窗狹窄、公眾認識不足等[21]，而且受限于區(qū)域醫(yī)療水平不均衡。隨著科學技術和醫(yī)療水平的發(fā)展，地域和信息交流已不再是醫(yī)療服務的阻礙，應用卒中遠程醫(yī)療通過視頻就可指導現(xiàn)場醫(yī)師識別卒中、開展靜脈溶栓治療等，經(jīng)過這幾年的發(fā)展，遠程醫(yī)療正逐步融入我國的卒中救治體系。

2.1 卒中遠程教育 我國人口眾多，普通公眾、高危患者、急救醫(yī)療人員、醫(yī)學生等群體皆為卒中教育對象。目前，我國對公眾的卒中教育仍主要以社區(qū)教育為主，卒中知識普及范圍有限。而遠程醫(yī)療可依托衛(wèi)星通信、計算機技術、多媒體技術的綜合應用傳遞醫(yī)學信息，一方面可采用社區(qū)聯(lián)合遠程教育的形式向公眾提供卒中防治知識；另一方面，專家、教授的診療經(jīng)驗可通過遠程會議或視頻錄像的形式進行分享和交流，提高基層醫(yī)務人員的診療水平。

對卒中患者進行社區(qū)聯(lián)合遠程教育的綜合性教育計劃可有效減少卒中高危人群的院前延誤。有學者對哈爾濱6個社區(qū)220例卒中高危個體進行了一項關于多種形式的卒中教育效果分析研究，其中干預組實行綜合性的卒中教育計劃，包括公開演講、指導手冊、案例視頻、角色扮演等多種形式，而對照組僅提供常規(guī)的口頭教育，結果顯示干預組的院前卒中延遲行為減少，院前卒中癥狀應對測試和卒中前癥狀警報測試的得分顯著優(yōu)于對照組，這表明綜合性的卒中教育計劃可增強公眾對卒中前癥狀預警，有助于減少院前延誤[22]。然而，也有研究發(fā)現(xiàn)卒中教育的遠期效果并不太理想，主要短板在于公眾對卒中的積極認知有效持續(xù)時間較短，通常只保留數(shù)周至數(shù)月[23]。澳大利亞在近十年里開展了多達12次公眾卒中認知活動，主要通過多媒體廣告、宣傳海報及卡片、社區(qū)活動等形式對公眾進行卒中認知教育，研究發(fā)現(xiàn)活動覆蓋地區(qū)的卒中急救醫(yī)療服務使用率提升近10%，然而這些活動所取得的成功是短暫的，其影響僅維持約一個季度[24]。同樣，在日本東北部通過電視廣告進行公眾教育以減少卒中患者的院前延遲時間，這一影響在一年內逐漸消失。盡管電視廣告等在一定程度上有助于卒中公眾教育，但現(xiàn)階段仍需要持續(xù)或反復的教育干預，以維持公眾的激勵意識[25]。

2.2 卒中遠程救治 遠程救治是指通過遠程醫(yī)療系統(tǒng)對卒中患者進行遠距離診治，在院前急救、區(qū)域救治等方面發(fā)揮著重要作用。中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院探討扁鵲飛救系統(tǒng)（一種遠程急救系統(tǒng)，根據(jù)患者生命體征等數(shù)據(jù)，遠程指導現(xiàn)場醫(yī)師救治）對急性卒中患者進行院前急救的作用及應用效果時，發(fā)現(xiàn)應用該遠程急救系統(tǒng)后，患者自救開始時間、院前開始急救時間、院外救治時間均較對照組明顯縮短，其病死率和致殘率較對照組明顯降低[26]。茍亞軍等[27]在探討遠程醫(yī)療會診在區(qū)域化網(wǎng)絡協(xié)同診治AIS患者的研究中顯示，與對照組（只采用區(qū)域化網(wǎng)絡協(xié)同診治）相比，觀察組（采用遠程醫(yī)療會診聯(lián)合區(qū)域化網(wǎng)絡協(xié)同診治）在診療時效上，即入院到開始CTA檢查時間（door to imaging time，DIT）、ONT及DNT均明顯縮短，且DNT≤60 min達標率、溶栓率、住院時間、并發(fā)癥及臨床結局方面均優(yōu)于對照組。徐瑤等[28]在探討區(qū)域化遠程卒中醫(yī)療在基層醫(yī)院開展靜脈溶栓診療中的應用價值時，分析得出開展區(qū)域化遠程卒中醫(yī)療后AIS患者的溶栓比例增加，DNT明顯縮短，說明區(qū)域化遠程卒中醫(yī)療是縮短基層醫(yī)院AIS患者救治時間的一種有效醫(yī)療模式。

智能終端的發(fā)展使遠程救治可隨時隨地進行，其中智能手機已被用于卒中救治、遠程醫(yī)療的圖像傳輸和院外卒中急救小組成員之間的通信。日本大阪國立腦心血管中心開發(fā)了一個智能手機輔助的院前醫(yī)療信息系統(tǒng)（Smartphone-assisted Prehospital Medical Information System，SPMIS），該系統(tǒng)安裝在急救車的智能手機上，可通過互聯(lián)網(wǎng)收集患者院前醫(yī)療信息[29]。當急救醫(yī)務人員到達現(xiàn)場后，一鍵輸入到達時間、患者的臨床信息，并通過回答智能手機上顯示的問題進行院前初步診斷，在急救記錄上傳后，院內的醫(yī)務人員也可以同步查看[29]。SPMIS系統(tǒng)不僅改善了卒中患者的預后，還可支持事后對院前救治和院內治療之間的急救數(shù)據(jù)進行分析，方便研究人員評估急救運輸規(guī)則的合理性，并使得進行更大規(guī)模的院前卒中救治研究變得可行，從而整體提升卒中救治水平[29]。韓國延世大學醫(yī)學院開發(fā)了一個智能手機應用程序，幫助卒中患者自我篩查和選擇醫(yī)院[30]。Salazar等[31]評估在智能手

機或筆記本電腦閱讀系統(tǒng)上顯示急性卒中癥狀患者的頭部CT圖像后并提出的靜脈溶栓建議的準確性和可靠性，結果表明智能手機、筆記本電腦等移動設備可以幫助卒中小組決定是否對急性卒中患者進行靜脈溶栓。

2.3 卒中的遠程康復指導 可穿戴設備可以用來監(jiān)測卒中患者的身體康復狀況。Salazar等[32]基于市面上用的慣性傳感器，開發(fā)出一種簡單、低成本、可穿戴的卒中后康復監(jiān)測設備，該設備通過采集卒中后康復患者的運動加速度等數(shù)據(jù)，幫助理療師定量評估患者的功能性運動，并輔助制定合適的康復運動治療計劃。可穿戴設備的應用有助于卒中患者康復期行走功能的鍛煉，理療師和研究人員通過使用可穿戴監(jiān)護儀來評估鍛煉對身體活動相關指標的影響，以確保患者達到鍛煉目標。Louie等[33]認為未來的卒中專用下肢可穿戴康復監(jiān)測技術應重點研究設備的設計特點，并解決潛在的應用障礙。

3 遠程醫(yī)療面臨的問題

目前影響我國遠程醫(yī)療發(fā)展的因素主要有資金投入少、重視程度不夠、相關法律法規(guī)不完善等。因此，統(tǒng)籌規(guī)劃、專項資金投入、完善法律法規(guī)、健全配套制度將有利于我國遠程醫(yī)療系統(tǒng)的可持續(xù)發(fā)展[34]。此外，我國遠程卒中不足的方面還有諸如經(jīng)濟落后地區(qū)及文化水平低的人群不相信或不愿嘗試遠程會診，互聯(lián)網(wǎng)速度不穩(wěn)定造成通信聯(lián)系延遲，相關學術研究缺乏等。面對現(xiàn)階段出現(xiàn)的問題，遠程醫(yī)療的后續(xù)發(fā)展可考慮以下對策：①普及遠程醫(yī)療服務相關知識，轉變患者就醫(yī)觀念；②發(fā)展技術基礎設施建設；③培養(yǎng)同時掌握醫(yī)療知識及計算機多媒體技術雙方面的人才；④建議將遠程醫(yī)療服務費用納入醫(yī)保報銷范圍；⑤優(yōu)化改進遠程醫(yī)療的運營模式，降低實施成本等[35]。

總之，隨著5G網(wǎng)絡的推廣以及智能終端產(chǎn)品的使用，遠程醫(yī)療對AIS患者的救治作用越來越受到重視。2020年新型冠狀病毒肺炎大流行使得全球范圍內卒中院前延誤的情況更為突出，也促使遠程卒中將得到快速發(fā)展和廣泛應用，該領域展現(xiàn)出前所未有的廣闊前景[36]。在今后發(fā)展過程中，尚需進一步完善遠程卒中的法律、法規(guī)，解決技術和文化障礙等問題，從而充分發(fā)揮遠程醫(yī)療在卒中救治中的潛力，使其成為造福患者、醫(yī)師和整個社會的醫(yī)療保健系統(tǒng)。

【點睛】本文介紹了遠程醫(yī)療在國內外的發(fā)展現(xiàn)狀及其在卒中救治體系中的應用，并對現(xiàn)今出現(xiàn)的問題進行了思考。